Меланома — крайне агрессивная неэпителиальная злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Меланома занимает первое место по летальным исходам среди всех опухолевых заболеваний кожи. Своевременная диагностика меланомы среди других пигментных новообразований кожи играет решающую роль в выборе максимально эффективной стратегии ее лечения. Цитологический метод не входит в клинические рекомендации по диагностике первичной меланомы кожи по причине того, что не дает возможность стадировать заболевание и планировать его дальнейшее лечение [1–5]. Выполнение цитологического исследования не позволяет избежать последующей биопсии для гистологического исследования, но в определенных клинических ситуациях может помочь сформулировать диагностическую гипотезу. Цитологический метод исследования при меланоме широко используется при тонкоигольной аспирационной биопсии для исключения поражения лимфатических узлов, а также для диагностики ее метастазов в мягкие ткани [5–8].

В онкологии окончательным методом верификации диагноза любого новообразования кожи является его гистологическое/иммуногистохимическое исследование. В связи с этим возникают вопросы, связанные с тем, кто должен брать биопсию и каковы показания для ее выполнения. Действующий приказ МЗ РФ №116н от 19.02.21 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях» устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики C00-C97, D00-D09, D21, D31-33 и D35-D48 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, а также с подозрением на онкологические заболевания. В соответствии с требованиями данного приказа в компетенцию онкологов входят: D03 (меланома in situ), D04 (карцинома in situ (болезнь Боуэна)), D07 (карцинома in situ других и неуточненных половых органов (эритроплазия Кейра)), D48.5 (новообразования кожи неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций), C43 (злокачественная меланома кожи), C44 (базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, карцинома Меркеля, карцинома сальных желез, карцинома потовых желез). Таким образом, дерматологи должны направлять пациентов к онкологу при выявлении подозрительных новообразований кожи из указанного списка и имеют возможность лечения (удаления) новообразований из рубрик D22 (меланоформный невус) и D23 (другие доброкачественные новообразования кожи). Онкологи осуществляют выполнение биопсии подозрительных в отношении злокачественных новообразований кожи для их последующего гистологического исследования.

Показания для выполнения биопсии пигментного образования кожи онкологом:

— наличие признаков меланомы кожи в соответствии с дерматоскопическими алгоритмами ее диагностики (модельный анализ, алгоритм «хаос и признаки», алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, BRAAFF-алгоритм);

— возникновение de novo и увеличение в размерах меланоцитарного новообразования, отличающегося от других невусов по своим клинико-дерматоскопическим признакам у лиц старше 50 лет;

— возникновение и рост новообразований кожи с клиническими и дерматоскопическими признаками невуса Шпитц (Рида) у пациентов старше 12 лет;

— при наличии клинико-дерматоскопических изменений в сторону меланомы в меланоцитарном новообразовании при наблюдении в динамике;

— при выявлении новообразований кожи, которые возвышаются над поверхностью кожи/пальпируются, имеют плотноватую консистенцию и растут/увеличиваются;

— наличие меланоцитарных новообразований кожи с кольцом глобул по периферии, если при наблюдении в динамике помимо увеличения площади отмечаются асимметричные изменения структур;

— обнаружение беспигментных или частично пигментированных образований с молочно-красными глобулами либо участками полиморфных сосудов;

— наличие солитарного пигментного, беспигментного или атипичного очага себорейного кератоза;

— выявление голубых невусов, характеризующихся наличием дерматоскопических структур белого цвета, помимо бесструктурной области серого или серо-голубого цвета;

— наличие акрального новообразования, дерматоскопически характеризующегося наличием хотя бы одного из атипичных дерматоскопических признаков (признак пигментированных гребней, неспецифический признак) или оцененного по алгоритму BRAAFF;

— наличие дерматофибром с атипичными дерматоскопическими признаками;

— наличие новообразований, при клиническом и дерматоскопическом обследовании которых диагноз остается неясным;

— возникновение беспигментного или идентичного исходному образованию в месте деструкции новообразования (лазерной, радиоволновой, криодеструкции, электродиссекции) [9, 10].

Постановка диагноза меланомы невозможна без выполнения гистологического исследования. При оценке морфологического материала обязательно оцениваются следующие параметры:

1) максимальная толщина опухоли в миллиметрах по Бреслоу;

2) уровень инвазии по Кларку;

3) наличие или отсутствие изъязвления первичной опухоли;

4) митотический индекс (количество митозов на 1 мм²) при толщине опухоли до 1 мм включительно;

5) наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

6) наличие опухолевых клеток в периферическом и глубоком крае резекции [6].

Независимо от того, какой метод биопсии будет выбран в конкретном случае, всегда необходимо соблюдение основных принципов биопсии:

1) биопсия должна быть полнослойной;

2) в биопсию должен быть включен край нормальной кожи;

3) на конечностях разрез должен быть ориентирован продольно [6].

Рекомендации по выполнению биопсии

Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Ассоциация специалистов по проблемам меланомы рекомендуют для подтверждения диагноза и составления плана обследования и лечения на первом этапе использовать эксцизионную биопсию подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ 1–3 мм). В ряде клинических ситуаций (обширный участок лентиго на лице, требующий дифференциальной диагностики с лентиго-меланомой, гигантские врожденные невусы с участками, подозрительными на озлокачествление) выполнение эксцизионной биопсии может быть сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную или панч-биопсию на всю толщину кожи.

Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца могло быть выполнено без затруднений. Рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки до 4–8 нед в зависимости от характеристик опухоли с целью профилактики рецидива меланомы в области рубца [5].

Наиболее подробно принципы биопсии кожи при меланоме представлены в рекомендациях Национальной исследовательской сети (NCCN).

1. Предпочтительна эксцизионная/полная биопсия (эллипсовидная, пункционная или блюдцеобразная/глубокая биопсия) с отступами от 1 до 3 мм. Избегайте более широких иссечений для обеспечения точного последующего лимфатического картирования.

2. Ориентацию эллипсовидной эксцизионной биопсии следует планировать с учетом окончательного широкого локального иссечения (например, продольно и параллельно подлежащим лимфатическим сосудам на конечностях).

3. Полнослойная инцизионная или пункционная биопсия клинически самой толстой или наиболее атипичной части поражения приемлема и может быть предпочтительной при определенных анатомических областях (например, ладонь/подошва, палец, лицо, ухо) или при очень больших поражениях. Множественные «разведочные» биопсии могут помочь в ведении пациентов при очень больших поражениях.

4. Поверхностная биопсия может поставить под угрозу патоморфологический диагноз и полную оценку толщины по Бреслоу, но приемлема при низком индексе подозрительности.

5. Широкая биопсия может быть оптимальной для гистологической оценки меланомы in situ, злокачественного лентиго (т.е. меланомы на коже с высоким кумулятивным солнечным повреждением).

6. При подозрении на подногтевую меланому должна быть выполнена соответствующая биопсия ногтевого матрикса, которая требует опыта биопсии ногтя.

7. Повторная эксцизионная биопсия с узким краем рекомендуется, если первоначальная частичная биопсия неадекватна для диагностики или микростадирования [7].

В рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) не отражены подробности выполнения биопсии в зависимости от клинической ситуации, но указано, что необходимо выполнять эксцизионную биопсию с узким краем (не более 3 мм) [8].

Виды биопсии

Биопсия, выполняемая при меланоме кожи, может быть двух видов: эксцизионная — вид биопсии, когда опухоль удаляется полностью в пределах здоровых тканей, и инцизионная — биопсия, при которой для морфологического исследования иссекается только часть патологического образования.

Эксцизионную биопсию можно выполнить тремя способами:

1) панч-биопсией;

2) глубокой шейв-биопсией (не рекомендуется в отношении пигментных новообразований);

3) элипсовидным (веретенообразным) иссечением с помощью скальпеля.

Панч-биопсия — самый технически простой в исполнении метод биопсии кожи. Выполняется с использованием циркулярного ножа (пробойника) — инструмента с цилиндрическим лезвием, оснащенного пластиковой рукояткой, позволяющего получить столбик кожи в соответствии с диаметром круглого лезвия, содержащего все ее слои вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Техника биопсии. Для получения биоптата после обработки операционного поля и проведения местной анестезии циркулярный нож прижимают к участку кожи, который необходимо получить для патоморфологического исследования, и вращательным движением с небольшим нажимом делают круглый надрез, погружая лезвие на всю его высоту. Затем, прижимая прилежащую кожу, полученный столбик отсеченных тканей отделяют от основания, придерживая пинцетом с тонкими браншами, и отсекают скальпелем, либо стерильными ножницами [11]. Рана при панч-биопсии диаметром до 4 мм может не ушиваться и зажить вторичным натяжением. При размере иссеченного очага диаметром более 4 мм рекомендуется наложить узловой шов (швы).

При подозрении на меланому возможно выполнение панч-биопсии, однако рекомендуется иссекать образование полностью с захватом свободного края [6].

Шейв-биопсия (биопсия лезвием, бритвенная биопсия) — метод иссечения образований при помощи лезвия. Шейв-биопсия может быть как поверхностной, так и глубокой.

Техника биопсии. При выполнении поверхностной шейв-биопсии после обработки операционного поля и выполнения инфильтрационной анестезии производится практически горизонтальное иссечение образования параллельно к поверхности кожи. Такая биопсия позволяет получить эпидермис, сосочковый слой дермы, редко — небольшую часть сетчатого слоя. Может быть выполнена с использованием различных инструментов:

1) скальпель с лезвием №15;

2) изогнутого лезвия бритвы;

3) ножниц (для приподнятых образований).

Если необходимо выполнить глубокую биопсию, то скальпель необходимо подвести глубже в область разреза, в таком случае врач держит скальпель как писчее перо. Выполняется небольшой вертикальный разрез кожи скошенным кончиком скальпеля, затем скальпель поворачивают и перемещают лезвие вперед в горизонтальном направлении пилящими движениями, поворачивая лезвие вверх к поверхности, чтобы закончить биопсию. Так образуется блюдцеобразный раневой дефект.

Кожный дефект после иссечения новообразования не требует ушивания. Рана обрабатывается раствором антисептика, накладывается асептическая повязка.

Использование поверхностной шейв-биопсии в диагностике меланомы может быть недостаточным для оценки толщины инвазии по Бреслоу и потенциально приводить к недооценке распространенности процесса. Ее следует использовать только при отсутствии подозрения на инвазивную меланому [6].

Согласно данным метаанализа Omid Ahmadi и соавт., проанализировавших данные 3713 пациентов с меланомой кожи, 42,9% меланом, диагностированных при помощи шейв-биопсии, имели положительный глубокий край резекции, однако только у 2,3% пациентов это повлекло за собой изменение терапии и не оказало влияния на частоту местных рецидивов или выживаемость [12].

Глубокая шейв-биопсия соответствует всем критериям эксцизионной биопсии. В таком случае биоптат включает в себя все слои кожи [6].

Эксцизионная элипсовидная биопсия подразумевает полное иссечение новообразования в пределах визуально неизмененных тканей с отступом 1–3 мм с использованием скальпеля.

Техника биопсии. До выполнения иссечения новообразования определяется направление линий натяжения кожи. При помощи хирургической маркировочной ручки рисуется эллипс вокруг иссекаемого очага поражения с углами 30° на каждой вершине и длиной, в 3 раза превышающей ширину, отступается от 1 до 3 мм неизмененной кожи вокруг очага поражения. После обработки операционного поля и проведения инфильтрационной анестезии выполняется широкое иссечение при помощи скальпеля с захватом периферического края резекции в виде неизмененной кожи до 1–3 мм и глубоким краем резекции, представленным подкожно-жировой клетчаткой. После выполнения иссечения при размерах раны более 5 мм раневой дефект ушивается [11, 13].

При обширных поражениях кожи или при расположении очага, подозрительного на меланому, на анатомически сложных участках, таких как лицо или область подошвы и ладони, может быть выполнена инцизионная биопсия. В таком случае биопсия может быть произведена с использованием тех же методик (панч-биопсия, элипсовидное иссечение), но на исследование забирается только часть новообразования. Главным ограничением частичной биопсии остается вероятность неадекватной оценки выбранного участка для гистологического исследования, когда он может не соответствовать самому атипичному.

Смена парадигмы, касающейся повреждения меланомы, дает возможность выполнения частичных биопсий в случаях, когда это необходимо. На данный момент нет никаких доказательств того, что инцизионная биопсия отрицательно влияет на исход заболевания, повышая вероятность метастазирования меланомы [3, 4].

Очевидно, что биопсия (эксцизионная и инцизионная) пигментных новообразований кожи с последующим гистологическим исследованием является золотым стандартом диагностики, позволяя установить диагноз и в случае меланомы провести ее стадирование, а также планировать тактику дальнейшего обследования и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.