В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют значительную долю в общей структуре неинфекционных заболеваний. По данным ВОЗ, Россия входит в первую тройку стран с наиболее высоким уровнем смертности от ССЗ (коэффициент смертности составляет 760,8 на 100 000 человек) [1]. На период с 2000 по 2012 г. ССЗ стали основной причиной смертности в 31% случаев. По прогнозам экспертов, к 2030 г. уровень смертности от ССЗ составит 23,3 млн человек [2]. В 2013 г. летальные исходы по причине CCЗ составили 55% в общей структуре смертности [3]. В структуре ССЗ фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным и устойчивым нарушением ритма сердца. В России, как и в остальном мире, наблюдается рост распространенности ФП, основной причиной которого является старение населения, так как ФП наиболее широко распространена в популяции населения старше 60 лет [3, 4], являясь жизнеугрожающим заболеванием, что обусловлено высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Для профилактики данных осложнений пациентам с ФП показана продленная антитромботическая терапия антагонистами витамина К (АВК) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) [5, 6]. Высокий риск возникновения тромбоэмболических событий отличает также пациентов с протезированными искусственными клапанами сердца (ИКС), что в свою очередь обусловливает необходимость постоянной эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии АВК [7]. Следует учитывать, что на сегодняшний день в российской клинической практике наиболее используемыми из антикоагулянтов являются АВК, а именно — варфарин [5].

Основная сложность продленной терапии АВК связана с необходимостью поддержания оптимальной наведенной гипокоагуляции в допустимом терапевтическом диапазоне. Контроль гипокоагуляции проводится на основании мониторинга показателя международного нормализованного отношения (МНО), оцениваемого по протромбиновому времени (ПТВ), при этом рекомендуемый диапазон целевых значений МНО при ФП и ИКС находится в пределах от 2,0 до 3,0 [5, 6]. Важно отметить, что эффективность терапии АВК во многом зависит от времени, в течение которого показатель МНО находится в целевом терапевтическом диапазоне — время терапевтического диапазона (ВТД). Наибольшая эффективность и минимизация риска развития жизнеугрожающих осложнений при терапии АВК достигаются при показателе ВТД не менее 60% [5]. Эффективность поддержания уровня МНО в терапевтическом диапазоне зависит от частоты контроля данного показателя и своевременности корректировки терапии в случае необходимости.

Известно, что повышение частоты контроля МНО закономерно приводит к увеличению ВТД [7]. По данным различных исследований, для поддержания ВТД в допустимом диапазоне необходимо проводить контроль показателя МНО до 23—26 раз в год [8, 9]. Согласно инструкции по применению варфарина, анализ уровня МНО требуется проводить не реже 1 раза в 8 нед (6,6 раза в год). С большой долей вероятности можно утверждать, что реальная клиническая практика терапии варфарином в РФ не всегда удовлетворяет данному требованию, что в свою очередь влияет на эффективность контроля МНО и сохранение данного показателя в целевом диапазоне [10].

Существующая система организации лабораторного мониторинга МНО в России (далее «типичная практика») не позволяет получать результат анализа и при необходимости вносить корректировки в терапию в день его сдачи. По полученной в рамках нашего исследования информации, контроль и корректировка дозы АВК в повседневной практике занимают минимум 2—3 дня с момента сдачи анализа и до момента получения результата у лечащего врача. В результате выше перечисленного показатель ВТД при типичной практике контроля МНО в России составляет менее 40% [11]. В зарубежных странах в рутинной клинической практике показатель ВТД при лабораторном контроле колеблется в диапазоне от 42,1 до 57,4% [9, 12, 13]. Данная ситуация приводит к несвоевременной коррекции дозы АВК, снижению эффективности лечения, повышению риска развития геморрагических и тромботических осложнений, а также к увеличению числа госпитализаций, что в свою очередь увеличивает финансовую нагрузку на бюджет медицинской организации, региона и сокращает эффективность текущих расходов.

Необходимо учитывать, что Архангельская область представляет собой наиболее масштабный по территориальной протяженности субъект Европейского Севера Российской Федерации, характеризуется особыми климатогеографическими условиями, связанными с периодами ледостава и ледохода, частой сменой воздушных масс, поступающих из Арктики, крайне неустойчивой погодой, а также отсутствием развитой сети автомобильных дорог, наличием большого числа водных преград, функционированием территориально удаленных структурных подразделений медицинских организаций в сельской местности и на островных территориях, что вносит свою специфику в организацию лабораторного контроля за показателем МНО. Спецификой Архангельской области является и низкая плотность населения — 1,96 человека на 1 км² при площади в 589 913 км². Всего в Архангельской области расположено 3956 населенных пунктов, из них 606 населенных пунктов, имеющих постоянное население, находится на расстоянии более 6 км до ближайших медицинских организаций (в некоторых случаях — более нескольких сотен километров). Доминирующее положение в структуре причин общей смертности населения Архангельской области занимают болезни системы кровообращения (57,5%). В 2014 г. в Архангельской области летальные исходы по причинам CCЗ составили 57% в общей структуре смертности, в РФ — 55%. Каждый седьмой летальный случай происходит по причине инсульта, при этом более 88% пациентов имели показания к антикоагулянтной терапии, а получали ее только 23%. По данным статистики, только 1/3 времени пациенты находятся в целевом терапевтическом диапазоне МНО. В связи с этим одной из приоритетных задач регионального здравоохранения является обеспечение доступности для населения Архангельской области своевременной качественной медицинской помощи и средств лабораторного контроля [14].

Цель настоящей работы — внедрение альтернативной медицинской технологии мониторинга эффективности и безопасности терапии АВК, направленной на обеспечение доступности лабораторного контроля показателя МНО в отдаленных медицинских организациях Архангельской области. В качестве альтернативы типичной практики нами предложена организация WEB-сети специализированных антикоагулянтных кабинетов (АК), оснащенных аппаратами экспресс-тестирования уровня МНО, с обученным врачебным и медсестринским персоналом, и возможностью online-консультирования в областном центре. Основная идея проекта базировалась на создании единой ИТ-структуры системы централизованного мониторинга показателя МНО на базе АК в структуре медицинских учреждений Архангельской области, объединенных на основе WEB-сервера.

Для оценки экономической эффективности организации и внедрения АК в сравнении с типичной практикой лабораторного мониторинга показателя МНО в Архангельской области было проведено клинико-экономическое исследование. Для оценки экономической целесообразности внедрения АК и влияния проекта на бюджет Архангельской области были решены следующие задачи:

1. Определены основные клинические исходы у пациентов с ФП и с ИКС при применении двух альтернативных практик лабораторного мониторинга МНО.

2. Разработана модель расчета затрат на ведение пациентов с ФП и с ИКС при различных практиках контроля МНО (при типичной практике лабораторного контроля и при внедрении АК).

3. Проведен фармакоэкономический анализ «затраты—эффективность» при внедрении АК в практическое здравоохранение региона.

Эффективность внедрения АК оценивали на основе ретроспективного моделирования. В качестве основных параметров для построения модели были использованы данные открытых источников (отечественные и зарубежные), а также первичные данные по Архангельской области. Согласно поставленным задачам, в 2015 г. был проведен клинико-экономический анализ, состоящий из четырех последовательных этапов:

1. Анализ эпидемиологических и клинических аспектов оказания помощи пациентам с ФП и с ИКС, оценка частоты развития жизнеугрожающих осложнений на фоне ФП, ИКС и терапии антикоагулянтами. Изучение международного и российского опыта оказания помощи пациентам с ФП и с ИКС.

2. Моделирование. Модель построена для двух практик контроля МНО. Типичная практика предполагала получение пациентом у лечащего врача направления на проведение анализа МНО, взятие венозной крови для проведения анализа МНО, отсроченное получение результатов и корректировка антикоагулянтной терапии. Практика А.К. предполагала капиллярный экспресс-мониторинг МНО во время визита к врачу-клиницисту, мгновенное получение результатов и корректировку антикоагулянтной терапии и формирование приверженности к терапии, а также ведение регистра пациентов, получающих терапию АВК.

3. Анализ прямых затрат, к которым относятся затраты на оказание амбулаторной и стационарной помощи, скорой медицинской помощи, реабилитацию пациентов. В связи с тем, что большинство пациентов с ФП находились в пенсионном возрасте, а данные о численности пациентов с ИКС трудоспособного возраста отсутствовали, косвенные затраты в данном исследовании не учитывали (допускается ГОСТом Р 56044−2014). Для учета всех государственных расходов на оказание медицинской помощи пациентам с ФП и с ИКС был рассчитан поправочный коэффициент, равный соотношению расходов на здравоохранение в рамках программы государственных гарантий [15] и расходов обязательного медицинского страхования (ОМС) в рамках данной программы [16]. Согласно расчетам поправочный коэффициент составил 2,45.

4. Сравнительный фармакоэкономический анализ проведен с использованием методов «затраты—эффективность», «влияние на бюджет». Для оценки достоверности результатов проведен «анализ чувствительности».

Защита информации и персональных данных при проведении телемедицинских консультаций, передаче информации и заключений, в том числе результатов лабораторных исследований, предусматривала обмен информации по защищенным каналам связи. Для обмена использовалаи защищенную корпоративную сеть здравоохранения Архангельской области, построенную на базе программного обеспечения VipNet (администратором сети является ГБУЗ «МИАЦ»).

Для расчета распространенности заболевания в Архангельской области использованы данные о риске развития ФП для различных возрастных групп. Расчет был проведен для 9 возрастных групп (табл. 1),

Для расчета числа пациентов с ИКС была использована информация о числе операций по имплантации ИКС [17, 18] и уровню выживаемости после операции [19]. В результате было определено, что в Архангельской области по состоянию на 2014 г. проживали 0,81 тыс. человек с ИКС, из них 0,27 тыс. (33,8%) имели диагноз ФП [14]. Согласно российским и европейским рекомендациям по диагностике и лечению ФП профилактика тромбоэмболических осложнений антитромботическими препаратами показана всем пациентам при наличии хотя бы одного фактора риска. На основании данных исследования A. Gallagher и соавт. [20], можно предположить, что 87,4% населения с ФП имели риск по шкале CHA2DS2 не ниже 1. Таким образом, в Архангельской области около 8,87 тыс. пациентов с ФП имели показания к продленной терапии АВК или НОАК. Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2008 Fоcused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) антикоагулянтная терапия АВК показана всем пациентам с ИКС на протяжении всей жизни, т. е. 0,81 тыс. человек в Архангельской области (из них 0,27 тыс. человек имели ФП на фоне ИКС). Таким образом, в 2015 г. в Архангельской области около 9,41 тыс. человек с ФП и с ИКС имели показания к терапии АВК или НОАК. Из них: с ФП на фоне ИКС — 0,27 тыс. человек; только с ФП — 8,60 тыс. человек; только с ИКС — 0,54 тыс. человек.

Среди пациентов с ФП в Архангельской области около 8,87 тыс. человек принимали АВК (варфарин) для профилактики осложнений. Данное значение было рассчитано на основе сведений об объеме государственных закупок и розничных продаж препаратов АВК в регионе (здесь и далее объем продаж препаратов — данные IMS Health). Согласно ГОСТ Р 56044−201, учет закупок лекарственных средств является наиболее оптимальным способом оценки потребления препаратов. Используемые данные позволяют оценить число пациентов, находящихся на терапии, на основании всех видов закупок (льготные, госпитальные, розничные) и показателя среднесуточной дозы. Анализ объемов продаж лекарственных средств показал, что в Архангельской области около 2,16 тыс. пациентов принимали необходимую антикоагулянтную терапию (из них 33% — пациенты с ИКС). По результатам расчетов были выделены три группы пациентов:

1-я на терапии АВК (варфарин) — 2,14 тыс. человек;

2-я на терапии НОАК — 0,03 тыс. человек (в дальнейшем расчете числа жизнеугрожающих осложнений эту группу не учитывали в связи с малочисленностью и отсутствием влияния на расходы по организации АК);

3-я без терапии АВК и НОАК при наличии показаний к препаратам — 7,25 тыс. человек.

Следующим этапом явился расчет необходимого количества организуемых АК на основании потребности в лабораторном анализе МНО в зависимости от административного деления региона. Анализ показал, что для обеспечения текущих нужд пациентов с ФП и с ИКС в Архангельской области в регулярном анализе МНО требуется внедрение на территории региона 9 А.К. Для расчета необходимого числа АК использовали следующие показатели:

1) число пациентов с ФП на терапии АВК, требующей регулярного лабораторного контроля МНО (18% от всех пациентов с ФП, которым показана антитромботическая терапия);

2) число пациентов с ИКС на терапии АВК, требующей регулярного лабораторного контроля МНО (100% пациентов с ИКС);

3) необходимое число анализов МНО для всех пациентов на АВК на конкретной территории при условии, что 1 пациент с ФП на АВК в течение года должен сделать 23 анализа МНО для достижения ВТД не менее 70% [18], а рекомендованное число анализов для пациентов с ИКС на АВК составляет 12 в год [7];

4) число рабочих дней, требуемое для обеспечения необходимого числа анализов для всех пациентов с ФП в течение года — учитывали, что в течение одного дня в одном АК может быть сделано не более 20 анализов (анализ проводится в утреннее время с 8.00 до 13.00 и на одного пациента необходимо до 15 мин).

Затраты на проведение мониторинга МНО при типичной практике и при внедрении АК были рассчитаны отдельно для каждой из технологий. Это связано с тем, что при внедрении АК затраты на мониторинг МНО включают не только стоимость одного анализа, но и издержки (единоразовые и постоянные), необходимые для организации и функционирования АК в регионе. Общий объем затрат, рассчитанный с помощью построенной модели для двух практик контроля МНО, показал, что прямые расходы при типичной практике контроля МНО меньше, чем при внедрении АК (табл. 2).

Расчет показал, что внедрение АК приведет к увеличению расходов в амбулаторном сегменте и сокращению расходов для остальных видов медицинской помощи (кроме дневного стационара), что связано с увеличением частоты контроля МНО. В рамках данного исследования был проведен анализ «затраты—эффективность» с целью сравнения эффективности контроля МНО при внедрении АК с типичной практикой контроля МНО. В качестве критерия эффективности был принят показатель «объем затрат на сохраненную жизнь». Значения показателя «затраты—эффективность» (CER) представлены в табл. 3.

Следующий этап работы основывался на главной идее проекта — создании единой ИТ-структуры системы централизованного мониторинга показателя МНО на базе АК в медицинских учреждениях Архангельской области. С учетом наличия отдаленных и труднодоступных районов области в январе 2016 г. были выбраны 10 медицинских учреждений области, а в октябре — еще 10, которые были оснащены портативными коагулометрами CoaguChek XS Plus. Все А.К. были объединены на основе WEB-сервера с центральным АК, созданным еще в 2007 г. в лаборатории гемостаза и атеротромбоза ПГКБ им. Е.Е. Волосевич (Архангельск), который уже имел на данный период указанную выше технологию с программой IT 1000. Это позволило объединить все кабинеты в единую базу (регистр) данных пациентов, получающих АВК. Были разработаны обучающие программы для медицинского персонала по работе с CoaguChek XS Plus, с IT 1000 по формированию приверженности пациентов к данному виду терапии. Работа А.К. и школ для пациентов финансировалась из фонда ОМС.

Анализ работы показал преимущества внедрения АК по сравнению с типичной практикой. Так, в 2 раза увеличилось время нахождения в целевом диапазоне с 34,4 до 65,2%; снизилось число осложнений и негативных клинических исходов в среднем на 13%; сократилось количество госпитализаций в среднем на 8%; число нежелательных побочных реакций на фоне терапии АВК у пациентов, наблюдающихся в АК, составило 1,13%; при этом в 2 раза увеличилось число сохраненных жизней (с 25 до 50). Важно отметить, что в 1,8 раза увеличилось число определений показателя МНО на фоне терапии варфарином, что повысило приверженность к терапии как пациентов, так и врачей, при этом число пациентов, наблюдающихся в АК, также увеличилось и составило 3486 пациентов (против 1752 до внедрения АК), из них пациенты с ФП составили 3127 (89,7%), в связи с чем, по данным отчета за 2017 г., отмечена тенденция к снижению числа острых нарушений мозгового кровообращения в тех медицинских организациях, в которых организованы кабинеты.

Таким образом, интеграция результатов проведенного исследования позволяет считать, что организация АК является экономически эффективной альтернативой лабораторного контроля МНО и может быть рекомендована для внедрения в текущую практику оказания медицинской помощи пациентам с ФП и с ИКС. Данный проект персонализации позволил существенно повысить приверженность пациентов к данному виду терапии, снизить и профилактировать осложнения, инвалидизацию пациентов, обеспечить мониторинг достижения целевых индикаторов Государственной программы «Развитие здравоохранения» в части ССЗ.

Итогом нашей работы по состоянию на январь 2018 г. явилось создание сети 28 АК в государственных медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, что нашло отражение в региональной программе «Обеспечение оказания на территории Архангельской области экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах Российской Федерации, на 2017—2019 гг. (развитие санитарной авиации)». Коллектив авторов, работающих над организацией и внедрением данного проекта, был номинирован премией им. М.В. Ломоносова за 2017 г. за лучшую научно-внедренческую работу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nadejdav0@gmail.com;

ORCID:http://orcid.org/ 0000-0001-6613-2485