Введение

Данная статья Международного совета стандартизации в Гематологии (ICSH) представляет собой обзор политики и практики проведения внутрилабораторного контроля качества (ВнуКК) для гематологических анализаторов со стороны регулирующих органов, производителей и диагностических лабораторий. Обзор включает обсуждение результатов исследования и ссылки на отдельные рекомендации ICSH [1] по такой политике и практике. Предшествующие методы использования материалов для ВнуКК включали приготовление собственного контрольного материала из донорской крови человека или крови животных [2], консервированного с использованием различных форм фиксации для обеспечения стабильности и продления срока службы и протестированного с использованием референсных методов для определения целевых значений и приемлемых диапазонов. Сегодня существует зависимость от коммерчески производимых контрольных материалов из-за нехватки времени персонала, удобства и необходимости иметь материал ВнуКК, который позволит оценить все параметры расширенного анализа крови.

В настоящее время существует потребность в аккредитации клинических лабораторий в соответствии с международными стандартами, такими как Международная Организация по стандартизации (ISO) 15 189 [3] или Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [4, 5], а также обеспечение соблюдения требований регулирующими органами, такими как Колледж американских патологов (CAP) [6], который считается исполнителем статуса усовершенствования клинической лабораторной практики (CLIA) ‘88 [7] и последующих поправок, с частыми пересмотрами этих стандартов. Вследствие чего повысилось внимание к проведению ВнуКК. В отсутствие четких и продуманных указаний в этой области применение стандартов может допускать различные интерпретации, приводящие к различиям в практике. Несмотря на это наметились тенденции к применению универсальных практик ВнуКК во всех дисциплинах, например, между клинической химией и гематологией [4]. Однако это может быть неприменимо к области подсчета клеток, имеющей и специфические проблемы, которые могут не относиться к анализу химического вещества.

Историческая перспектива

Концепция контроля качества как части производственного процесса была разработана в период между Первой и Второй мировыми войнами (Шухарт, 1931 г. [8]), с внедрением методов массового промышленного производства. Автоматизация лабораторий и систем управления данными о пациентах облегчила применение тех же самых концепций для управления качеством диагностического тестирования с использованием контрольных материалов, методов «наилучшей практики», и статистических правил.

Стандарт гемоглобинцианида (HiCN), введенный в 1967 г. [9], значительно увеличил точность измерения гемоглобина (HGB), и на момент написания статьи остается единственным сертифицированным эталонным материалом (CRM), применимым для общего анализа крови, и оцениваемый Объединенным комитетом по прослеживаемости в лабораторной медицине (JCTLM) [10]. JCTLM перечисляет сертифицированные эталонные процедуры (CRP) в своей базе данных для измерения общего уровня HGB (с 2021 г.) [11]. ICSH и другие профессиональные организации ранее рекомендовали методы тестирования, которые на тот момент представляли собой лучшую лабораторную практику подсчета клеток и измерения концентрации HGB [12, 13].

Контрольные материалы (КМ) для ВнуКК общего анализа крови традиционно приготавливались в лаборатории [2], однако ввиду проблемности выполнения этих процедур использование коммерческих контрольных материалов более предпочтительно. Контрольные материалы собственного производства могут продолжать применяться в случаях ограниченности ресурсов [2].

Статистический анализ как данных ВнуКК, так и данных пациентов, был впервые применен в клинической химии Леви и Дженнингсом [14] как средство мониторинга приборов и в настоящее время широко используется в гематологии. Повторное тестирование образцов пациентов предоставляет еще один способ проверки точности в рутинной работе [15]. Bull [16] представил алгоритм для оценки ежедневных средних значений по пациентам для среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и средней концентрации гемоглобина (MCHC). Этот алгоритм позволил обнаружить смещение в подсчете клеток крови на основе результатов проб пациентов независимо от использования контрольного иатериала для ВнуКК. В настоящее время этот алгоритм интегрирован в автоматизированные счетчики крови. Но он не может быть применен в лабораториях с небольшим объемом исследований, поскольку предполагает, что числовая выборка будет компенсировать ожидаемые различия этих параметров между пациентами. Внедрение автоматизированных счетчиков клеток крови с 1960-х годов и лабораторных информационных систем (ЛИС) в 1980-х годах позволило использовать «дельта-чек» результатов отдельных пациентов путем прямого сравнения с предыдущими результатами для параметров анализа крови, стабильных во времени [17]. Ниже представлен обзор методов ВнуКК, применимых к счетчикам клеток.

ВнуКК для счетчиков клеток крови включает в себя различные методологии и процедуры, которые могут включать следующее. Необходимым условием является калибровка счетчиков клеток перед использованием (и регулярно в дальнейшем) для обеспечения точности измерений:

1. Использование контрольных материалов для ВнуКК для оценки точности полученных результатов и обнаружения неисправностей или дрейфа в измерении прибора.

2. Использование скользящих средних результатов пациентов для оценки дрейфа (алгоритм Булла x) [16].

3. Использование сохраненных свежих образцов пациентов (<12 ч) для оценки точности измерения и обнаружения дрейфа [15].

4. Сравнение «Дельта-чек» с результатами предыдущих пациентов [17].

5. Проверка результата счета клеток относительно информации, полученной при подсчете формулы в мазке крови.

6. Сравнения между приборами, где это возможно, например, с использованием сохраненных образцов пациентов [17].

Участие в системах внешней оценки качества (ВОК) является дополнительным компонентом системы менеджмента качества (СМК), требуемой в настоящее время регулирующими органами.

Цель исследования

ICSH считает, что в практике ВнуКК для счетчиков клеток крови по всему миру существует путаница из-за различий в руководствах регулирующих органов и в инструкциях по использованию коммерческих контрольных материалов для ВнуКК от производителей счетчиков клеток. Поэтому ICSH провел исследование практики в этой области, а также имеющихся опубликованных руководств, чтобы выпустить руководство, которое внесет ясность и гармонизирует мировые практики.

Методы

Методы, использованные в этом исследовании, включали:

1. Обзор опубликованной литературы, включая рекомендации и требования международных стандартов качества, включая ISO и CAP.

2. Сбор информации от всех основных производителей счетчиков клеток при помощи анкетирования, включавшего следующие вопросы:

а. Их рекомендации лабораториям по проведению ВнуКК их приборов, в том числе все рекомендуемые ими методы контроля качества (например, анализ средних значений пациентов) и рекомендации по частоте использования поставляемых ими контрольных материалов для контроля качества.

б. Их политика верификации поставляемых материалов ВнуКК, если это возможно.

в. Указать, поставляется ли их контрольный материал для ВнуКК сторонним производителем, и если да, то указать этого производителя.

д. Их политика по обеспечению прослеживаемости своих контрольных материалов для ВнуКК до референсных методов и расчета неопределенности этих материалов.

е. Рекомендованный или предоставленный статистический метод для определения, выходят ли результаты измерения контрольных материалов за контрольные пределы диапазона или требуют действий, например, использования правил Вестгарда или другого метода оценки измерения контрольного материала.

3. Международный обзор практики обеспечения качества в 191 лаборатории в 4 странах с целью сбора информации о методах контроля качества в диагностических лабораториях. В ходе исследования была собрана информация по следующим вопросам:

а. Прибор, его возраст, медицинское учреждение (тип).

б. Нормальный контроль: средние значения и стандартное отклонение (SD) (60 дней), на основе которых рассчитывают контрольные пределы от среднего значения для каждого параметра.

в. Количество проб в день, включая частоту анализа контрольного материала.

г. Используются ли для контроля качества образцы пациентов из архива и количество повторений исследования подобных образцов в день.

д. Какие контрольные пределы использует лаборатория.

е. Способ расчета пределов — независимо от того, получены ли они на основе расчетов в лаборатории, или на основе рекомендаций производителя.

ж. Использование среднего по пациентам как средство для ВнуКК.

з. Мнения:

— полезность контроля качества аналита;

— внутрилабораторное и межлабораторное смещение.

4. На основе приведенного выше международного опроса диагностических лабораторий, различия между верхними и нижними контрольными пределами, использованные в лабораториях-респондентах, выражались в стандартных отклонениях (SD) от среднего значения.

Результаты

Обзор опубликованной литературы, включая рекомендации и требования международных стандартов качества

Были рассмотрены рекомендации ISO [3] и CAP [6] относительно ВнуКК, а также утвержденный CLSI стандарт H26-A2 [5].

ISO 15189 гласит: «Лаборатория должна разработать процедуры контроля качества, подтверждающие достижение желаемого качества результатов». В частности, в подзаголовке 5.6.2.2 говорится, что лаборатория должна использовать контрольные материалы, которые реагируют на тест-систему, максимально приближенно к образцам пациентов. Контрольные материалы должны быть периодически использованы для проверки тест-системы с частотой, основанной на стабильности процедуры и риске причинения вреда пациенту из-за ошибочного результата. Далее в «Примечании 1» сказано, что «Лаборатория должна выбирать концентрации контрольных материалов, где это возможно, на уровне (или близком к нему), что обеспечивает обоснованность принимаемых решений»; а в «Примечании 2» указано, что «следует рассмотреть возможность использования независимых контрольных материалов третьей стороны либо вместо, либо в дополнение к контрольным материалам от производителей реагентов или тест-систем».

CAP [6] гласит, что «процедура длительного контроля качества для отдельных анализаторов может включать: (1) использование стабилизированных контролей цельной крови, (2) мониторинг скользящего среднего, (3) сохраненные образцы пациентов или (4) комбинацию перечисленных выше опций». Далее в нем говорится, что «по крайней мере два разных контроля должны анализироваться и оцениваться каждые 24 ч. Для каждой применяемой процедуры контроля качества лаборатория должна иметь соответствующие контрольные пределы. Например, паспортные диапазоны коммерческих контрольных материалов НЕ совпадают с диапазонами стандартного отклонения между постановками, и, вероятно, слишком широки для ежедневного контроля качества одного прибора. Лаборатория должна рассчитать собственную статистику погрешностей для каждого прибора». Интересно, что в разделе HEM.25850 «Стабилизированные контроли» CAP выражает следующую точку зрения: «Стабилизированные контрольные материалы должны быть на двух различных аналитических уровнях (т.е. «нормальном» и «высоком»). Три уровня контрольных материалов — концептуальное заимствование из клинической химии и неприменимо к подсчету клеток крови. Разбавленный «низкий уровень» (например, лейкопения и тромбоцитопения), «онкологические» контроли — менее информативные индикаторы статуса калибровки и не являются ни обязательными, ни рекомендуемыми».

Что касается коммерческих контролей, CAP заявляет, что «контрольные значения соответствуют методологии и целевым значениям (среднее значение и контрольные пределы) и верифицируются или устанавливаются лабораторией... каждая лаборатория должна назначить свое собственное начальное среднее значение на основе первичного анализа контрольного материала; это значение должно находиться в пределах диапазона контрольных пределов, указанных производителем, но оно не должно обязательно точно соответствовать среднему значению, указанному на вкладыше в упаковке (паспортное значение). Лаборатория должна установить конкретные контрольные пределы, учитывающие известные изменения свойств контрольного материала, при условии, что статус калибровки не изменился».

Об использовании скользящих средних в руководстве CAP говорится, что они «приемлемо чувствительны к отклонениям или сдвигам в калибровке анализатора, если используется дополнительная процедура контроля качества (стабилизированный контрольный материал или сохраненные образцы пациентов)»; в нем также говорится, что «лаборатории, анализирующие менее 100 образцов общего анализа крови в день (среднее долгосрочное значение), не должны использовать скользящие средние в качестве основного метода контроля процесса».

CAP выражает мнение, что использование только сохраненных образцов пациентов недостаточно для проведения рутинного контроля качества основного гематологического анализатора и должно рассматриваться как дополнительная процедура в сочетании с другой системой контроля качества. В руководстве говорится, что для определения согласованности последовательных анализов сохраненного образца пациента следует использовать статистически определенные пределы, чтобы учесть зависящие от времени изменения в данных таких лабильных образцов.

Документ CLSI H26-A2 [5] «Валидация, верификация и обеспечение качества автоматических гематологических анализаторов», устанавливает требования, аналогичные требованиям CAP. В Приложении E «Установление среднего значения и контрольных пределов для конкретной лаборатории» указано: «Как отметил Вестгард, средние значения, диапазоны стандартных отклонений и другие данные, полученные за пределами вашей лаборатории, не отражают индивидуальные, конкретные условия вашей лаборатории. Использование данных, полученных за пределами лаборатории… стоит рассматривать как временное решение». В нем говорится, что «каждая лаборатория должна установить свои собственные средние значения и контрольные пределы для коммерческих контролей, используя кумулятивный подход к расчетам». Однако в нем также указано, что рассчитанные средние значения для каждого уровня контрольного материала должны находиться в пределах диапазона паспортных значений производителя. Основные указания и рекомендации регулирующих органов обобщены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты опроса относительно лабораторных практик по странам

Обзор основных производителей счетчиков клеток

Производителям счетчиков клеток было предложено предоставить рекомендации, которые они дают пользователям своего оборудования, как подробно описано в разделе «Методы».

Ответы были получены от следующих производителей счетчиков клеток:

— Abbott Diagnostics, Эбботт-Парк, Иллинойс, США;

— Beckman Coulter, Бреа, Калифорния, США;

— Mindray Medical International, Шэньчжэнь, Китай;

— Siemens Healthcare Diagnostics, Эрланген, Германия;

— корпорация Sysmex, Кобе, Хиого, Япония;

— медицинские диагностические инструменты и системы Horiba, Киото, Япония.

Ниже приводится краткое изложение ключевой информации, содержащейся в полученных ответах.

Ответы на вопрос A: Рекомендации производителя клиентам по проведению ВнуКК, включая все рекомендованные ими методы контроля качества

Ответы производителя на вопрос A приведены ниже:

— Все производители считают, что поставляемый ими контрольный материал следует использовать не реже одного раза в день.

— Четверо из шести производителей рекомендуют проводить «многоуровневый контроль», некоторые рекомендуют включать три уровня ежедневно (низкий, средний и высокий); один рекомендует «минимум два базовых уровня каждые 24 часа».

— Все рекомендуют использовать анализ скользящей средней пациента, хотя некоторые считают это необязательным методом ВнуКК.

— Все рекомендуют использовать «дельта-чек» результатов предыдущих исследований пациентов, хотя двое из шести считают это необязательным.

— Все рекомендуют использовать сохраненные образцы пациентов, хотя двое из шести считают это необязательным для мониторинга надлежащей работы прибора [15].

Ответы на вопрос B: Политика производителя по валидации поставляемого контрольного материалов для ВнуКК

Ответы на этот вопрос у разных производителей различались. В одном из них говорилось, что это требование отличается у разных производителей и у разных потребителей. Другой заявил, что валидацию проводит сторонний поставщик ВнуКК. Двое из шести поставщиков заявили, что при внедрении нового набора или лота контрольного материала следует проводить перекрестные (перекрывающиеся) исследования путем одновременного анализа старого и нового лота, чтобы обеспечить возможность сравнения с существующим лотом. Два поставщика заявили, что местная лаборатория должна установить свои собственные средние значения или верифицировать средние значения производителя. Интересно, что один поставщик заявил, что в этом отношении «требования различаются в зависимости от географии». Несколько поставщиков счетчиков клеток не предоставили никаких конкретных указаний или требований к пользователям со стороны лабораторий в этом отношении.

Трое из шести ответили, что они предлагают онлайн-программу межлабораторных сличений, которая позволяет лабораториям отправлять результаты ВнуКК онлайн и получать статистический отчет по аналогичной группе в режиме реального времени. Они считают это формой подтверждения соответствия поставляемого контрольного материала ВнуКК.

Ответы на вопрос C: Указать, поставляется ли контрольный материал для ВнуКК сторонним производителем

Все производители указали, что их коммерческий контрольный материал для ВнуКК получен от одного из следующих производителей: Streck Laboratories, Омаха, Небраска, США, или R&D Systems of Bio-Techne, Миннеаполис, Миннесота, США.

Все производители указали, что они предоставляют подробные спецификации закупок, специфичные для каждого продукта, производителю продукта, который в некоторых случаях также предоставляет целевые значения для каждого параметра.

Ответы на вопрос D

Ваша политика обеспечения прослеживаемости ваших контрольных материалов для ВнуКК до референсных методов и определение измерений контрольного материала до ВнуКК.

Все производители ответили, что для тестирования материала для ВнуКК, полученного от стороннего производителя, используются референсные методы. Все заявили, что все заданные целевые значения для калибраторов и контролей соответствуют рекомендованным процедурам Национального института стандартов и технологий (NIST) [18], ICSH или CLSI, или утвержденным референсным процедурам и материалам. Приведенные референсные методы включают в себя те, которые позволяют протестировать и установить целевые значения для количества лейкоцитов (WBC) и эритроцитов (RBC) [12], гемоглобина (HGB) [13, 19], гематокрита (HCT) [20, 21], тромбоцитов (PLT) [22], ретикулоцитов (RET) [23].

Ответ на вопрос E: Производители рекомендовали или предоставили статистический метод для определения того, выходят ли результаты контроля за пределы допустимого диапазона или требуют принятия мер

Пять из шести поставщиков рекомендовали использовать правила Westgard [24] — систему сокращенного обозначения правил контроля качества как NL, где N представляет собой количество контрольных наблюдений, подлежащих оценке, а L представляет собой статистический контрольный предел для оценки контрольных наблюдений. Таким образом, 1—3s представляет собой контрольное правило, которое нарушается, когда одно контрольное наблюдение превышает контрольные пределы ±3s (стандартное отклонение, или стандартное отклонение от среднего). Однако один из них заявил, что «в настоящее время для ВнуКК не существует рекомендаций относительно мультиправил для тест-систем». Один из них привел рекомендацию CLSI-H26 [5] о том, что мультиправила лучше всего применять только к WBC, RBC, HGB, HCT и PLT. Все производители предоставляют свои собственные решения промежуточного программного обеспечения (ПО). Карты Леви—Дженнингса [14] обычно оцениваются в таком промежуточном ПО или ПО прибора. Один производитель заявил, что данные могут быть оценены с использованием средних значений и диапазонов, предоставленных производителем или третьей стороной (как минимум), или установленных лабораторией средних значений контрольных пределов, или их комбинации.

Как указано выше, три производителя разработали «консенсусные» веб-программы для сравнения результатов ВнуКК среди пользователей.

Международный опрос по методам обеспечения качества в 191 лаборатории в четырех странах для сбора и объединения информации о практиках проведения ВнуКК

ICSH провел опрос клинико-диагностических лабораторий в четырех странах, указанных выше и подробно описанных ниже, с целью сбора дополнительной информации об их методах проведения ВнуКК, а также оценки эффективности проведения ВнуКК для счетчиков клеток всех производителей, на основании данных ВнуКК, полученных на основе результатов использования коммерческих контрольных материалов.

Результат опроса лабораторий относительно лабораторных практик

Результаты международного исследования практик проведения контроля качества

Результаты были получены от 191 учреждения в Китае, Ирландии, Испании и Великобритании, которые имели разные возможности тестирования, различное географическое распределение и анализаторы разных производителей. Результаты ответов на вопросы 1 и 3—7 в зависимости от типа прибора по производителю и методов контроля качества приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Сообщаемая ежедневная частота использования коммерческого контрольного материала для ВнуКК с указанием самой низкой зарегистрированной частоты для каждого уровня контроля (L), наиболее часто используемой частоты (M) (режим) и самой высокой частоты (H) в каждой стране

Примечание. В столбце, заштрихованном цветом, показана наиболее часто используемая частота (режим) постановки коммерческого контрольного материала для ВнуКК. H — высший; L — самый низкий; М — режим.

На рис. 1, a, b показаны частотные гистограммы различий, выраженных в стандартных отклонениях, между верхними и нижними допустимыми контрольными пределами нормального уровня для лабораторий Великобритании, принявших участие в опросе по HGB, MCV, HCT, MCH и MCHC соответственно. Лаборатории Великобритании были детально изучены, поскольку они продемонстрировали наибольшее разнообразие в практике использования контрольных пределов, от предоставленных производителем до рассчитанных на месте. Половина индивидуальной разницы указывает на количество стандартных отклонений, на которые контрольное измерение должно отклоняться от контрольного среднего значения, для определения условия ошибки. Таким образом, разница в 6 означает, что контрольное измерение должно отличаться как минимум на 3 стандартных отклонения от среднего значения, чтобы указать на состояние ошибки. Это было бы эквивалентно применению правила 1—3s (номенклатура Вестгарда [24]). На гистограмме частоты HGB (рисунок, а) подробно описаны различия участвующих лабораторий между высокими и низкими контрольными пределами. Большинство различий составляют менее 12 и обычно варьируются от 3 до 12 (что означает отклонения от 1,5 до 6 SD укажут на ошибку). Среднее отклонение составляет 8 SD, что указывает на то, что типичная лаборатория не отмечает ошибку HGB, пока результат контрольного наблюдения не превысит 4 SD от среднего значения.

Рисунок. а — различия в стандартном отклонении гемоглобина между высоким и низким допустимыми контрольными пределами на нормальном уровне контрольного материала в лабораториях Великобритании (медиана = 8; n=58); б — MCV — частотная гистограмма различий, выраженных в стандартных отклонениях, между верхним и нижним контрольными пределами (медиана = 10,7; n=57).

График MCV (рисунок, б) несколько отличается от графика HGB тем, что наблюдается относительно высокая частота различий значения между 4 и 5 (что соответствует использованию правила 1—2s или 1-2,5s), а медиана равна 10,7, что соответствует правилу 1—5s или 1-6s или даже правилу 1-5,5s. Некоторые лаборатории используют очень чувствительные правила для обнаружения ошибок в MCV, а другие лаборатории реагируют только на гораздо более серьезные ошибки. График HCT (показан на рисунке S1c) смещен вправо со средней разницей в 10,6 SD, что указывает на необходимость сдвига более чем на 5 (10,6/2) SD, чтобы идентифицировать ошибку (контрольное правило 1—6s, [24]). HCT является более «шумным» аналитом, чем HGB, и, как ни странно, контрольные пределы обнаружения ошибок в HCT были расширены по сравнению с HGB.

Графики MCH и MCHC, показанные на рисунке S1d,e, соответственно демонстрируют еще большую толерантность к сдвигам и выбросам, при этом медианная разница между высокими и низкими контрольными пределами составляет 12 (что соответствует правилу Вестгарда 1—6s [24]). Столбец разницы >20 охватывает относительно большое количество лабораторий, что указывает на то, что эти лаборатории допускают сдвиг MCHC на 10s. В табл. 3 показаны средние различия между средними значениями верхних и нижних контрольных пределов для HGB, HCT и MCV в лабораториях, использующих контрольные пределы, предоставленные производителем, и в лабораториях, устанавливающих свои собственные пределы путем статистических расчетов. Из данных табл. 3 следует, что для определенных параметров эти различия больше в случае, если лаборатория использовала контрольные пределы, предоставленные производителем, чем когда пределы были статистически рассчитаны.

Таблица 3. Средние отличия верхнего и нижнего контрольных пределов от среднего значения контрольного материала для гемоглобина, HCT и MCV в лабораториях, использующих контрольные пределы, предоставленные производителем, и лабораториях, устанавливающих свои собственные контрольные пределы путем статистических расчетов в Соединенном Королевстве, n=61

В табл. 4 суммированы медианы разницы, выраженной в стандартных отклонениях, между верхним и нижним контрольными пределами нормального уровня контрольного материала для четырех регионов, принявших участие в исследовании: Китая, Великобритании, Ирландии и Испании. Тесты были упорядочены по среднему региональному баллу и классифицированы в зависимости от их медианных различий: <4 (красный цвет: очень строгий контроль качества); 4—8 (розовый цвет): адекватный контроль качества; 8—12 (желтый цвет) меньший контроль; >12 (зеленый цвет) гораздо меньший контроль. Для отдельных медиан менее 4 эквивалентным правилом контроля может быть правило контроля 1—2s, которое имеет очень высокую чувствительность к ошибкам, но демонстрирует высокую вероятность ложного отклонения, приблизительно 5% при одном наблюдении, как описано у Вестгарда [24].

Таблица 4. Медианы различий, выраженные в стандартных отклонениях (SD) между верхним и нижним контрольными пределами для контрольного материала нормального уровня для четырех стран, участвовавших в исследовании: Китай (n=100), Ирландия (n=20), Испания (n=10) и Великобритания (n=61), Всего n=191.

Дискуссия

Практика ВнуКК подсчета клеток крови развивалась с тех пор, как контрольные материалы для проведения ВнуКК приготавливались и использовались в качестве контрольного материала в лаборатории. На сегодняшний день большинство лабораторий используют для ВнуКК коммерческие контрольные материалы, поставляемые производителями гематологических анализаторов или сторонними поставщиками. Опрос, проведенный в рамках этого исследования в восьми лабораториях в Малайзии (данные не представлены), показал, что даже в отдаленных регионах все лаборатории используют коммерческие контрольные материалы, поставляемые производителем гематологических анализаторов, и имеют процедуру контроля температуры хранения этих контрольных материалов. Эффективная политика проведения ВнуКК должна также включать множество других незатратных методологий. Исследование ICSH показывает, что по-прежнему существуют различия в практике во всем мире и даже внутри стран, различия в рекомендациях производителей, иногда в зависимости от географического региона, и даже некоторые расхождения в рекомендациях по передовой практике среди ведущих регулирующих органов. Это исследование ICSH направлено на то, чтобы предложить производителям согласованное руководство по информации, которую они должны предоставлять лабораториям, выполняющим исследование ОАК, а также рекомендовать лабораториям политику в отношении процедур ВнуКК.

Среди регулирующих органов и производителей гематологических анализаторов существует общий консенсус относительно методологий, которые следует использовать в рамках политики ВнуКК для счетчиков клеток, как показано в таблице S2 и описано выше, хотя не все из них считаются ими обязательными. К ним относятся ежедневное использование стабилизированных контролей цельной крови как минимум на двух клинических уровнях, сохранение образцов пациентов для внутрилабораторных сравнений для проверки воспроизводимости, «дельта-чек» предыдущих результатов пациентов, проверка с помощью анализа мазка крови и использование метода скользящих средних. Каждый метод имеет свои ограничения и должен применяться соответствующим образом в каждом типе лабораторий, например, не рекомендуется использовать скользящие средние значения пациентов, если ежедневное количество образцов пациентов составляют менее 100 в день [25, 26].

В некоторых отношениях существуют расхождения в руководствах регулирующих органов, что могло привести к путанице и различиям в практике диагностических лабораторий во всем мире. Например, только ISO утверждает, что «необходимо рассмотреть возможность использования независимых контрольных материалов третьей стороны либо вместо, либо в дополнение к любым контрольным материалам, поставляемым производителем реагентов или приборов» [3]. Информация, собранная в этом исследовании от индустрии производителей счетчиков клеток, дает понять, что коммерческий стабилизированный контрольный материал для подсчета клеток производится ограниченным числом поставщиков во всем мире (только два были упомянуты шестью производителями). Поэтому вполне возможно, что так называемые независимые контрольные материалы от третейского производителя, производятся теми же самыми поставщиками, для использования с различными типами гематологических анализаторов, как указано в информации о продукте. Таким образом, подобные контрольные материалы по своей сути не превосходят коммерческие контрольные материалы, поставляемые производителем геманализаторов, но могут быть более экономичными. Могут возникнуть опасения, что верхний и нижний контрольные пределы, предусмотренные производителем счетчика клеток, могут быть слишком широкими, однако местная лаборатория может оценить это путем анализа данных, как предписано стандартом CLSI H26-A2 [5]. Кроме того, некоторые параметры расширенного анализа крови могут быть специфичными для конкретного прибора и технологии производителя. Поэтому лаборатория должна иметь контрольный материал для ВнуКК, который будет оценивать все подобные параметры, используемые для принятия диагностических решений. Действительно, стандарт ISO 15189 также требует применения той или иной формы контроля качества к любому клинически значимому результату или параметру. Коммерческие материалы для контроля качества стоят дорого, поэтому каждая лаборатория имеет право учитывать соображения стоимости в своей внутренней политике, принимая во внимание все соответствующие требования. Диагностической лаборатории также было бы полезно получить больше информации о производителе, источнике и тестировании на присвоение паспортных значений коммерческого контрольного материала.

Что касается средних значений и контрольных пределов, которые следует использовать с коммерческими контрольными материалами, то и CAP6, и CLSI H-26 [5] предписывают, что они должны быть «верифицированы или установлены лабораторией» и что каждая лаборатория должна назначить свое собственное начальное среднее значение, основанное на первоначальном анализе контрольного материала, но это должно находиться в контрольных пределах, предоставленных производителем. Это исследование частично основано на том мнении, что диапазоны концентрации должны «учитывать известные изменения в свойствах продукта» и что «средние значения, диапазоны стандартных отклонений и другие данные, полученные за пределами лаборатории, не отражают индивидуальные, конкретные условия лаборатории» [5]. В этой области необходим консенсус и ясность, поскольку это исследование ICSH показало, что в мире и внутри стран существуют значительные различия в определении средних значений и диапазонов контрольных пределов. Во всех опрошенных странах (см. табл. 1) некоторые лаборатории установили свои собственные средние значения и пределы (42,9% из 191 лаборатории), тогда как другие использовали значения, предоставленные производителем (42,4% от общего числа). В Китае большинство (60% из 100 лабораторий) установили свои собственные целевые значения и контрольные пределы, в то время как в Ирландии и Испании большинство использовало значения производителя (87% из 30 лабораторий), в то время как в Соединенном Королевстве наблюдалось более равномерное разделение этих практик, при этом 38% лабораторий рассчитывают собственные пределы для всех или некоторых параметров. Это может быть связано с географическими различиями между регионами, где могут применяться адаптированные под регион руководства, а также с отсутствием указаний, выпущенных с коммерческими контрольными материалами, относительно вариантов их оптимального использования. Например, в Европейском Союзе маркировка CE материалов для диагностики in vitro [27] указывает на то, что их следует использовать точно так, как описано поставщиком. Это может повлиять на выбор лаборатории использовать заданные производителем средние значения и диапазоны для каждого параметра. Важно, чтобы лаборатории как минимум проводили верификацию коммерческих контрольных материалов перед их использованием. Это требование как CLIA [7], так и ISO 15189 [3]. Наш опрос 100 лабораторий в Китае показал, что 64% лабораторий-респондентов проводят такую верификацию контрольного материала.

Данные нашего исследования показали, что существуют различия в принятии верхних и нижних контрольных пределов для коммерческих контрольных материалов. Часто это большие расстояния от целевого значения, чем теоретические 2SD, которые охватывают 95% результатов, когда система находится под контролем, или 3SD, которые охватывают 99% результатов (показано на рис. 1, А, B и рис. S1, c—e). Важно отметить, что мы обнаружили, что для некоторых параметров эти различия больше, когда лаборатория использовала предоставленные производителем контрольные пределы, чем когда лаборатория рассчитывала пределы на основе статистического анализа (см. табл. 3). Это предполагает, что каждая лаборатория должна оценить контрольные пределы (рассчитать собственное стандартное отклонение), и на практике было бы оправдано ужесточение контрольных пределов. Значительно добавило бы ясности, если бы в дополнение к предоставлению паспортных значений для своего контрольного материала производитель для своих анализаторов предоставлял указанные там пределы как кратные обычному стандартному отклонению.

Все шесть производителей счетчиков клеток указали, что они используют референсные методы при тестировании и присвоении значений контрольным материалам, как и для калибраторов, которые соответствуют рекомендованным процедурам NIST [18], ICSH [9, 12, 13, 20, 22] или CLSI [19, 20]. Поэтому в эпоху, когда прослеживаемость важна, кажется неуместным, что лабораториям следует рекомендовать заменить установленные средние значения, полученные с использованием референсных методов, на свои собственные средние значения, полученные с использованием обычных счетчиков клеток, а не референсных методов. Однако необходимо учитывать изменения свойств контрольного материала.

Некоторые производители гематологических анализаторов указали в своих ответах ICSH, что они обычно не рекомендуют использовать паспортные значения контрольных материалов, поскольку «этот диапазон больше, чем необходимо для учета погрешности, специфичной для прибора». Они отметили, что рекомендуют использовать паспортные значения только в тех случаях, когда количество проб пациентов в день в лаборатории очень мало и когда статистический расчет пределов нецелесообразен. Некоторые производители отметили, что они используют данные пользователей, собранные в течение срока службы лотов контрольных материалов и калибраторов, для проверки их характеристик. Однако неясно, доводятся ли такие данные до пользователей или включаются в паспорт контрольных материалов. Как указано выше, было бы очень полезно прояснить практику, если бы производители предоставили информацию о вычислении пределов, кратных стандартному отклонению, и четко указали бы, что диагностическая лаборатория может или должна ужесточить эти пределы, как предписано CLSI H26-A2 [5].

Лаборатории в основном используют два разных подхода к статистическому расчету. Один из них — использовать предложенные производителем паспортные целевые значения и пределы допустимого от них отклонения. Эти пределы могут иметь большие различия между производителями, если они выражены как кратные обычной вариации измерений прибора. При другом подходе лаборатория рассчитывает среднюю погрешность для каждого из аналитов.

ОАК состоит как минимум из 12 отдельных тестов, при этом HGB, WBC и PLT вносят огромный вклад в диагностику, мониторинг и оптимизацию терапии пациентов. Другие тесты, такие как RDW, могут быть проверены врачом только в том случае, если они помечены как не нормальные или для уточнения диагноза. Если тест считается очень важным клинически, было бы полезно, если бы этот измеряемый компонент более тщательно контролировался, используя контрольные пределы, которые позволяют легко обнаружить проблему.

В последнее время в практике проведения ВнуКК произошли важные изменения, благодаря которым лаборатория конечного пользователя может использовать схему производителя, собирать свои данные ВнуКК в режиме онлайн и сравнивать их с данными других лабораторий. Результаты лаборатории сравниваются либо с согласованным значением, либо с целевым значением производителя, и пользователи получают уведомление по электронной почте, при выходе за рамки консенсуса. Эта тенденция, которой способствует более доступная ИТ-связь между поставщиками и программным или промежуточным программным обеспечением, поставляемым с гематологическими анализаторами, может вполне повлиять на то, какие цели и ограничения принимает каждая лаборатория. Это может быть результатом пожелания избежать противоречия результатов ВнуКК с группой коллег, даже если они находятся в пределах целевых показателей и пределов, используемых в самой лаборатории. Эта относительно новая разработка еще не была рассмотрена регулирующими или руководящими органами и может оказать существенное влияние на практику ВнуКК.

Эффективная политика ВнуКК счетчиков клеток должна также включать дополнительные методологии использования коммерческих контрольных материалов. Это особенно актуально в контексте расходов лаборатории, поскольку коммерческие контрольные материалы стоят дорого, и, кроме того, каждый коммерческий контрольный анализ может потребовать дорогостоящих реагентов для оценки более специализированных параметров, которые можно использовать только с небольшим количеством образцов пациентов. Использование средних значений по пациентам [16, 26—28] для избранных показателей анализа крови даже в медицинских лабораториях небольшого объема и сохраненных свежих образцов пациентов для оценки точности [26] является хорошо зарекомендовавшими себя методами, которые практически не требуют текущих материальных затрат. Поэтому удивительно, что наше исследование практики проведения ВнуКК показало, что значительная часть диагностических лабораторий не использует этот метод в рамках ВнуКК (65% китайских лабораторий, 50% ирландских лабораторий, 80% испанских и 51% лаборатории Великобритании (см. табл. 1). Также следует отметить, что лаборатории, не использующие этот метод, включали разнообразный входящий поток биоматериала и рабочие нагрузки, например, до 1500 образцов пациентов в день. Аналогичным образом большинство респондентов указали, что они не используют сохраненные образцы пациентов в рамках ВнуКК: только 19 из 191 лаборатории, или 10%, используют эти недорогие, но надежные методы, которые особенно полезны для сравнения между анализаторами.

Использование методики дельта-чек [29] для сравнения с предыдущими результатами пациентов, которые теперь широко доступны через ЛИС — важная форма ВнуКК, которую не следует упускать из вида. Это постаналитическая проверка, которая особенно эффективна при обнаружении неправильно маркированных образцов пациентов и случаев «неправильной крови в пробирке», которые представляют собой преаналитические ошибки, не обнаруживаемые на этапе анализа. Определенные параметры анализа крови, которые не демонстрируют резких изменений без переливания крови, такие как MCV, являются особенно полезными инструментами, которые можно использовать при проверке «дельта-чек». Сравнение результатов анализа крови с информацией, полученной при исследовании мазка крови, также представляет собой важную постаналитическую форму контроля качества и должно составлять часть любой хорошо сбалансированной лабораторной политики ВнуКК.

Заключение

Это исследование ICSH показало существующее разнообразие как в руководствах, так и на практике в области ВнуКК счетчиков клеток.

Одним из ограничений исследования является то, что подробный анализ практики ВнуКК был ограничен четырьмя странами, представленными соавторами. Тем не менее это подтвердило существующее разнообразие на практике, а также подчеркнуло разнообразие, которое существует даже внутри стран, которые предоставили информацию для исследования ICSH. Будущие исследования помогут добавить новые перспективы в тенденции к онлайн-сравнению результатов ВнуКК. Важно, чтобы диагностическая лаборатория сформулировала политику проведения ВнуКК счетчиков клеток, которая одновременно эффективна для обеспечения минимизации ошибок в результатах пациентов и является экономически выгодной.

ICSH предлагает руководство по такой политике как для производителей геманализаторов, так и для диагностических лабораторий в соответствующей публикации: «Руководство ICSH по политике внутреннего контроля качества для счетчиков клеток крови». Руководство основывается на результатах исследования ICSH, описанного в этой статье.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Исмаилу Суртина-Азарову из Университета Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада, который сопоставил возвращенные документы Excel, свел в таблицы результаты и провел анализ данных опроса, полученных из четырех стран, участвовавших в опросе. Авторы также благодарны Хемалате Шанмугам из отдела лабораторной медицины Медицинского центра Университета Малайи, Куала-Лумпур, который распространил и собрал анкету ICSH относительно использования и доступности коммерческих контрольных материалов ВнуКК для подсчета клеток в лабораториях Малазии.

Информация о финансировании

Это исследование было проведено при финансовой поддержке ICSH. ICSH является некоммерческой организацией, спонсируемой неограниченными образовательными грантами от своих корпоративных и аффилированных членов, список которых доступен по запросу.

Заявление о конфликте интересов

Соавтор Г. Чембровски заявляет следующее: «Г. Чембровски и М.А. Червински являются совладельцами патента №10338085 «Устройства и методы определения необходимости калибровки лабораторного анализатора». Г.С. Цембровский, «Изменение ухода за пациентами на основе долгосрочного SD», номер публикации: US-2019-0035490 (совместно с Цзюньи Мэй), «Метод и устройство для калибровки и тестирования научного измерительного оборудования», номера патентов США: 8538727 и 10. 332 621 (с Дэвидом Траном)». Соавтор Барбара де ла Саль заявляет, что получила гонорар от Abbott Diagnostics за выступление на встречах в течение последних двух лет. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Заявление ICSH

Хотя советы и информация, содержащиеся в этой статье, считаются правдивыми и точными на момент публикации, авторы, ICSH и издатели не несут никакой юридической ответственности за содержание статьи.