Введение
Вульгарный ихтиоз (ВИ) — аутосомно-полудоминантное генетическое заболевание кожи, связанное с нарушением ороговения эпидермиса и проявляющееся ксерозом, избыточным шелушением, гиперлинеарностью ладоней и подошв, а также фолликулярным кератозом. Локализация высыпаний обычно ограничивается разгибательными поверхностями конечностей и областью живота [1, 2].
Патогенез ВИ заключается в наличии мутаций в гене филаггрина (flg), в результате чего белок филаггрин не способен объединять кератиновые филаменты в плотные пучки, и, следовательно, не осуществляется уплощение корнеоцитов [1]. Продукты, образующиеся при протеолизе филаггрина, способствуют образованию натурального увлажняющего фактора, уровень которого снижен у пациентов с ихтиозом, что ведет к снижению гидратации кожи, а также к повышению pH поверхности кожи и к увеличению трансэпидермальной потери влаги [1, 3].
Фенотипическая характеристика ВИ может зависеть от различных факторов: степени несостоятельности филаггрина (количество полноценного филаггрина снижено или полностью отсутствует), образа жизни, влажности окружающей среды, использования увлажняющих средств и др. Известно, что мутации в гене flg являются основным предрасполагающим фактором в развитии АД [4]. У 37–70% пациентов с ВИ наблюдают атопические состояния, чаще всего АД [5].
Таким образом, может возникнуть проблема, заключающаяся в недооценке симптомов ихтиоза у пациентов с АД ввиду того, что зуд, использование увлажняющих средств и глюкокортикостероидов (с целью купирования симптомов АД) могут маскировать клиническую картину ВИ. И кроме того, клинические проявления ВИ могут быть расценены врачами как сухость кожи, типичная для АД. У пациентов с сухой кожей без АД симптомы ВИ также могут быть выражены минимально, в результате чего их трудно обнаружить при клиническом осмотре [6].
Внедрение в клиническую практику генетического тестирования и неинвазивных методов диагностики кожи, таких как высокочастотное ультразвуковое исследование (ВЧ УЗИ), позволяет более полно оценить факторы, определяющие состояние кожи и течение дерматозов, но в то же время требует более глубокого изучения с целью правильной интерпретации полученных результатов в клинической практике.
Цель исследования — рассмотрение возможности применения современных генетических и инструментальных методов обследования в ведение пациентов с ВИ и АД.
Материал и методы
Методом простой последовательной выборки на приеме дерматолога отобраны 333 пациента с сухой кожей в возрасте от 3 мес до 74 лет. При клиническом осмотре оценивали наличие проявлений ВИ и АД на момент обращения или в анамнезе. В результате выбрали 23 пациента с ихтиозом в возрасте от 1 года до 74 лет (10 мужчин и 13 женщин) и 157 пациентов с АД в возрасте от 3 мес до 60 лет (57 мужчин и 100 женщин), из которых у 12 (в возрасте от 1 года до 33 лет, 5 мужчин и 7женщин) наблюдали сочетание обоих заболеваний.
Всем пациентам проведен генетический анализ на выявление мутаций генов филаггрина 2282del4 (rs558269137), R501X (rs61816761), R2447X (rs138726443) и цитокинов IL-4 (rs2243250), TNF-α (rs1800629). Забор буккального эпителия осуществляли стандартным зондом с внутренней стороны щеки, из которого далее выделяли ДНК стандартным методом и проводили ПЦР TaqMan на амплификаторе CFX96 Touch Real-Time PCR с использованием специфических олигонуклеотидных праймеров и зондов, подобранных сотрудниками лаборатории фармакогеномики ИХБФМ СО РАН. Результаты расшифровывали с использованием программного обеспечения CFX Maestro.
Пациентам с ихтиозом и АД (n=6) и пациентам с АД без ихтиоза (n=25) проводили ВЧ УЗИ кожи в области локтевых сгибов (участки кожи, типичные для локализации очагов АД) с использованием системы DUB SkinScanner (TPM, Германия) датчиком частотой 75 МГц, глубиной проникновения 4 мм. Оценивали толщину эпидермиса (Тэ), эхоплотность эпидермиса (Ээ), толщину дермы (Тд), эхоплотность дермы (Эд), а также наличие субэпидермальной гипоэхогенной полосы, ее толщину (Тs) и эхоплотность (Эs).
Для оценки межгрупповых различий использовали критерий Манна—Уитни. Вероятность справедливости нулевой гипотезы (p) принимали при 5% уровне значимости (p<0,05).
Результаты
По результатам генетического анализа среди 333 пациентов с сухой кожей выявлены 6 (1,8%) пациентов, являющихся гомозиготами по мутации в гене 2282del4 филаггрина, 53 (15,9%) пациента — гетерозигот по мутации в гене 2282del4 филаггрина, 2 (0,6%) — гетерозигот по мутации в гене R501X филаггрина, 2 (0,6%) — гетерозигот по мутации R2447X филаггрина и 270 (81,1%) пациентов, не имеющих данной мутации.
Среди пациентов — гомозигот по мутации в гене 2282del4 филаггрина ихтиоз отмечен у 3 (50%), из них у 1 (33,3%) в сочетании с АД, среди гетерозигот ихтиоз выявлен у 13 (24,5%) пациентов, из них у 7 (53,8%) в сочетании с АД.
У пациентов без мутации ихтиоз диагностирован только в 7 (2,6%) случаях, из них в 4 (57%) он сочетался с АД. Не выявили наличие ихтиоза у пациентов, имеющих мутации в гене филаггрина R501X и R2447X.
Важно отметить, что у всех пациентов диагноз ВИ был поставлен впервые, до этого состояние кожи расценивали как сухость при АД или не обращали внимания на данное состояние, так как оно присутствовало с детства и пациенты к нему привыкли.
АД без сочетания с ихтиозом отмечен у 3 (50%), 27 (50,9%) и 111 (41,4%) пациентов-гомозигот, -гетерозигот и пациентов без мутаций в гене филаггрина соответственно.
Тяжесть АД была различной, преобладала средняя степень тяжести по SCORAD (табл. 1).
Таблица 1. SCORAD у пациентов с АД в зависимости от наличия или отсутствия мутации 2282del4 в гене филаггрина и ихтиоза
| Мутация в гене филаггрина 2282del4 | Пациенты с АД и ихтиозом (n=9) | Пациенты с АД без ихтиоза (n=10) |
| Гомозиготы | 17,7 (15,0; 20,1) | 28,5 (25,8; 31,8) |
| Гетерозиготы | 27,7 (27,1; 42) | 31,6 (18,9; 47,0) |
| Пациенты без мутации | 17,7 (15,2; 19,3) | 23,5 (21,6; 25,9) |
Не выявлено связи между показателями SCORAD и наличием или отсутствием ВИ у пациентов с АД.
При определении полиморфизма генов цитокинов (ИЛ-4 и ФНО-α), считали, что генотипы ИЛ-4 rs2243250, гомозигота по FAM (T/T), C>T и гетерозигота (C/T), C>T, а также ФНО-α rs1800629, гомозигота по FAM (A/A), G>A и rs1800629, гетерозигота (G/A), G>A ассоциированы с АД. Полиморфизмы генов цитокинов отдельно оценивали для пациентов с ВИ и АД в зависимости от наличия или отсутствия мутации 2282del4 в гене филаггрина (табл. 2).
Таблица 2. Результаты генетического тестирования пациентов с ихтиозом с наличием или отсутствием мутации 2282del4 в гене филаггрина на наличие полиморфизма генов цитокинов
| Пациенты с ихтиозом | ИЛ-4, rs2243250, гомозигота по FAM (T/T), С>Т | ИЛ-4, rs2243250, гомозигота по HEX (C/C), С>Т | ИЛ-4, rs2243250, гетерозигота (C/Т), С>Т | TNF-a, rs1800629, гомозигота по FAM (A/A), G>A | TNF-a, rs1800629, гомозигота по HEX (G/G), G>A | TNF-a, rs1800629, гетерозигота (G/A), G>A |
| Гомозиготы с АД (n=1) | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| Гомозиготы без АД (n=2) | 0 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Гетерозиготы с АД (n=7) | 0 | 6 | 1 | 0 | 6 | 1 |
| Гетерозиготы без АД (n=6) | 0 | 2 | 4 | 0 | 3 | 3 |
| Без мутации с АД (n=4) | 0 | 3 | 1 | 0 | 4 | 0 |
| Без мутации и АД (n=3) | 0 | 2 | 1 | 1 | 2 | 0 |
У пациентов с ихтиозом, даже при наличии атопического дерматита, отсутствовал генотип -590T/T гена ИЛ-4 (rs2243250), ассоциированный с АД, а генотип -590C/T гена ИЛ-4 (rs2243250) встречали у пациентов как с АД, так и без него.
Генотипы -308A/A и -308G/A гена TNF-a и (rs1800629) также встречали у пациентов с ихтиозом как с АД, так и без АД.
Наличие или отсутствие мутации в гене филаггрина было невозможно оценить при клиническом осмотре по состоянию кожи у пациентов с ВИ и АД. В качестве иллюстраций приводим фотографии пациентов:
1) пациенты, являющиеся гомозиготами по мутации в гене филаггрина 2282del4 (рис. 1);
Рис. 1. Состояние кожи пациента в возрасте 58 лет с ВИ, являющегося гомозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (а), пациентки в возрасте 33 лет с сочетанием ВИ и АД, являющейся гомозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (б), пациентки в возрасте 2,5 лет с АД, являющейся гомозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (в).
2) пациенты, являющиеся гетерозиготами по мутации в гене филаггрина 2282del4 (рис. 2);
Рис. 2. Состояние кожи пациентки в возрасте 74 лет с ВИ, являющейся гетерозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (а), пациентки в возрасте 11 лет с сочетанием ВИ и АД, являющейся гетерозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (б), пациента в возрасте 13 лет с АД, являющегося гетерозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (в).
3) пациенты без мутации в гене филаггрина (рис. 3).
Рис. 3. Состояние кожи пациента в возрасте 26 лет с ВИ и АД, не имеющего мутации в гене филаггрина 2282del4 (а), пациентки в возрасте 8 лет с АД, не имеющей мутации в гене филаггрина 2282del4 (б).
ВЧ УЗИ, проведенное у пациентов с АД на коже в области локтевых сгибов, типичных очагах АД, показало различие морфологических характеристик кожи у пациентов с ВИ и без него (табл. 3).
Таблица 3. Ультразвуковые характеристики состояния кожи локтевых сгибов у пациентов с АД и ВИ
| Показатель | АД и ихтиоз (n=6) | АД без ихтиоза (n=25) | p |
| Тэ, мкм | 127 (113; 130) | 128 (86; 160) | 0,980023 |
| Тд, мкм | 815 (800; 914) | 1129 (1000; 1305) | 0,017550 |
| Тs, мкм | 79 (64; 82) | 161 (90; 234) | 0,014237 |
| Ээ, у.е. | 91 (90; 116) | 95 (74;112) | 0,599067 |
| Эд, у.е. | 39 (25; 44) | 17 (13; 20) | 0,004653 |
| Эs, у.е. | 6 (4; 9) | 4 (3; 4) | 0,017326 |
Установлено, что у пациентов с АД без ихтиоза толщина дермы и SLEB оказалась достоверно выше, а эхоплотность дермы и SLEB достоверно ниже, чем у пациентов с АД и ихтиозом (Ш<0,05). Снижение эхоплотности дермы и увеличение толщины SLEB характерны для более выраженной воспалительной реакции при АД.
Отмечено, что толщина и эхоплотность эпидермиса у пациентов носят индивидуальный характер и не различались у пациентов с АД и наличием или отсутствием ВИ.
Продемонстрируем сканограммы кожи пациентов в области локтевого сгиба с ВИ и АД (рис. 4), а также пациентов с АД без ихтиоза (рис. 5).
Рис. 4. Ультразвуковая картина кожи локтевого сгиба пациентки в возрасте 33 лет с ВИ и АД, являющейся гомозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (а), пациентки в возрасте 5 лет с ВИ и АД, являющейся гетерозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (б), пациента в возрасте 23 лет с ВИ и АД без мутации в гене филаггрина 2282del4 (в).
Рис. 5. Ультразвуковая картина кожи локтевого сгиба пациента в возрасте 14 лет с АД без ВИ, являющегося гомозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (а), пациента в возрасте 13 лет с АД без ВИ, являющегося гетерозиготой по мутации в гене филаггрина 2282del4 (б), пациентки в возрасте 13 лет с АД без ВИ без мутации в гене филаггрина 2282del4 (в).
Обсуждение
Важным компонентом клинической диагностики ВИ является осмотр кожи пациентов с ксерозом и подробный сбор анамнеза, при этом следует пристальное внимание обращать на время начала заболевания и семейный анамнез. Так как мутации в гене филаггрина служат наиболее частой причиной нарушения барьерной функции эпидермиса при ВИ, важно проводить молекулярно-генетические тесты для выявления этих мутаций в случае подозрения на наличие заболевания.
В нашем исследовании среди пациентов с сухой кожей посредством клинико-анамнестического анализа выявили 23 (6,9%) пациента с ихтиозом, 16 из которых имели мутацию в гене 2282del4 филаггрина (70% всех пациентов с клиническими проявлениями ВИ). Известно, что мутация в гене филаггрина также приводит к развитию АД [7]; 52% пациентов с ихтиозом в нашей группе имели АД, чаще это были пациенты-гетерозиготы или пациенты без мутации 2282del4 в гене филаггрина. Среди этих пациентов не выявлено связи между клинической картиной ихтиоза/АД и отсутствием или наличием мутаций в гене flg.
Известно, что промоторные полиморфизмы гена IL-4-590 C>T (rs2243250) связаны с увеличением риска развития атопических заболеваний, в том числе АД [8], а полиморфизмы гена TNF-α-308 G>A (rs1800629) можно рассматривать как потенциальный биомаркер АД [9]. Интересно, что у 5 (45%) пациентов с ВИ без АД выявлен генотип IL-4-590 C/T, у 3 (27,3%) пациентов с ВИ без АД выявлен генотип TNF-α-308 G/A, у 1 (9%) — TNF-α-308 A/A. Однако у данных пациентов не диагностированы атопические заболевания ни на момент осмотра, ни в анамнезе.
ВЧ УЗИ является важным инструментом для получения точных характеристик клинических состояний нормальной и/или дисфункциональной кожи и количественных данных, способствующих точной диагностике кожных заболеваний, что также позволяет выйти на новый уровень оценки эффективности терапии [10]. Ряд исследований оценивает применение ВЧ УЗИ для клинической оценки кожных поражений при АД, выделяя такие характеристики, как наличие субэпидермальной гипоэхогенной полосы (SLEB) и снижение эхогенности дермы, что, вероятно, связано с отеком сосочкового слоя дермы и воспалительно-клеточной инфильтрацией [11–13]. Однако практически нет данных о применении ВЧ УЗИ у пациентов с ВИ.
В результате УЗИ выявлено, что толщина и эхоплотность эпидермиса у пациентов с АД и ВИ на участках кожи, типичных для локализации АД (локтевые сгибы), не отличаются от таковых характеристик кожи пациентов с АД без ВИ. Отмечено также, что у пациентов с АД без ихтиоза выражена гипоэхогенность дермы и визуализируется SLEB, который имеет бóльшую толщину по сравнению с пациентами с ихтиозом и АД.
Исследование морфофункциональных параметров здоровой кожи у мужчин и женщин показало, что среднее значение толщины эпидермиса в области локтевого сгиба для женщин составляет 90 мкм, для мужчин — 104,05 мкм, среднее значение толщины дермы в данной области для женщин составляет 1090 мкм, для мужчин — 1300 мкм [14].
В нашем исследовании медиана значений толщины эпидермиса локтевого сгиба была выше, а медиана значений толщины дермы ниже относительно данной величины у пациентов со здоровой кожей. При этом мы не обнаружили влияния мутаций в гене 2282del4 филаггрина на данные показатели.
В нашем исследовании результаты ВЧ УЗИ кожи демонстрируют наличие выраженной субэпидермальной гипоэхогенной полосы (SLEB) и гипоэхогенности дермы у пациентов с АД без ихтиоза по сравнению с пациентами с ихтиозом и АД. Кожа при АД и ихтиозе отличается от кожи при АД без ихтиоза при УЗ-сканировании, что позволяет отдифференцировать эти состояния даже при наличии зуда.
Таким образом, при подозрении на наличие вульгарного ихтиоза возможно проведение ряда диагностических исследований, таких как определение мутаций в гене филаггрина и УЗИ кожи, что может способствовать более точному пониманию клинического состояния пациента и, следовательно, открывает возможность для более индивидуального подхода и персонализированной медицины.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.