Немалая часть врачей убеждена в том,

что патологоанатом в микропрепарате

может и должен видеть и понять все,

что его, клинициста, интересует.

М.Ф. Глазунов, 1961

Исследование биопсийного и операционного материала — вид прижизненной патолого-анатомической диагностики заболеваний и новообразований кожи методом микроскопического анализа структурных изменений. Серьезную проблему представляют артефакты исследуемого материала, негативно влияющие на интерпретацию микроскопической картины, и формулирование патоморфологического заключения. Артефакты не только снижают качество микропрепаратов, но и могут служить причиной диагностических ошибок [1]. Обработка образцов ткани в патоморфологической лаборатории представляет собой серию этапов, направленных на удаление воды из биопсийного и операционного материала для обеспечения оптимального качества. К ним относятся фиксация, обезвоживание, просветление, пропитывание парафином и заливка в парафиновый блок. Предотвращение ошибок на этапе гистологической обработки является актуальной практической задачей, которую постоянно приходится решать в любой патоморфологической лаборатории.

Однако на качество исследуемого материала могут серьезно влиять и артефакты, возникающие на долабораторном этапе. Неправильное обращение с биопсийным и операционным материалом на этапах его получения, хранения и транспортировки значительно снижает информативность микроскопической картины, затрудняет оценку и интерпретацию патологических изменений [2].

Поскольку точность морфологического исследования зависит от таких факторов, как определение показаний к проведению гистологического исследования, выбор участка кожи для проведения биопсии, размер биоптата, наличие полной клинической информации, артефакты, возникающие на долабораторном этапе, условно можно классифицировать следующим образом:

— дефекты заполнения направления;

— дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи;

— дефекты, возникающие при заборе материала;

— дефекты фиксации.

Данные артефакты следует знать врачам-дерматовенерологам и процедурным медицинским сестрам, а главное, не допускать их возникновения, так как на лабораторном этапе обработки биопсийного материала исправление подобных дефектов не представляется возможным.

Дефекты заполнения направления

Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (форма 014/у) является учетной медицинской документацией, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.03.16 №179н [3]. Бланк протокола состоит из нескольких модулей, его лицевую сторону заполняет лечащий врач, где наряду с паспортными сведениями предусмотрен раздел для описания клинических данных. Подробные данные о длительности существования, характере и локализации элементов сыпи и новообразований кожи необходимы дерматопатологу и имеют огромное значение для качественного, эффективного и своевременного морфологического исследования. В клинической практике в большинстве случаев клинические данные в бланке протокола представлены скудно, написаны неразборчивым почерком либо вообще отсутствуют (рис. 1).

Рис. 1. Дефект заполнения направления — отсутствуют данные в разделах «Задача прижизненного исследования», «Дополнительные клинические сведения», «Результаты предыдущих гистологических исследований».

К сожалению, проблема коммуникации между дерматовенрологами и патологами, связанная с неполным или неточным предоставлением клинической информации в бланке направления на гистологическое исследование, характерна не только для нашей страны. Так, в ходе анкетирования 1103 членов Американского общества дерматопатологов (American Society of Dermatopathology) 42,7% респондентов оценили клинические данные в направлениях как недостаточные; 91% дерматопатологов (из 598) указали на то, что неточные клинические данные и их отсутствие значительно затрудняют их работу; 44% участников исследования отметили, что тратят более 30 мин (52% — менее 30 мин) в день на то, чтобы «добыть» недостающую клиническую информацию [4].

Дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи

1. Выбран нетипичный элемент сыпи. Например, в случае локализации типичного очага поражения на лице (например, при дискоидной красной волчанке), а нетипичных очагов на коже туловища в большинстве случаев забор материала будет осуществлен с кожи туловища. Трудности в верификации диагноза могут возникнуть также при биопсии псориатических бляшек, локализованных в акральных областях, поскольку в них нередко отмечается более выраженная экссудация и отсутствие такого признака, как гипогранулез, что не позволяет четко дифференцировать псориаз от хронической экземы. У пожилых пациентов наряду с описанными признаками в дерме могут присутствовать гистологические признаки венозного застоя, что может имитировать картину застойного дерматита (рис. 2). При гистологической диагностике пузырных дерматозов следует биопсировать типичный полостной элемент, существующий не более 24 ч от момента появления. В противном случае при быстрой реэпителизации полостного элемента достоверно установить уровень его формирования при гистологическом исследовании невозможно (рис. 3). Другим примером выбора нетипичного элемента сыпи может служить биопсия вторичных элементов сыпи, имеющих схожие морфологические изменения при любых дерматозах (рис. 4).

Рис. 2. Для гистологического исследования у пациента с псориазом выбран нетипичный элемент сыпи, локализованный в области голеностопного сустава.

а — акантоз эпидермиса с неравномерным удлинением эпидермальных гребней (окраска гематоксилином и эозином (ГЭ), ув. 40); б — коагулированная плазма внутри рогового слоя (зеленая стрелка), дифференцированный зернистый слой (красная стрелка), наличие в дерме «клубков» сосудов с утолщенной стенкой имитирует картину хронической экземы в сочетании с признаками венозного застоя (желтая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 3. У пациента с пузырным дерматозом биопсирован «старый» пузырный элемент.

а — в центре иссеченного фрагмента определяется полость (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — покрышка пузыря представлена эпидермисом в состоянии некробиоза (красная стрелка), в краевых зонах отмечается реэпителизация (желтая стрелка). Определить уровень формирования пузыря, а также наличие или отсутствие признаков акантолиза по данному биоптату не представляется возможным (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 4. Вторичный элемент сыпи.

а — элемент сыпи с участком экскориации (окраска ГЭ, ув. 40); б — целостность эпидермиса нарушена, что не позволяет оценить изменения в пределах эпидермального пласта (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Выбран «незрелый» элемент сыпи. В ряде случаев в соответствии с закономерностями развития патологического процесса требуется некоторое время для формирования развернутой патоморфологической картины. В связи с этим в «свежих» элементах сыпи характерные патологические изменения не всегда сформированы полностью. Например, при необходимости морфологической верификации гранулематозных дерматозов для биопсии следует выбирать наиболее «старый» элемент сыпи. В противном случае патоморфологические изменения могут носить неспецифический характер (рис. 5).

Рис. 5. Отсутствие развернутой морфологической картины.

а — формирующаяся гранулема при кольцевидной гранулеме (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженная инфильтрация между пучками коллагена в сетчатом слое дермы (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Биопсирован элемент сыпи в состоянии лечебного патоморфоза. Лечебный патоморфоз развивается в довольно короткие сроки, особенно при лечении топическими кортикостероидными препаратами. Артефакты подобного рода обусловлены не только тем, что топические кортикостероиды доступны для самостоятельного использования пациентами, но и тем, что решение о проведении гистологического исследования принимается после назначения терапии. В такой ситуации проведение гистологического исследования становится бессмысленным, поскольку специфические морфологические изменения на фоне терапии разрешаются очень быстро, а морфологическая картина приобретает черты неспецифического дерматита (рис. 6). Во избежание подобной ситуации следует проводить забор биопсийного материала до начала лечения либо приостановить терапию не менее чем на 2 нед или осуществить забор материала при последующем обострении процесса.

Рис. 6. Морфологическая картина с чертами неспецифического дерматита.

а — лечебный патоморфоз в результате применения топических глюкокортикостероидных препаратов (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабый акантоз эпидермиса (зеленая стрелка), скудная воспалительная инфильтрация (красная стрелка). Специфические признаки отсутствуют (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе забора материала

1. Биоптат взят на границе со здоровой кожей. По непонятным причинам у большинства дерматовенерологов сложилось стойкое мнение, что забор материала должен осуществляться «на границе со здоровой кожей» или «с захватом здоровой кожи». Вероятно, это убеждение перекочевало из области онкологии, где очень важно произвести иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с гистологической оценкой краев резекции, поскольку в дальнейшем с учетом этого критерия осуществляется патогистологическое стадирование опухоли. При гистологической диагностике хронических дерматозов ситуация иная. Ввиду того, что материал, как правило, небольших размеров, патолог крайне заинтересован, чтобы в пределах доставленного на исследование материала присутствовало как можно больше патологических изменений. Однако при заборе материала на границе с непораженной кожей в большей части биоптата патологические изменения обычно отсутствуют (рис. 7). Более того, при осуществлении местной анестезии, особенно с применением препаратов, содержащих сосудосуживающие компоненты, в момент проведения процедуры биопсии определить границу между пораженной и непораженной кожей не всегда возможно. В связи с этим большая часть биоптата обычно представлена здоровой кожей, без признаков патологических изменений. Таким образом, чтобы избежать подобных ошибок, забор материала следует производить из центра очага поражения.

Рис. 7. Биоптат забран на границе со здоровой кожей.

а — большая часть биоптата представлена здоровой кожей, патологические изменения отсутствуют (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженное воспаление в краевой зоне биоптата (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Фрагмент кожи биопсирован поверхностно. При заборе материала следует учитывать перечень предполагаемых нозологических форм. Например, при верификации лихеноидных дерматозов вполне достаточно, чтобы биоптат был представлен эпидермисом и небольшим участком дермы. В случаях, когда необходимо верифицировать патологические изменения в глубоких отделах дермы или в подкожной жировой клетчатке, поверхностной биопсии будет недостаточно и полученный материал также окажется неинформативным (рис. 8).

Рис. 8. Поверхностная биопсия.

а — поверхностно биопсированный, деформированный фрагмент кожи (окраска ГЭ, ув. 40); б — фрагмент кожи представлен эпидермисом и тонкой прослойкой дермы без подлежащих тканей (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Забор биопсийного материала проведен электрокоагулятором (артефакты каутеризации). Иссечение материала при проведении процедуры биопсии следует осуществлять с использованием острых режущих инструментов (скальпеля, циркулярного ножа). Однако нередко в клинической практике дерматовенерологи проводят забор материала при помощи различной аппаратуры — электрокоагулятора, высокочастотного радиохирургического прибора и др. Вероятно, это обусловлено удобством получения материала и минимизацией кровотечения. Однако материал, полученный таким образом, становится совершенно непригодным для гистологического исследования ввиду выраженного повреждения, возникающего вследствие нанесения электротравмы (рис. 9). Это относится не только к дерматозам, но и к новообразованиям кожи, поскольку артифициальные изменения, возникшие вследствие нанесения электротравмы, не позволяют определить степень зрелости клеточных элементов опухоли, а также гистогенез новообразования, что, в свою очередь, делает невозможным строить прогноз в отношении жизни пациента.

Рис. 9. Забор материала проведен электрокоагулятором.

а — фрагмент кожи с выраженными артефактами каутеризации (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток, возникшая в результате электротравмы (зеленая стрелка), не позволяет точно оценить характер патологического процесса (окраска ГЭ, ув. 100).

4. Артефакты механического повреждения возникают чаще всего при раздавливании биоптата браншами пинцета, что значительно затрудняет микроскопическую диагностику ввиду практически полной утраты микроскопической структуры (рис. 10).

Рис. 10. Артефакты механического повреждения.

а — биоптат сдавлен браншами пинцета в процессе забора материала (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток в результате размозжения тканей (зеленая стрелка) не позволяет точно оценить клеточный состав воспалительного инфильтрата (окраска ГЭ, ув. 100).

5. Артефакты префиксационной дегидратации возникают при длительном хранении биоптата на воздухе (вне фиксирующей жидкости). Вследствие высыхания тканей и развития коагуляционного некроза морфологическая верификация заболевания при исследовании такого препарата невозможна (рис. 11).

Рис. 11. Артефакты префиксационной дегидратации.

а — биоптат помещен в фиксирующую жидкость после высыхания на воздухе (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация, разрывы и коагуляционный некроз коллагеновых пучков (зеленая стрелка), клеточный состав воспалительного инфильтрата оценить точно не представляется возможным (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе фиксации

Немедленно после проведения процедуры забора биопсийного материала иссеченный фрагмент следует поместить в контейнер с фиксирующей жидкостью. Целью фиксации является сохранение морфологических признаков в исследуемых образцах. На качество фиксации могут оказать влияние размеры образца, продолжительность фиксации, температура, при которой осуществляется фиксация, концентрация фиксирующего раствора. Традиционно в качестве фиксирующего раствора используют 10% раствор забуференного нейтрального формалина. Необходимо помнить, что для адекватной фиксации объем фиксатора должен как минимум в 10 раз превышать объем образца кожи. Поскольку проникновение фиксирующего раствора в ткани при комнатной температуре происходит со скоростью примерно 1 мм/ч, то при большом размере образца время фиксации должно быть увеличено либо материал должен быть подвергнут дополнительной фиксации после процедуры вырезки в патоморфологической лаборатории. Необходимо отметить, что скорость проникновения фиксирующей жидкости в ткани значительно замедляется при понижении температуры окружающей среды, например при помещении контейнеров с биопсийным и операционным материалом в холодильник, что чревато развитием так называемого холодового аутолиза. До момента передачи биопсийного и операционного материала в патолого-анатомическую лабораторию он должен храниться при комнатной температуре.

Другим фактором, который может негативно повлиять на фиксацию материала, является повышение или понижение концентрации фиксирующего раствора. В случае увеличения концентрации раствора развивается коагуляционный некроз ткани, при пониженной концентрации ткань будет подвергаться аутолизу (гниению) (рис. 12).

Рис. 12. Дефекты фиксации.

а — операционный материал помещен в контейнер, не соответствующий его размеру, фиксация проводилась в холодильнике при температуре 4°C в недостаточном объеме фиксирующего раствора; б — аутолиз операционного материала.

Необходимо напомнить еще об одном варианте артефактов, возникающих в процессе фиксации, а именно о так называемой фиксационной деформации биопсийного материала, которая возникает в связи с тем, что кожа, будучи мягкой тканью, деформируется при помещении в фиксирующую жидкость. Впоследствии это препятствует правильной ориентации образца в парафиновом блоке и негативно влияет на процесс микроскопического исследования (рис. 13). Подобной деформации не происходит при заборе материала циркулярным ножом (пробойником). Избежать фиксационной деформации при иссечении скальпелем возможно путем растягивания иссеченного образца кожи на кусочке картона или плотной бумаги перед помещением его в фиксирующую жидкость (рис. 14).

Рис. 13. Фиксационная деформация биоптата кожи.

Рис. 14. Правильный забор материала.

а — иссечение биоптата кожи скальпелем; б — растягивание иссеченного биоптата на кусочке картона с целью предотвращения фиксационной деформации.

Таким образом, медицинский персонал, осуществляющий забор и хранение биоптатов кожи, должен отчетливо понимать, что ряд факторов долабораторного этапа, в том числе неправильные выбор элемента сыпи и техника получения биопсийного материала, неблагоприятные внешние воздействия на тканевые образцы, неадекватная фиксация и другое, способны существенно ухудшить качество гистологического исследования и, более того, сделать невозможной морфологическую верификацию диагноза. Следовательно, до момента проведения процедуры следует сформулировать показания к проведению биопсии и ответить на вопрос: какой биоптат будет оптимальным для получения всеобъемлющей информации? Залогом успешного проведения гистологического исследования на долабораторном этапе служат тщательный подход к выбору биопсируемого элемента сыпи, правильно выполненная процедура биопсии кожи, адекватная фиксация полученного материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.