Введение

Рак легкого (РЛ) — одна из самых распространенных в мире злокачественных опухолей. РЛ занимает ведущее место среди причин смерти онкологических пациентов [1]. В России РЛ в структуре онкологической заболеваемости среди обоих полов занимает лидирующую позицию (9,7%) и первое место среди пациентов мужского пола (16,4%), в структуре смертности — первое место среди обоих полов [2].

РЛ чаще выявляется на поздних стадиях, поэтому своевременная диагностика злокачественных поражений легких — важная задача, успешное решение которой предопределяет эффективность таргетной и неоадъювантной химиотерапии и влияет на улучшение прогноза для пациентов [1].

Возможности цитологического исследования мокроты при диагностике РЛ. В клинической практике «золотым стандартом» морфологической диагностики РЛ является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата образования. Однако периферическое расположение новообразований в ряде случаев, отсутствие технической возможности провести забор материала для гистологического исследования предопределяют значение цитологического исследования материала из легкого как высокоинформативного и минимально инвазивного метода морфологической диагностики РЛ на предоперационном этапе.

В последние 10 лет мировое медицинское сообщество признает важность и необходимость развития морфологических методов исследования материала «малых биопсий», в том числе цитологического материала. Действительно, использование минимально инвазивных методов для верификации и стадирования РЛ является жизненно необходимым у отягощенных пациентов — с распространенным опухолевым процессом и сопутствующей соматической патологией.

Цитологическое исследование образцов, полученных при брохоскопическом исследовании (это браш-биопсия, смывы со слизистой бронхов, бронхоальвеолярный лаваж), материала тонкоигольной аспирационной биопсии образований легких, отпечатков с биоптата ткани легкого и образцов мокроты на протяжении не одного десятилетия используется как высокоинформативный, малоинвазивный и минимально затратный метод ранней и уточняющей диагностики РЛ.

Цитологическое исследование мокроты является классическим (традиционным) методом выявления РЛ и еще с середины прошлого века рассматривался как скрининговый для ранней диагностики РЛ, однако был незаслуженно забыт в последние годы. Чувствительность цитологического метода исследования мокроты составляет до 70% при центральных поражениях, при диагностике периферически расположенных образований он обладает более низкой чувствительностью, составляющей около 49% [3]. Несмотря на данные о цитологическом исследовании мокроты как о наименее надежном методе верификации опухолей, теряющем свое значение в диагностическом процессе и уступающем место более точным методам цитологической диагностики [4], в современной системе отчетности для респираторной цитопатологии Всемирной организации здравоохранения (The World Health Organization Reporting System for Lung Cytopathology, 2022) предусмотрена необходимость использования образцов мокроты для верификации опухоли, особенно в случаях тяжелой сопутствующей соматической патологии или отсутствия необходимых технических ресурсов у медицинского учреждения [5].

Очевидно, что цитологическое исследование мокроты по сравнению с другими методами морфологической диагностики обладает рядом преимуществ в виде технической простоты и нетравматичности забора материала, дешевизны и получения максимально быстрого результата. В ряде случаев при невозможности провести забор материала из легких иными способами цитологическое исследование мокроты помогает в ранней диагностике РЛ, особенно в комбинации с дополнительными методами, такими как иммуноцитохимическое исследование. Комплексный подход к цитоморфологической верификации РЛ, основанный на учете клинико-анамнестических данных и результатов визуализационно-инструментальных исследований, в корреляции с данными комбинированного гистологического исследования повышает точность диагностики РЛ.

Клинический случай. Пациент А., мужчина, 62 года, госпитализирован 18 апреля 2023 г. в экстренном порядке в стационар ММКЦ «Коммунарка» (далее — ММКЦ) с жалобами на одышку и жжение в грудной клетке. Диагноз при поступлении: «Новообразование неопределенного характера верхней доли правого легкого с вторичными изменениями в легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смешанный фенотип, тяжелое течение, класс С (GOLD). Дыхательная недостаточность 2-й степени. Гипертоническая болезнь, III стадия, степень артериальной гипертензии 2. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 19.04.23, успешная медицинская кардиоверсия)».

Из анамнеза. Считает себя больным последние сутки — с момента нарастания одышки и появления чувства жжения в грудной клетке. Последние 2 нед пациент находился на обследовании и проходил курс лечения по поводу обострения ХОБЛ в другом медицинском учреждении, из которого был выписан накануне перед госпитализацией в ММКЦ с диагнозом «новообразование верхней доли правого легкого неопределенного характера с вторичными изменениями в легких» и направлен на дальнейшее обследование по поводу обнаруженного образования в Центр амбулаторной онкологической помощи по месту жительства. Пациент курит более 40 лет по 1,5—2 пачки в день, более 20 лет страдает ХОБЛ, базисную терапию не получает; имеет отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

При физикальном осмотре. Пациент астенического типа телосложения, индекс массы тела 17,2 кг/м². Температура тела 36,5°C, артериальное давление 104/62 мм рт.ст., пульс 142 ударов в минуту, умеренного наполнения, частота сердечных сокращений 156 в минуту (дефицит пульса 14 в минуту). Частота дыхательных движений 26 в минуту, SpO₂ 91%; в легких сухие хрипы, тоны сердца приглушены. Кожный покров бледный, с цианотичным оттенком, тургор кожи снижен. Отмечается утолщение концевых фаланг пальцев кистей по типу «барабанных палочек», деформация ногтевых пластин на кистях по типу «часовых стекол».

В ходе обследования пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием для исключения тромбоэмболии легочной артерии. По данным КТ, в верхней доле правого легкого обширная зона консолидации с видимыми просветами сегментарных бронхов в структуре, окруженная участками уплотненного интерстиция с узелками карциноматоза 2—3 мм; в нижней доле правого легкого множественные перибронховаскулярные узелки 5—10 мм, местами сливающиеся в непротяженные участки консолидации, в S8 отдельный узелок 13 мм, подтягивающий междолевую плевру. Аналогичный узел с тяжистыми контурами обнаружен в основании S1—2 левого легкого. Заключение по результатам проведенной КТ: картина, вероятно, соответствует аденокарциноме верхней доли правого легкого со стелющимся типом роста, с метастатическим поражением окружающей паренхимы и верхней доли левого легкого; внутригрудная лимфаденопатия. Данных за ТЭЛА на КТ не получено.

При активном кашле у пациента отделялся большой объем густой бурой мокроты с гнойно-слизистыми тяжами, образцы которой были направлены для исследования в цитологическую лабораторию. Из доставленной мокроты изготовлены стеклопрепараты, высушены на воздухе и окрашены по May—Grünwald—Giemsa, часть образца мокроты была погружена в виалу и фиксирована в транспортной среде для жидкостной цитологии CellPrep Byodine (Южная Корея).

Стеклопрепараты, изготовленные из образцов мокроты, были пересмотрены цитологами лаборатории. При интерпретации цитологической картины установлено наличие признаков злокачественности, однако определение дифференцировки было затруднительно. Микроскопическая картина с наличием опухолевых клеток, расположенных разрозненно, в скоплениях и рыхлых комплексах, без формирования четких структур (в отдельных полях зрения лишь напоминающих железистоподобные), а также с обилием разрушенных клеток может быть характерной для разных подтипов цитологически диагностируемых поражений легких. При этом следует учитывать, что в мокроту попадают клетки с поверхности новообразования и их морфология может подвергаться изменениям.

В полученном материале на фоне бесструктурного вещества (слизи), а также в скоплениях и рыхлых комплексах определяются разрозненно расположенные клетки с признаками ядерноклеточного полимфорфизма, ядерной атипии (в части клеток можно отметить грубую структуру хроматина, неровные контуры ядерной мембраны, местами гиперхромазию), в части клеток просматриваются 1—2 ядрышка (рис. 1—2).

Рис. 1. Мокрота. Аденокарцинома легкого.

Скопления и рыхлые комплексы опухолевых клеток. Окраска по May—Grünwald—Giemsa, ×100.

Рис. 2. Мокрота. Аденокарцинома легкого.

Окраска по May—Grünwald—Giemsa. а—в — разрозненно расположенные, в скоплениях и рыхлых комплексах опухолевые клетки, ×400; г — опухолевые клетки с узким ободком базофильной цитоплазмы и крупным ядром, ×1000.

В ходе коллегиального пересмотра были высказаны противоречивые мнения, а именно предположения о наличии плоскоклеточной карциномы и аденокарциномы. По результатам исследования было сделано цитологическое заключение: «Цитологическая картина злокачественного поражения (немелкоклеточная опухоль легкого), на светооптическом уровне трудно дифференцировать между низкодифференцированной плоскоклеточной карциномой и аденокарциномой. Категория V — злокачественные изменения (The World Health Organization Reporting System for Lung Cytopathology)».

Из образца, находящегося в виале, было изготовлено 6 тонкослойных препаратов и выполнено иммуноцитохимическое исследование; отмечена положительная экспрессия CK7, ep-cam и TTF-1 различной степени интенсивности и отсутствие экспрессии CK5/6, р63, p40 (рис. 3). По результатам проведенного комбинированного исследования было сделано следующее заключение: «Цитологическая и иммуноцитохимическая картина соответствуют немелкоклеточной опухоли — аденокарциноме легкого. Категория V — злокачественные изменения (The World Health Organization Reporting System for Lung Cytopathology)».

Рис. 3. Мокрота. Аденокарцинома легкого. Иммуноцитохимическое исследование.

а — положительная экспрессия ep-cam; б — положительная экспрессия CK7; в — положительная экспрессия TTF-1; г — отрицательная экспрессия p40; д — отрицательная экспрессия СК5/6; е — отрицательная экспрессия p63. Везде ×100.

После купирования тяжелого соматического состояния пациенту были выполнены правосторонний торакоцентез под контролем ультразвукового исследования с использованием инфильтрационной анестезии и core-биопсия иглой 16G с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. В core-биоптатах отмечается рост немелкоклеточной карциномы, состоящей из атипичных комплексов с солидным и альвеолярным типом роста (рис. 4). Клетки с высокой степенью опухолевой анаплазии, с крупным ядром и мелкими ядрышками, высокой митотической активностью. Цитоплазма клеток пышная, эозинофильная и оптически пустая (светлая), границы четкие, без десмосомальных мостиков. Местами опухолевые клетки сохраняют тип клеточного строения с построением гландулярных структур, около одной трети опухолевых комплексов с признаками эпителиальной стратификации солидного типа. Опухолевые клетки инфильтрируют периваскулярные зоны с эмболией опухолевыми комплексами просвета сосудов. Результат прижизненного патолого-анатомического исследования: «Морфологическая картина роста немелкоклеточной аденогенной карциномы легкого, преимущественного солидного типа, высокой степени злокачественности, GIII» (см. рис. 4).

Рис. 4. Core-биоптаты правого легкого.

Немелкоклеточная аденогенная карцинома, состоящая из атипичных комплексов с солидным и альвеолярным типом роста. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Проведено иммуногистохимическое исследование с использованием СК7, р40, TTF-1. Отмечается положительная экспрессия СК7 в 98% клеток опухоли, TTF-1 — в 98% клеток опухоли; p40 — негативно (рис. 5). Результат иммуногистохимического исследования: «Морфологическая картина и иммунофенотип соответствуют аденокарциноме легкого, преимущественно солидного типа, высокой степени злокачественности, GIII».

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование столбика ткани правого легкого.

а — отрицательная экспрессия р40; б — положительная экспрессия CK7; в—г — положительная экспрессия TTF-1. Везде ×100.

Заключение

Клинический случай демонстрирует возможности комплексной диагностики РЛ с использованием комбинированного цитологического и иммуноцитохимического исследования. Цитологический метод диагностики РЛ по образцу мокроты имеет неоспоримые преимущества: это информативность, относительно низкая стоимость, техническая простота забора материала и быстрота получения заключения.

Комплексный подход, основанный на анализе морфологических особенностей клеточного материала, клинико-анамнестических и визуализационно-инструментальных данных, результатов иммунохимического исследования, позволяет повысить ценность цитологического исследования мокроты. Корреляция результатов цитологического и гистологического методов исследования повышает точность диагностики РЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторы подтверждают, что статья или ее части ранее не были опубликованы.