Субэпителиальные буллезные дерматозы представляют собой группу редких аутоиммунных заболеваний, характеризуемых нарушением дермо-эпидермального сочленения, обусловленным действием аутоантител. В эту группу входят буллезный пемфигоид, пемфигоид слизистых оболочек, приобретенный буллезный эпидермолиз, буллезная системная красная волчанка, анти-p200 пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз [1, 2].

Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является приобретенным аутоиммунным заболеванием, отличающимся хроническим течением, образованием субэпидермальных пузырей, индуцированным аутоантителами к нескольким аутоантигенам с разной молекулярной массой, расположенным в зоне базальной мембраны многослойного плоского эпителия кожи и слизистых оболочек [3–5]. Заболевание наблюдается у детей младше 5 лет, а также у взрослых старше 60 лет. У детей обнаружена связь линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза с рядом типов HLA: HLA-B8, HLA-CW7 и HLA-DR3 [3, 4]. Наиболее частой мишенью аутоантител при этом дерматозе является BP180/collagen XVII/BPAg2 — основной структурный компонент дермоэпидермального адгезивного комплекса [3, 5].

Триггерами заболевания могут служить злокачественные новообразования внутренних органов, лимфомы. Развитие заболевания может быть обусловлено приемом лекарственных препаратов, в том числе ванкомицина, цефалоспоринов, диклофенака, каптоприла [3, 6–8]. Описаны случаи возникновения линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза после вакцинации, воздействия УФО [3, 4], на фоне ангиоиммунобластной T-клеточной лимфомы [8].

Высыпания при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе представлены папулами, везикулами и пузырями, расположенными на эритематозном фоне или неизмененной коже. Очаги поражения локализуются на коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей, реже на слизистых оболочках полости рта [3, 6, 7].

При верификации диагноза IgA-зависимого буллезного дерматоза наиболее специфичным методом диагностики является метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить характерный патоморфологический признак заболевания — линейную фиксацию IgA вдоль зоны базальной мембраны [6].

Терапией первой линии IgA-зависимого буллезного дерматоза являются системные сульфоновые препараты, при тяжелом течении заболевания применяются глюкокортикоидные средства [9].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка, 19 лет, обратилась на консультацию к дерматовенерологу в филиал МНПЦДК ДЗМ «Тимирязевский» в ноябре 2021 г. с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей, сопровождавшиеся интенсивным зудом. Больной себя считает с ноября 2021 г., когда впервые отметила появление указанных высыпаний. Самостоятельно применяла на пораженную кожу увлажняющие средства, однако какого-либо эффекта от лечения не наблюдала.

При осмотре пациентки на коже волосистой части головы и конечностей определялись мелкие округлые эритематозные очаги, покрытые серозно-геморрагическими корками. В соскобе с пораженных участков кожи чесоточный клещ не обнаружен. Поставлен предварительный диагноз «другой уточненный дерматит» и назначено лечение, включавшее антигистаминные средства и комбинированный топический препарат (бетаметазон в комбинации с гентамицином), в результате применения которых отмечен кратковременный эффект.

Пациентка самостоятельно прошла обследование у аллерголога-иммунолога, выявлен повышенный уровень в сыворотке крови IgE (356 МЕ/мл). Больной рекомендовано продолжить прием антигистаминных препаратов, а также лабораторное определение специфических аллергенов.

Пациентка повторно обратилась на консультацию к дерматовенерологу в филиал МНПЦДК ДЗМ «Тимирязевский» в январе 2022 г., когда после погрешности в диете (употребления рыбы, шоколада) отметила увеличение количества высыпаний и их распространение на кожу груди, живота, лобковой области, спины, конечностей. Из анамнестических данных выяснено, что аллергоанамнез пациентки не отягощен, из перенесенных заболеваний больная отметила только ОРВИ. При осмотре больной на коже лица и заушных складок обнаружены пузырные элементы диаметром до 0,5 см на эритематозном фоне. Проведено исследование пузырной жидкости: количество эозинофилов 31%, акантолитические клетки не обнаружены. На заседании врачебной комиссии установлен диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга? В связи с остротой и распространенностью кожного процесса, а также с целью проведения диагностической биопсии пациентка госпитализирована в дневной стационар филиала МНПЦДК ДЗМ «Тимирязевский».

На момент поступления в стационар общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Суставы визуально не деформированы, при активных и пассивных движениях безболезненные. Язык влажный, чистый, не обложен налетом. Зев чистый, не гиперемированный, миндалины не увеличены. Лимфатические узлы нормальных размеров, плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная железа при пальпации не изменена.

Пульс 67 уд/мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, артериальное давление 110/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускания не учащены, безболезненны. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Кожный патологический процесс имел распространенный островоспалительный характер. На коже волосистой части головы, лица, живота и груди (рис. 1), спины (рис. 2), паховой области, предплечий и бедер визуализировались множественные везикуло-буллезные элементы, диаметром до 1 см, полусферической формы с плотной покрышкой, заполненные прозрачным серозным содержимым. Высыпания располагались на умеренно отечном эритематозном фоне без тенденции к группировке; наблюдались эрозии размером от 0,2 до 0,8 см, красного цвета, покрытые серозно-геморрагическими корками. Симптомы Никольского, Асбо-Хансена отрицательные. Дермографизм смешанный. Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Ногтевые пластины кистей, стоп не изменены.

Рис. 1. Очаги поражения на груди.

Рис. 2. Очаги поражения на спине.

При обследовании антитела в крови больной к антигенам бледной трепонемы, вируса гепатита C (anti-HCV), поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) не обнаружены. PHK Coronavirus COVID-19 не обнаружена; исследование крови на антитела к COVID-19: IgM 0,18; IgG 54,23.

Клинический анализ крови: Hb 123 г/л, эр. 4,96·10¹²/л, тр. 219·10⁹/л, л. 11,41·10⁹/л, с. 57,2%, э. 4,3%, лимф. 36,4%, мон. 8,6%; СОЭ 2 мм/ч. Клинический анализ мочи: прозрачность полная, плотность 1,020, ph 6,0; нитриты, белок, глюкоза, кетоновые тела, уробилиноген, билирубин не обнаружены; плоский эпителий — значительное количество в поле зрения, переходный эпителий не обнаружен; л. 5–6 в поле зрения, эр. неизмененные 0–2 в поле зрения, цилиндры, слизь не обнаружены; бактерии — немного; соли — аморфные фосфаты.

Биохимический анализ крови: АЛТ 13 ЕД/л, АСТ 15 ЕД/л, глюкоза 5,5 мкмоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, мочевая кислота 294 мкмоль/л, холестерин 3,5 ммоль/л, билирубин общий 10,8 мкмоль/л, билирубин прямой 1,7 мкмоль/л, белок общий 70 г/л. При флюорографии легких очаговых и инфильтративных изменений не найдено.

Результаты гистологического исследования биоптата кожи верхней трети левого плеча. Эпидермис обычной толщины, слои его дифференцированы. Вокруг сосудов поверхностного сплетения слабая гистиолимфоцитарная инфильтрация. Умеренно выраженный акантоз эпидермиса, слабый кератоз. Отмечается формирование мелких мультилокулярных субэпидермальных пузырей, в полости которых присутствует фибрин, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. В верхушках дермальных сосочков присутствуют микроабсцессы из нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Вокруг сосудов дермы небольшие полиморфно-клеточные инфильтраты, в просветах сосудов присутствуют лейкоцитарные стазы. Коллагеновые волокна дермы и подкожно-жировая клетчатка без признаков структурных изменений (рис. 3). Заключение: патологические изменения могут наблюдаться при герпетиформном дерматите Дюринга, IgA-линеарном дерматозе. Для уточнения локализации депозитов IgA в структурах кожи необходимо проведение иммунофлюоресцентного исследования замороженных срезов в биоптате, взятом вне зоны пузыря.

Рис. 3. В дермальных сосочках наблюдаются микроабсцессы из нейтрофилов и эозинофилов, отек с формированием субэпидермальных полостей.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Результаты реакции прямой иммунофлюоресценции с меченными FITC антителами к IgA, c3c, IgM, IgG, фибриногену: на замороженных срезах определяется линейное свечение IgA вдоль базальной мембраны; свечения c3c; IgM, IgG и фибриногена не наблюдается (рис. 4). Заключение: иммуноморфологическая картина соответствует линейному IgA-дерматозу.

Рис. 4. Линейное свечение IgA вдоль базальной мембраны; IgA-FITC, ×200.

На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и обследования пациентки поставлен заключительный клинический диагноз: линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз.

Больной назначено лечение препаратом дапсон по 50 мг 2 раза в день перорально длительно под контролем общеклинических лабораторных исследований. Кроме того, в условиях дневного стационара была проведена стандартная десенсибилизирующая терапия: 30% раствор тиосульфата натрия 10 мл + 0,9% раствор хлорида натрия 250 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно (на курс 9 вливаний); раствор хлоропирамина по 20 мг 1 раз в сутки (на курс 9 вливаний).

Наружно на очаги поражения применяли спрей, содержащий окситетрациклина гидрохлорид в комбинации с гидрокортизоном, 2 раза в сутки в течение 7 дней; раствор, включавший борную кислоту + резорцин + фенол + фуксин, 2 раза в сутки в течение 14 дней.

На фоне проводимого лечения отмечено улучшение: зуд значительно уменьшился, эрозии регрессировали с образованием серозно-геморрагических сухих корок. Пациентка выписана с улучшением.

При осмотре больной через 1,5 мес после выписки из стационара на коже туловища и конечностей буллезных элементов нет, на месте разрешившихся высыпаний наблюдаются пятна коричневого цвета (вторичная пигментация).

Таким образом, представленное нами наблюдение свидетельствует о возможности развития линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза в возрасте 19 лет (что не относится к двум известным возрастным группам: детям младше 5 лет и взрослым старше 60 лет).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.