В последние десятилетия активно обсуждают влияние дефицита и недостаточности витамина D на восприимчивость к инфекциям. Важный аспект иммуномодулирующего действия витамина D — взаимодействие с клетками барьерных тканей и микробиомом человека. Витамин D и связанные с ним молекулы обеспечивают защиту эпителиальных барьеров. Так, отмечен высокий уровень экспрессии рецепторов к витамину D (VDR) и α-гидроксилазы в кишечном эпителии, регулируемый бактериальными сообществами. Экспрессия генов VDR и α-гидроксилазы была обратно пропорциональна уровню пролиферации патогенных бактерий и прямо коррелировала с нормальными уровнями пробиотических бактерий [1].

Стабильность вагинального микробиома также может быть связана со статусом витамина D за счет сохранения барьерной функции вагинального эпителия. Витамин D активирует гены белков, связывающих эпителиоциты между собой, и стимулирует пролиферацию эпителия. Так, у женщин в постменопаузе, получавших лечение витамином D, увеличилось количество поверхностных вагинальных эпителиальных клеток и снизились показатели влагалищного pH по сравнению с теми, кто не получал лечения [2].

Адекватное количество витамина D может влиять на влагалищную среду, поддерживая облигатную микробиоту за счет регуляции инсулин-опосредованного синтеза гликогена, а VDR выступает как корецептор для рецепторов к эстрогенам. Повышенный уровень гликогена в вагинальных эпителиоцитах положительно коррелировал с численностью лактобактерий [3].

Есть другие свидетельства влияния дефицита витамина D на состав вагинального микробиома. Так, в Рочестере, штат Нью-Йорк, беременные подростки (n=158) с концентрацией 25-D <30 нг/мл достоверно чаще имели положительный результат теста на вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз (p=0,002, p=0,02 соответственно) [4]. К сожалению, клинических данных пока недостаточно для убедительных доказательств эффективности добавок витамина D в комплексном лечении вульвовагинальных инфекций, хотя накопленный опыт позволяет обосновать проведение клинических исследований с целью улучшить прогноз для женщин с хроническими вагинальными инфекциями. Два клинических случая демонстрируют значимость выявления дефицита витамина D у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК).

Клинический случай 1. Пациентка Е., 27 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова в Санкт-Петербурге 05.12.20 с жалобами на повторяющиеся эпизоды вагинального дискомфорта (выделения из половых путей, незначительный зуд и жжение в области наружных гениталий) 4—6 раз в течение года на протяжении 2 лет. Также отмечала головные боли при психоэмоциональном напряжении, неустойчивый стул, метеоризм. Менструальный цикл нерегулярный — от 33 до 86 дней, менструация по 6—8 дней, обильная, болезненная. Половая жизнь с 18 лет, половые контакты в последние 5 мес отрицает. Беременностей не было. При осмотре — слизистая оболочка влагалища незначительно гиперемирована, выделения творожистые незначительные, pH вагинальной среды 4,8. Диагноз кандидоза подтвержден данными микологического исследования (выявление почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия в окрашенных по Граму мазках из слизистой оболочки влагалища, выделение культуры грибов C. albicans, чувствительных к флуконазолу). Определение вида возбудителя проводили с использованием тест-систем AUXACOLOR2 («BioRad», США) и MALDI-TOF MS. Определение чувствительности возбудителей к флуконазолу in vitro проводили диско-диффузионным методом CLSI M44-A.

Клинический диагноз. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Дисбиоз влагалища. Нарушение менструального цикла (обильная болезненная менструация при нерегулярном цикле). Синдром раздраженного кишечника?

Пациентке назначили этиотропное лечение препаратом сертаконазол интравагинально (купирование рецидива и последующая противорецидивная терапия). С целью выявления факторов риска РВВК рекомендовали ряд лабораторных исследований, в том числе определение уровня 25(OH)D в сыворотке крови (иммунохемилюминесцентный анализ, UniCel Dxl 800, «Beckman Coulter», США), который составил 9,8 нг/мл (дефицит витамина D согласно классификации Российского общества эндокринологов [5]). Назначен колекальциферол в дозе 20 000 МЕ 2 раза в неделю, контроль анализа крови на 25(OH)D через 3 мес. Уровень 25(OH)D от 22.03.21 составил 32,9 нг/мл. Пациентка отметила, что на фоне приема колекальциферола менструальный цикл нормализовался (28—32 дня), менструация проходила практически безболезненно. Также стабилизировалась функция кишечника — стул стал более регулярным, оформленным, уменьшился метеоризм. Пациентке рекомендовано уменьшить дозу колекальциферола до 20 000 МЕ в неделю и провести контрольный анализ крови через 3 мес.

Клинический случай 2. Пациентка Ш., 32 лет, обратилась 27.10.20 с жалобами на зуд наружных гениталий, который обычно появлялся за 10 дней до начала менструации после полового контакта. Вагинальные симптомы появились около 2 лет назад после попытки отказа от барьерной контрацепции. Выявляли кишечную палочку, назначали антибактериальную терапию с кратковременным эффектом. Весной 2020 г. выявлены C. albicans, чувствительные к флуконазолу. Пациентке назначили флуконазол в режиме поддерживающей терапии, на фоне которой рецидивов не было. После отмены флуконазола через 2,5 нед вновь появились жалобы. Менструальный цикл регулярный, 27 дней, по 5 дней, менструации необильные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, постоянный половой партнер с 18 лет. Контрацепция барьерная. Беременностей не было. Планирует отказаться от контрацепции. Сопутствующая патология: хроническая анемия, аутоиммунный тиреоидит (эутиреоз на фоне приема тироксина 75 мкг/сут). При осмотре были выявлены признаки воспаления слизистой оболочки влагалища: незначительный отек, умеренная гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, умеренные желтоватые выделения в заднем своде, pH 4,8. По результатам микологического исследования подтвержден диагноз вульвовагинального кандидоза (выявление почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия в окрашенных по Граму мазках из слизистой оболочки влагалища, выделение культуры грибов C. albicans, чувствительных к флуконазолу). По результатам клинического анализа крови выявлены признаки железодефицитной анемии (гемоглобин 108 г/л, анизоцитоз смешанного типа, умеренная гипохромия, уменьшение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците). Уровень сывороточного железа составил 4,46 мкмоль/л (норма 9,0—30,4 мкмоль/л), ферритина — 3 мкг/л (норма 10—120 мкг/л). Уровень 25(OH)D составил 11 нг/мл (хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах).

Клинический диагноз. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Хроническая железодефицитная анемия. Дефицит витамина D.

Лечение. Рекомендована системная антимикотическая терапия флуконазолом (купирование рецидива и поддерживающая противорецидивная терапия), препараты железа в дозе 400 мг/сут, колекальциферол 4000 МЕ/сут. Через 3 мес уровень гемоглобина крови составил 131 г/л, уровень 25(OH)D — 39 нг/мл. Прием препаратов железа решено продолжить до 6 мес, прием профилактической дозы колекальциферола 2000 МЕ/сут — без перерывов, в том числе на летнее время. На фоне комплексного лечения качество жизни пациентки значительно улучшилось, нормализовалась половая жизнь, что позволит в ближайшее время планировать беременность.

Заключение

РВВК — хроническое заболевание, обусловленное приобретенной или врожденной дисфункцией локального противогрибкового иммунитета, которая может быть связана с дефицитом микронутриентов, что может быть доказано дальнейшими наблюдательными исследованиями. Однако учитывая молодой возраст пациенток и то, что они еще не осуществили репродуктивные планы, выявление дефицита витамина D является оправданным. Специфических клинических признаков дефицита витамина D не существует, поэтому лабораторная диагностика приобретает первоочередное значение. При наличии дефицита витамина D прием профилактической дозы колекальциферола 2000 МЕ/сут не может его компенсировать, а только поддерживает имеющийся уровень. В то же время назначение больших доз витамина D без определения начального уровня в крови чревато токсическими эффектами. Контрольный анализ крови на 25(OH)D позволяет оценить эффективность лечения и выявить случаи резистентности к колекальциферолу, поэтому мы считаем необходимым повторное определение уровня 25(OH)D через 3 мес, а не просто снижение дозы до профилактической после достижения суммарных 200 000 МЕ или 400 000 МЕ при изначальных недостаточности и дефиците витамина D соответственно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.