Введение
Псориатический артрит (ПА) — хроническое серонегативное воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом [1]. ПА является серьезным осложнением псориаза, приводит к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных [2]. В 80% случаев ПА развивается вслед за кожным процессом в среднем спустя 10–15 лет, поражая лиц преимущественно трудоспособного возраста (22–55 лет) [3]. В настоящее время распространенность ПА у больных псориазом составляет 6,2–48% [4]. Псориатическая ониходистрофия — важный признак, учитываемый при постановке диагноза с помощью критериев CASPAR (1 балл, 2006 г.) [4–6]. Поражение ногтей у пациентов с псориазом встречается в 13–80% случаев, среди больных ПА — в 55–63,7% [7, 8]. По разным данным, псориаз ногтей ассоциирован с ПА, особенно с артритом дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) [8, 9]. Ввиду тенденции к запоздалой диагностике ПА представляется актуальным изучение ассоциации псориатической ониходистрофии с развитием ПА и возможностей использования этого признака в качестве предиктора ПА.
Цель исследования — изучить частоту и формы поражения ногтей у пациентов с ПА, а также связь псориатической ониходистрофии с дактилитами и формой суставного синдрома.
Материал и методы
Дизайн исследования. Проведено открытое сравнительное исследование в параллельных группах. Обследованы 102 пациента с ПА, установленным ревматологом в соответствии с критериями CASPAR. Группу сравнения составили 80 пациентов с псориазом. Гипотеза исследования: псориатическая ониходистрофия может выступать прогностическим фактором развития ПА, ее обнаружение является обоснованием для углубленного исследования пациентов с псориазом, имеющих 3 балла и более по критериям CASPAR. Проверку гипотезы проводили посредством сравнительного анализа результатов проведенного исследования.
Критерии включения в исследование: 1) подтвержденный диагноз ПА; 2) возраст от 18 до 70 лет включительно; 3) отсутствие других заболеваний опорно-двигательного аппарата; 4) отсутствие заболеваний и состояний, могущих повлиять на результаты исследования (другие системные заболевания в стадии декомпенсации, органная недостаточность, беременность, лактация, острые инфекционные заболевания, обострение других хронических заболеваний, онкологические заболевания); 5) подписание пациентом информированного согласия.
Критерии невключения в исследование: отсутствие информированного добровольного согласия, возраст менее 18 или более 70 лет, участие в других клинических исследованиях, другие заболевания ногтей.
Условия проведения. Исследование проводилось в условиях ГБУЗ РКВД №1 Уфы с сентября 2020 г. по апрель 2021 г. Каждый пациент осмотрен дерматовенерологом. В последующем проведен сравнительный анализ полученных данных.
Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом (протокол №3 от 18.03.20).
Материал и методы
В исследовании приняли участие 102 пациента с ПА, находящихся под наблюдением в ГБУЗ РКВД №1 Уфы и получающих базисную противовоспалительную терапию (метотрексат в дозе 10–15 мг/нед перорально), а также стандартную терапию псориаза (топические глюкокортикостероиды, салициловая мазь). Группу сравнения составили 80 больных псориазом, получающих стандартную терапию (топические глюкокортикостероиды, салициловая мазь), по показаниям — метотрексат (10–15 мг/нед). Собраны анамнестические и клинические данные, включая возраст, пол, возраст начала и продолжительность псориаза и ПА, форму суставного синдрома. Все пациенты обследованы дерматологом (наличие и форма псориатической ониходистрофии). Оценены следующие параметры: наличие псориатической ониходистрофии в анамнезе и на момент осмотра, ее форма, наличие или отсутствие дактилита, форма суставного синдрома. Такие параметры, как степень поражения ногтей, а также влияние проведенных курсов лечения на состояние ногтевых пластин, в исследовании не изучали. Степень тяжести псориаза определяли с помощью индекса тяжести псориаза (PASI), где значение от 10 до 20 баллов соответствовало средней степени тяжести псориаза, >20 баллов — высокой [10]. Анализ в подгруппах дополнительно не проводили.
Статистический анализ. Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения Statistica (Statistica v.12.6, «TIBCO», Tulsa, USA). Анализ включал проверку на гомогенность дисперсий с использованием критерия Фишера и нормальность распределения выборок с применением критериев Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные даны как среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (m). Для определения статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость определяли на уровне 5% (p<0,05).
Результаты
Всего в исследовании приняли участие 182 пациента (табл. 1). Средний возраст больных ПА составил 43,76 года, больных псориазом — 44,56 года (p=0,9). ИМТ пациентов составил 28,25 и 30,14 кг/м2 соответственно (p=0,6). Средний возраст начала псориаза в обеих группах был сопоставим — 20,36 и 22,41 года соответственно (p=0,8), как и его продолжительность (8,46 и 9,24 года соответственно; p=0,8). Средний возраст начала ПА и его продолжительность составили 41,68 и 2,6 года соответственно. Индекс распространенности и тяжести псориаза у пациентов с ПА был несколько выше, чем в группе сравнения, среднее значение соответствовало тяжелой степени тяжести псориаза (22,47 и 11,25 соответственно; p=0,01). Псориатическую ониходистрофию в анамнезе значительно чаще наблюдали у пациентов с ПА (89,2%, n=91), чем в группе сравнения (12,5%, n=10; p<0,05). На момент осмотра ониходистрофия также значительно чаще встречалась у пациентов с ПА (93,1%, n=95), чем у больных псориазом (17,5%, n=14; p<0,05). Псориаз на момент осмотра наблюдали у 100% больных в обеих группах, в анамнезе — у 94,1% (n=96) больных ПА и всех пациентов с псориазом, семейный анамнез псориаза выявлен у 74,5% (n=76) больных ПА и 42,% (n=34) больных псориазом (p>0,05). Таким образом, по клинико-анамнестическим характеристикам между пациентами обеих групп не установлено статистически значимых различий, за исключением степени тяжести псориаза, а также частоты встречаемости ониходистрофии.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в выборке (M±m)
| Параметр | Пациенты с ПА (n=102) | Пациенты с псориазом (n=80) | p |
| Возраст, годы | 43,76±13,06 | 44,56±11,64 | 0,9 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,25±2,15 | 30,14±3,67 | 0,6 |
| Возраст начала псориаза, годы | 20,36±6,26 | 22,41±6,85 | 0,8 |
| Продолжительность псориаза, годы | 8,46±3,41 | 9,24±4,56 | 0,8 |
| Возраст начала ПА, годы | 41,68±3,32 | — | — |
| Продолжительность ПА, годы | 2,60±2,28 | — | — |
| Псориаз на момент осмотра | 102 (100%) | 80 (100%) | >0,05 |
| Псориаз в анамнезе | 96 (94,1%) | 80 (100%) | >0,05 |
| Семейный анамнез псориаза | 76 (74,5%) | 34 (42,5%) | >0,05 |
| PASI, баллы | 22,47±2,91 | 11,25±3,52 | 0,01 |
| Псориатическая ониходистрофия | |||
| в анамнезе | 91 (89,2%) | 10 (12,5%) | <0,05 |
| на момент осмотра | 95 (93,1%) | 14 (17,5%) | <0,05 |
Примечание. m — среднее отклонение, M — среднее значение, ИМТ — индекс массы тела, PASI — индекс тяжести поражения псориазом, значение от 20 баллов и выше соответствует тяжелой степени тяжести кожного псориаза, 10–20 баллов — средней степени тяжести.
Преобладающие формы псориатической ониходистрофии у пациентов с ПА и псориазом
Псориатическая ониходистрофия при осмотре выявлена у 109 больных (59,8% от общего числа исследуемых): 95 (87,1%) — ПА и 14 (12,8%) — псориазом (табл. 2). При этом у 51,6% (n=49) пациентов с ПА наблюдали преимущественно один тип ониходистрофии, в то время как у 92,8% (n=13) пациентов с псориазом — сочетание нескольких видов ониходистрофии (p=0,001). Онихолизис определялся как преобладающая форма ониходистрофии в обеих группах больных — 45,2% больных ПА (n=43) против 78,5% больных псориазом (n=11; p=0,02). На втором месте по частоте встречаемости был симптом «наперстка» (26,3% (n=25) и 78,5% (n=11); p=0,0002). Подногтевой гиперкератоз отмечен у 9,4% (n=9,4) больных ПА и 42,8% (n=6) больных псориазом (p=0,003). Таким образом, в обеих группах больных онихолизис (рис. 1), симптом «наперстка» (рис. 2) и симптом «масляного пятна» (рис. 3) были преобладающими формами ониходистрофии.
Таблица 2. Преобладающие формы псориатической ониходистрофии
| Параметр | Пациенты с ПА | Пациенты с псориазом | p |
| Всего пациентов с ониходистрофией (n=109) | 95 (87,1%) | 14 (12,8%) | |
| Один вид ониходистрофии | 49 (51,6%) | 1 (7,2%) | 0,001 |
| Сочетание нескольких видов ониходистрофии | 46 (48,4%) | 13 (92,8%) | 0,001 |
| Онихолизис | 43 (45,2%) | 11 (78,5%) | 0,02 |
| Симптом «наперстка» | 25 (26,3%) | 11 (78,5%) | 0,0002 |
| Симптом «масляного пятна» | 14 (14,7%) | 6 (42,8%) | 0,02 |
| Подногтевой гиперкератоз | 9 (9,4%) | 6 (42,8%) | 0,003 |
| Другие формы | 4 (4,2%) | 1 (7,1%) | 0,5 |
Примечание. Другие формы ониходистрофии — лейконихия, линии Бо, крошение ногтевых пластин, изменение окраски.
Рис. 1. Онихолизис.
Рис. 2. Симптом «масляного пятна».
Рис. 3. Симптом «наперстка».
Частота встречаемости различных форм суставного синдрома у пациентов с ПА
Преобладающей формой суставного синдрома у пациентов оказался артрит ДМФС, выявленный в 36,3% случаев (n=37) (табл. 3). Частыми формами также являлись спондилит (при этом спондилит с периферическим артритом встречался гораздо чаще изолированного — 22,5 и 0,9% соответственно), полиартрит (17,6%, n=18) и асимметричный олигоартрит (16,7%, n=17). Моноартрит встречался гораздо реже (4,9%, n=5), изолированный спондилит и мутилирующая форма — в 0,9% случаев (n=1). Таким образом, для пациентов с ПА преобладающей формой суставного синдрома оказался артрит ДМФС, при этом у 24 (64,8%) пациентов одновременно наблюдалась ониходистрофия.
Таблица 3. Преобладающие формы суставного синдрома у пациентов с ПА
| Вид суставного синдрома | Всего больных (n=102) | Доля от общего числа больных (%) |
| Моноартрит | 5 | 4,9 |
| Асимметричный олигоартрит | 17 | 16,7 |
| Артрит ДМФС | ||
| всего | 37 | 36,3 |
| из них в сочетании с ониходистрофией | 24 (64,8%) | 23,5 |
| Полиартритическая форма | 18 | 17,6 |
| Спондилит | ||
| изолированный | 1 | 0,9 |
| с периферическим артритом | 23 | 22,5 |
| Мутилирующая форма | 1 | 0,9 |
Примечание. Артрит ДМФС — артрит дистальных межфаланговых суставов, полиартритическая форма — симметричная ревматоидоподобная.
Частота встречаемости дактилитов у пациентов с ПА и псориазом
Среди пациентов с ПА изолированный дактилит встречался гораздо реже дактилита, сочетанного с артритом межфаланговых суставов (21,3% (n=10) и 78,7% (n=37)) (табл. 4). При этом у части пациентов с псориазом без ПА выявлен одиночный (66,7%) либо множественный (33,3%) дактилит. Из анамнестических данных известно, что эти пациенты не обращались к лечащему врачу с активными жалобами на проявления дактилита, также выяснено, что ранее во время посещения дерматолога эти пациенты не подвергались активному опросу и осмотру на предмет дактилита, хотя данный признак имеет 1 балл по критериям CASPAR. У пациентов с ПА одиночный дактилит встречался реже, чем у больных псориазом (31,9% (n=15) и 66,7% (n=10) соответственно; p=0,03), а множественный дактилит, напротив, встречался гораздо чаще, чем в группе сравнения (68,1% (n=32) и 33,3% (n=5) соответственно; p=0,03). Таким образом, у пациентов с ПА чаще встречался множественный дактилит, который также сочетался с артритом ДМФС у 78,7% больных. У части больных псориазом отмечены проявления дактилита, т.е. они имели 3 балла и более по критериям CASPAR (дактилит, псориаз на момент осмотра, псориаз в анамнезе, семейный анамнез псориаза, псориатическая ониходистрофия).
Таблица 4. Дактилит у пациентов с ПА
| Заболевание | Пациенты с ПА (n=102) | Пациенты без ПА (n=80) | p |
| Дактилит | 47 (46,1%) | 15 (18,7%) | >0,05 |
| Форма дактилита | |||
| Одиночный | 15 (31,9%) | 10 (66,7%) | 0,03 |
| Множественный | 32 (68,1%) | 5 (33,3%) | 0,03 |
| Изолированный | 10 (21,3%) | — | — |
| Дактилит в сочетании с артритом | 37 (78,7%) | — | — |
Примечание. Изолированный дактилит — без установленного артрита межфаланговых суставов, дактилит в сочетании с артритом — дактилит в сочетании с артритом дистальных и/или проксимальных межфаланговых суставов.
Обсуждение
Сообщается о различной встречаемости псориатической ониходистрофии у пациентов с псориазом и ПА [11, 12]. Большинство авторов сходятся во мнении, что данный признак можно считать неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития дактилита, а в будущем (в пределах 1,5–3 лет) — и в отношении ПА [12]. Наиболее часто выявлялась ассоциация между псориазом ногтей и артритом ДМФС, что объяснялось переходом воспалительного процесса с матрикса ногтевой пластики в направлении дистального межфалангового сустава [13, 14]. Результаты нашего исследования согласуются с данными крупного исследования A. Langenbruch и соавт. (2014 г.), где псориатическая ониходистрофия установлена у 93,95% среди 4146 пациентов с ПА [15]. Авторы относят ее к безусловным предикторам данного заболевания.
Поражение ногтей при псориазе делится на 2 основные группы: 1) признаки поражения ногтевой матрицы (симптом «наперстка», лейконихия, поперечные борозды (линии Бо) и 2) признаки поражения ногтевого ложа — симптом «масляного пятна», точечные кровоизлияния, подногтевой гиперкератоз и онихолизис [16]. Отмечено, что у пациентов с псориазом часто сочетаются несколько форм ониходистрофии, что согласуется с данными нашего исследования [17, 18]. M. Sandre и Sh. Rohekar (2014 г.) сообщают, что различные формы поражения ногтей встречаются у 66% больных ПА, что также согласуется с результатами нашего исследования [12]. При этом, по данным разных исследований, преимущественные виды ониходистрофии при ПА различаются [19]. Так, согласно A. Kyriakou и соавт. (2011 г.), у больных ПА наиболее часто обнаруживают симптом «масляного пятна» [20]. По данным G. Fonseca и соавт. (2017 г.), при ПА наиболее часто встречается подногтевой гиперкератоз [21]. В исследовании K. Schons и соавт. (2015 г.) наиболее часто выявлялся онихолизис [22]. Данные нашего исследования согласуются с данными исследования K. Wittkowski и соавт. (2011 г.), где наиболее часто встречающейся формой ониходистрофии у пациентов с ПА был онихолизис [23]. Предполагается, что патофизиология дистрофических изменений ногтей более связана с патогенезом ПА, нежели с псориазом [24]. Точные общие звенья патогенеза псориатической ониходистрофии и ПА не установлены, считают, что в механизме дистрофических изменений задействован «глубокий» феномен Кебнера, рассматривается общая роль травмы в патогенезе ониходистрофии и ПА [25, 26]. Многие авторы отмечают псориатическую ониходистрофию как неблагоприятный прогностический фактор для дактилитов и в последующем артритов ДФМС у 70–95% больных [27]. Например, по данным исследования Yu. Zenke и соавт. (2017 г.), в котром приняли участие 118 пациентов с ПА, частота поражения ногтей при ПА составила 67,6%, при этом преобладал онихолизис. Кроме того, ониходистрофия была тесно связана с проявлениями энтезита и артритом ДМФС, что согласуется с результатами нашего исследования [28]. В целом схожие данные об ассоциации псориатической ониходистрофии, дактилитов и артрита ДМФС при ПА называют разные авторы. Так, по данным исследования T. Lai и соавт. (2016 г.), существует связь между псориазом ногтей и артритом ДМФС — среди обследуемых пациентов с ПА у 64,4% отмечены проявления артрита, из них у 59,6% были признаки псориаза ногтей, при этом наиболее часто встречались такие формы, как симптом «наперстка» (29,6%), онихолизис (15,1%), крошение (8,2%) и гиперкератоз (2,0%) [29]. Как сообщают M. Sandre и соавт. (2015 г.), псориатическая ониходистрофия не только ассоциирована с артритом ДМФС, но и предопределяет поражение тех же пальцев, что и соответствующие ногтевые пластины [30].
Заключение
Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии ассоциации между псориатической ониходистрофией и ПА. Выявлена связь между псориазом ногтей и дактилитами, а также артритами ДМФС, согласующаяся с данными зарубежных исследований, но требующая дальнейшего изучения. Кроме того, у части пациентов с псориазом отмечены псориатическая ониходистрофия и проявления дактилита, но они еще не имели установленного ПА, что позволяет предположить наличие некоторой «слепой зоны» критериев CASPAR и необходимость дополнительного обследования таких пациентов. Таким образом, псориатическую ониходистрофию как предиктор ПА можно использовать с целью прогнозирования и раннего выявления ПА у больных псориазом даже в отсутствие суставного синдрома.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Хисматуллина З.Р.
Сбор и обработка материала: Корешкова К.М.
Написание текста: Корешкова К.М.
Редактирование: Хисматуллина З.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Khismatullina Z.R.
Collecting and interpreting the data: Koreshkova K.M.
Drafting the manuscript: Koreshkova K.M.
Revising the manuscript: Khismatullina Z.R.