Введение

Более 10 лет в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации оплата медицинской помощи в условиях дневного стационара (ДС) и круглосуточного стационара (КС) проводится по клинико-статистическим группам (КСГ) [1]. С 2021 г. модель КСГ утверждается Правительством Российской Федерации в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)¹. По состоянию на 2024 г. способ оплаты медицинской помощи по единой модели КСГ используется как в медицинских организациях федерального подчинения, так и во всех субъектах Российской Федерации, кроме г. Москвы.

Ежегодное обновление модели КСГ обусловлено необходимостью учета новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и иных нормативных правовых актов, а также актуальных цен на лекарственные препараты (ЛП) и индексации заработной платы медицинского персонала. Кроме того, принимаются во внимание поступающие предложения ведущих экспертов об изменении оплаты лечения тех или иных заболеваний и ведется работа по исключению дублирования перечней высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и КСГ [2].

Базовые принципы формирования и применения КСГ, описанные ранее, в 2024 г. сохраняются [2—4]. Основные изменения заключаются в пересчете значений коэффициентов затратоемкости (КЗ) КСГ для оплаты лекарственной терапии при ряде заболеваний по новой методике расчета затрат на ЛП. С 2018 по 2023 г. затраты на ЛП рассчитывались исходя из зарегистрированной отпускной цены производителя с налогом 10% на добавленную стоимость (НДС) и оборота, а для модели этого года — исходя из фактических закупочных цен ЛП. Это привело к изменению КЗ КСГ для оплаты лекарственного лечения злокачественных новообразований (ЗНО), хронического вирусного гепатита C (ХВГС) и применения в разных клинических ситуациях генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и селективных иммунодепрессантов (СИ).

Кроме того, изменились содержание и/или КЗ КСГ ряда других КСГ: для оплаты лечения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ), радионуклидной терапии онкологических заболеваний и лапароскопических хирургических вмешательств в разных профилях. Уточнены условия выставления КСГ для оплаты иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ-инфекции). Усовершенствовано применение коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) при проведении сопроводительной терапии в онкологии.

Методика плановой актуализации коэффициентов затратоемкости клинико-статистическим групп и расчета стоимости лекарственных препаратов по фактическим закупочным ценам

При расчете затрат на каждую обновленную КСГ учитывались следующие параметры:

— стоимость 1 койко-дня и пациенто-дня (для КС и ДС соответственно);

— стоимость питания пациента на 1 день (только для КС);

— средняя фактическая длительность госпитализации по соответствующей КСГ (по данным за первое полугодие 2023 г.);

— стоимость отдельных дорогостоящих ЛП (при обновлении КСГ для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии, лечения с применением ГИБП и СИ и лечения хронических вирусных гепатитов);

— количество законченных случаев лечения в разрезе методов лечения (по данным первого полугодия 2023 г.);

— целевые значения заработной платы на 2024 г.

При обновлении КЗ КСГ онкологического профиля дополнительно рассчитывались расходы на микроинфузионную помпу при применении схем лекарственной терапии, предполагающих многочасовую инфузию, и стоимость сопроводительной лекарственной терапии.

Расчет стоимости ЛП при определении КЗ КСГ для оплаты лекарственной терапии в онкологии, лечения ХВГС и применения ГИБП и СИ проводился на основе фактических закупочных цен. При актуализации остальных КСГ, как и ранее, использовались предельные отпускные цены на ЛП с 10% НДС.

Средневзвешенная закупочная цена рассчитывалась на основе данных о государственных закупках, произведенных в соответствии с ФЗ-44² и ФЗ-223³ за период с 01.06.22 по 31.05.23, исполнение контрактов по которым было завершено. Учитывались все государственные закупки ЛП за счет средств как ОМС (госпитальные закупки), так и бюджетов — для реализации программы обеспечения необходимыми ЛП и региональных программ льготного лекарственного обеспечения. При этом из анализа исключались контракты, подписанные до даты наступления изменений, существенно влияющих на ценообразование по конкретному международному непатентованному наименованию (МНН), таких как регистрация цены первого воспроизведенного ЛП/биоаналога и изменение предельной отпускной цены для МНН, имеющих единственного производителя.

Выгрузка данных из государственных контрактов осуществлялась с официального сайта Единой информационной системы в сфере закупок https://zakupki.gov.ru. Рассчитывались цена за единицу измерения действующего вещества для каждого контракта и средневзвешенная цена (исходя из сочетания МНН, торгового наименования, лекарственной формы и количества препарата в потребительской упаковке) по формуле:

При выявлении ошибки в выгрузке данных производилась оценка корректности анализируемой информации, выгруженной из Единой информационной системы в сфере закупок.

При расчете стоимости суточной дозы ЛП использовались обновленные средние значения массы или площади поверхности тела пациента, если дозирование осуществляется с их учетом. Значения этих показателей у взрослых пациентов в 2023 г. и 2024 г. приведены в табл. 1. У детей при расчете доз ГИБП и СИ средние масса и площадь поверхности тела определялись исходя из фактического среднего возраста применения каждой схемы (в прошлом году средний возраст определяли исходя из инструкции по применению ЛП).

Таблица 1. Средние значения массы и площади поверхности тела пациента, учтенные в расчетах дозы лекарственных препаратов

Примечание. ГИБП — генно-инженерные биологические препараты; СИ — селективные иммунодепрессанты.

* — Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.11.18 №260 «Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования».

** — https://dap.gov.ru/biportal/contourbi.jsp?&solution=population+health+state&allsol=1&project=%2Fpopulation+health+state%2FPopulation_Health_State

КСГ, сформированные по критерию «схема лекарственной терапии», создавались путем кластерного анализа, методика которого описана [2, 3].

КЗ всех новых КСГ, как и ранее, определялись путем деления средневзвешенной стоимости случая на базовую ставку — средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на 1 пролеченного пациента, определенный исходя из установленных на федеральном уровне нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. В расчетах КЗ на 2024 г. использовались значения базовых ставок:

— 28 003,89 руб. для КС (+7,8% по сравнению с 2023 г.);

— 16 025,94 руб. для ДС (+6,6% по сравнению с 2023 г.).

Для всех обновленных КСГ выделена доля заработной платы и прочих расходов, которая в последующем учитывается при расчете тарифа в денежном выражении для каждого субъекта Российской Федерации.

Клинико-статистические группы для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями

Противоопухолевая лекарственная терапия злокачественных новообразований, кроме злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей

Оплата противоопухолевой лекарственной терапии солидных ЗНО зависит от примененной схемы лекарственной терапии и числа дней введения ЛП в период госпитализации. В расшифровщик КСГ при этом включаются только схемы с ЛП, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП (ЖНВЛП) [2, 3].

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.21 №1968 при актуализации КСГ, предназначенных для оплаты лекарственной терапии ЗНО в 2024 г., учитывались 7 обновленных клинических рекомендаций, размещенных на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2023 г. Исходя из внесенных в клинические рекомендации изменений в расшифровщик КСГ добавлены 33 новые схемы и удалены 19. Еще 6 схем исключены из расшифровщика в связи с тем, что в их состав входили ЛП паклитаксел+[альбумин] и алпелисиб, не включенные до настоящего времени в перечень ЖНВЛП⁴. В 2024 г. отнесение случаев госпитализации с применением этих схем к КСГ должно производиться по коду «sh9003» — прочие схемы лекарственной терапии.

Число КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО в стационарных условиях и в условиях ДС по сравнению с предыдущим годом не изменилось и составило 19. Результаты кластерного анализа в 2024 г. сохранили оплату без усреднения в группе для схемы sh0876 «пембролизумаб 400 мг в/в в 1-й день; цикл 42 дня» в КС, так как к 18-му уровню в данных условиях оказания медицинской помощи отнесена только одна схема.

Применение нового подхода к расчету средневзвешенных цен за единицу измерения действующего вещества ЛП с учетом фактических закупочных цен привел к снижению расчетной стоимости около половины противоопухолевых ЛП по сравнению со стоимостью, рассчитанной по использованной ранее методике. Наиболее существенно снизились цены на такие ЛП, как паклитаксел (–72%), трастузумаб (–55%), доцетаксел (–51%), бевацизумаб (–34%), пембролизумаб (–14%). В то же время на ряд ЛП цены по новой методике оказались выше, чем по старой. Это, например, сунитиниб (+28%), эверолимус (+23%), афлиберцепт (+22%), кабозантиб (+4%), рамуцирумаб (+3%).

В итоге КЗ КСГ для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии снизился: минимальный КЗ снизился с 0,38 до 0,36 в КС и с 0,39 до 0,34 в ДС; максимальный КЗ — с 35,35 до 34,75 в КС и с 61,22 до 60,69 в ДС.

В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 г. указано, что в целях повышения эффективности использования средств ОМС на оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями необходимо обязательное получение определенных результатов молекулярно-генетических исследований (МГИ) до назначения схем противоопухолевой лекарственной терапии с применением ряда ЛП для лечения отдельных нозологий.

В табл. 2 приведен перечень, включающий 19 ЛП для проведения противоопухолевой лекарственной терапии, при назначении которых во всех клинических ситуациях необходимо обязательное проведение МГИ и/или иммуногистохимических исследований. Этот перечень сформирован в ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России на основе клинических рекомендаций и инструкций по применению ЛП. Включение в этот перечень препарата олапариб, который в определенных клинических ситуациях может быть назначен без предварительного проведения МГИ, объясняется предположением о редкой частоте выявления подобных ситуаций, в таком случае обоснованность назначения олапариба может быть оценена экспертом при проведении медико-экономической экспертизы.

Таблица 2. Таргетные лекарственные препараты, назначению которых должно предшествовать проведение диагностического исследования

Примечание. * — мутации являются взаимоисключающими (исследования проводятся до получения первого положительного результата по наличию мутации в каком-либо из указанных генов). МНН — международное непатентованное наименование; КР — клиническая рекомендация; ИГХ — иммуногистохимическое исследование; МГИ — молекулярно-генетическое исследование.

Примерно 15% схем лекарственной терапии содержат включенные в перечень ЛП; ожидается, что и доля случаев лечения с их применением также составит около 15%.

В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи данные о рекомендованных к применению диагностических тестах перед назначением ЛП изложены в формате справочников нормативно-правовой информации Федерального фонда ОМС: N010 («Классификатор маркеров»), N011 («Классификатор значений маркеров»), N012 («Классификатор соответствия маркеров диагнозам»). Указанные справочники не могут быть использованы для полного отражения информации, представленной в табл. 2. В частности, в справочнике N011 нет разделения маркеров ALK и ROS1, сочетанного применения маркеров BRCA и HER2; сами формулировки возможных значений маркеров в данном справочнике отличаются от таковых в перечне, представленном в табл. 2. Кроме того, в справочнике не учтена необходимость проведения иммуногистохимических исследований.

Соответственно, в ближайшей перспективе необходимо обновление классификаторов перечня нормативно-справочной информации Федерального фонда ОМС, проблемы при использовании которых описаны выше.

В дальнейшем планируется расширить перечень ЛП путем включения в него препаратов, перед назначением которых требуется проведение диагностических исследований не всегда, а только в определенных клинических ситуациях.

По нашему мнению, дальнейшее увеличение количества КСГ, предназначенных для оплаты лекарственной терапии солидных опухолей, не приведет к существенному повышению однородности групп и снижению усреднения внутри группы. Актуальными видятся такие направления совершенствования оплаты, как дальнейшее уточнение подходов к учету средней массы и площади поверхности тела пациента, а также нагрузочных доз.

Онкогематология (злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей)

Оплата лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей в отличие от солидных опухолей зависит не от схемы лекарственной терапии, а от наличия в составе схем отдельных ЛП, отличающихся высокой стоимостью, и от длительности госпитализации [4]. Высокой в 2024 г. считалась стоимость 1 мес терапии 100 тыс. руб. и более.

При определении того, к какой КСГ относится ЛП, применяемый в условиях ДС, — к группе с высокой или низкой стоимостью, учитывались следующие факторы:

— к какой группе относился данный ЛП в КС (к группе с высокой или низкой стоимостью);

— путь введения ЛП — парентерально или перорально;

— наличие ЛП в программе льготного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов, страдающих заболеваниями, указанными в Постановлении Правительства Российской Федерации от 26.11.18 №1416 (программа «14 высокозатратных нозологий»)⁵.

Количество КСГ для оплаты медицинской помощи пациентам с ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей по сравнению с 2023 г. также осталось без изменений: 13 в КС (st19.090—st19.102) и 16 в ДС (ds19.063—ds19.078).

В результате нового подхода к учету цены дорогостоящих ЛП изменились прогнозируемые расходы на них в составе случая госпитализации. Произошло снижение цены за единицу активного вещества для бортезомиба (–82%), дазатиниба (–19%), иматиниба (–78%), леналидомида (–55%), пембролизумаба (–14%), ритуксимаба (–20%), сорафениба (–12%). Напротив, повысилась цена блинатумомаба (+6%), иксазомиба (+6%), неларабина (+5%) и элотузумаба (+8%). Соответственно, изменилось распределение дорогостоящих ЛП по КСГ.

Кроме того, на распределение дорогостоящих ЛП по КСГ в онкогематологии влияет лекарственная форма. Если ЛП применяется перорально и относится к группе с высокой стоимостью в условиях КС, то в условиях ДС его переносят в группу с низкой стоимостью. А если ЛП уже относится к группе с низкой стоимостью в КС, его переносят из КСГ для оплаты лечения с применением ЛП из отдельного перечня в КСГ для оплаты противоопухолевыми ЛП без конкретизации МНН (ds19.067—ds19.070, сформированными по дополнительному классификационному критерию (ДКК) gem «Назначение специального противоопухолевого лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей (лекарственные препараты, относящиеся к АТХ группе «L» — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы)»).

В 2023 г. аналогичный подход применялся и к ЛП, входящим в программу льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов с заболеваниями, указанными в постановлении Правительства Российской Федерации от 26.11.18 №1416 (программа «14 высокозатратных нозологий»)⁵, с 2024 г. к таким ЛП в парентеральной форме этот подход не применяется.

КЗ по сравнению с прошлым годом снизился во всех КСГ, за исключением ds19.067, где он вырос на 5%, с 0,37 до 0,39. Перспективным направлением совершенствования оплаты медицинской помощи в онкогематологии видится учет обновленных клинических рекомендаций при формировании КСГ.

Оплата сопроводительной терапии злокачественных новообразований

С 2023 г. в модели КСГ разрешено применять КСЛП к случаям лекарственного лечения ЗНО у взрослых, потребовавших проведения сопроводительной лекарственной терапии определенными ЛП. КСЛП в размере 0,63 в стационарных условиях и 1,2 в условиях ДС увеличивал тариф примерно на 16 тыс. руб. и 18 тыс. руб. соответственно.

В ходе работы по актуализации модели КСГ на 2024 г. выполнена разгруппировка значений КСЛП для случаев проведения сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО у взрослых в условиях КС и ДС путем выделения трех уровней (табл. 3).

Таблица 3. Значения коэффициента сложности лечения пациента «Проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых» в 2024 г.

Примечание. ДКК — дополнительный классификационный критерий; МНН — международное непатентованное наименование; КСЛП_КС — коэффициент сложности лечения пациента в круглосуточном стационаре; КСЛП_ДС — коэффициент сложности лечения пациента в дневном стационаре.

Однако на момент подготовки настоящей статьи выделение трех уровней КСЛП было предусмотрено только ПГГ, но не приказом Минздрава России, утвердившим требования к тарифному соглашению⁶. В связи с этим до внесения изменений в приказ и методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи на 2024 г. применение трехуровневого КСЛП возможно только при оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

В перспективе перечень ЛП для оплаты сопроводительной терапии с применением КСЛП подлежит коррекции. Например, в него не включен ни один ЛП для лечения такого распространенного осложнения противоопухолевой терапии, как анемия, а ряд препаратов, предусмотренных для коррекции иммуноопосредованных явлений, не могут применяться одномоментно с проведением противоопухолевой терапии, что противоречит текущему правилу оплаты (КСЛП применяется дополнительно к случаю противоопухолевой терапии).

Клинико-статистические группы для оплаты радионуклидной терапии

Актуализированы КЗ КСГ «Лучевая терапия (уровень 8)» в условиях КС и ДС (st19.082 и ds19.057 соответственно). По этим КСГ осуществляется оплата системной радионуклидной терапии препаратами радия 223Ra хлорида (код услуги A07.30.003.002⁷) и самария 153Sm оксабифора (код услуги A07.30.012). Стоимость 1 случая рассчитана с учетом актуального перечня и стоимости медицинских услуг, оказываемых в период госпитализации, актуальной стоимости радиофармпрепаратов, специализированного оборудования и расходных материалов. Итоговый размер КЗ определен исходя из фактических данных о долях применения препаратов ²²³Ra и ¹⁵³Sm. В результате перерасчетов КЗ снизился в условиях КС с 14,55 до 14,45, а в условиях ДС с 26,65 до 22,62.

Особенности алгоритма группировки случаев по профилю «Онкология» в 2024 году

В 2024 г. уточнен алгоритм группировки случаев (отнесение случая к конкретной КСГ) с применением таблицы «Группировщик». Для услуг, которые попадают в группы по профилю «Онкология» и имеют значение КЗ ниже, чем группы с аналогичными услугами в других профилях, будет автоматически установлен повышенный приоритет: для случаев, конкурирующих по стоимости, будет всегда определяться группа, относящаяся к профилю «Онкология». Изменения предусматривают блок исключения: если ЗНО выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественного новообразования, кишечной непроходимости и др.), то предусмотрено кодирование и оплата по соответствующей группе не онкологического, а хирургического профиля.

Клинико-статистические группы для оплаты лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов

Принципиальные изменения в оплате применения ГИБП и СИ произошли в прошлом году, когда в ходе плановой работы по исключению дублирования между КСГ и ВМП предложено по-разному оплачивать терапию на этапах инициации/замены и поддерживающего лечения. С 2023 г. большинство случаев госпитализации для инициации и замены ГИБП и СИ оплачиваются как ВМП, а поддерживающая терапия — по КСГ, для чего сформировано по 20 групп в КС и ДС в привязке к конкретным режимам введения ЛП — схемам лекарственной терапии. Еще по одной КСГ выделено для оплаты инициации терапии в тех случаях, когда она не предусмотрена в оказании ВМП. Тариф при этом был одинаковым для всех таких случаев, вне зависимости от применяемого ЛП [2]. Такой подход идентичен подходу к формированию видов и методов ВМП, которые не предполагают дифференциацию стоимости в зависимости от конкретного ЛП. Критериями отнесения к КСГ для оплаты инициации являются код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), возраст пациента, а также ДКК («in» — инициация или замена ГИБП и СИ; «inc» — инициация или замена СИ).

В 2024 г. эти основные принципы сохранены и количество КСГ осталось прежним: по 21 группе в условиях КС (st36.027—st36.047) и ДС (ds36.014—ds36.034), в том числе 20 для оплаты поддерживающей терапии и 1 для инициации. Классификационным критерием отнесения к КСГ для оплаты поддерживающей терапии также является схема лекарственной терапии. Описание схем составлено пока исключительно в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЛП из-за отсутствия разработанных и утвержденных клинических рекомендаций по ряду нозологий.

В модели КСГ 2024 г. выделено 137 схем лекарственной терапии, для кодирования которых используются уникальные коды от gsh001 до gsh154. Коды схем терапии, в описания которых не внесены изменения, сохранены, новым схемам и схемам, описания которых изменены, присвоены новые уникальные коды. Из перечня исключена схема с МНН инклисиран, который до настоящего времени не был включен в перечень ЖНВЛП.

Как и в онкологии, разнесение случаев лечения с применением каждой схемы по КСГ произведено с применением кластерного анализа. Для каждой сформированной КСГ рассчитана средняя стоимость госпитализации и на ее основе определен КЗ. Соответственно, в КСГ для оплаты лечения с применением ГИБП и СИ, так же как и в остальных, оплата осуществляется по усредненному тарифу, т.е. в каждую группу включены случаи дороже и дешевле тарифа.

Несмотря на пересчет затрат на ГИБП и СИ по новой методике учета цен, значения КЗ в 2024 г. существенно не изменились по сравнению с 2023 г.

Кроме того, актуализирован перечень кодов МКБ-10, являющихся критерием отнесения случая к КСГ для оплаты инициации терапии: 16 кодов добавлено в связи с обновлением перечня показаний для применения в инструкциях к ЛП, 10 исключено в целях избежания дублирования ВМП и коррекции ошибочно внесенных кодов.

В 2023 г. КЗ в размере 3,17 для КС и 4,1 для ДС рассчитаны на основе экспертных данных о частоте назначения соответствующих ЛП для основных нозологий, входящих в группу, с учетом дозировок, применяемых для инициации, а также затрат на оказание необходимых медицинских услуг на этапе инициации терапии и длительности пребывания на профильной койке. В 2024 г. КЗ в размере 3,25 для КС и 4,06 для ДС рассчитаны на основе фактических данных реестров счетов о частоте назначения соответствующих ЛП за 2023 г.

Перспективными направлениями развития КСГ «Лечение с применением ГИБП и СИ» являются приведение оплаты в соответствие с клиническими рекомендациями, учет стоимости курса лечения, а не одного введения ЛП, а также совершенствование подходов к оплате инициации терапии.

Клинико-статистические группы для оплаты медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах

Хронический вирусный гепатит C

В 2024 г., как и в 2023 г., оплата лекарственного лечения ХВГС предусмотрена только для условий ДС и зависит от схемы лекарственной терапии. Перечень схем, включенных в расшифровщик КСГ, сформирован в соответствии с клиническими рекомендациями.

Сохранилось четыре уровня затратоемкости КСГ (ds12.016—ds12.019 «Лечение хронического вирусного гепатита C (уровень 1—4)»). Число схем лекарственной терапии сократилось с 18 до 13, что связано с уходом с фармацевтического рынка России МНН [дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир] (входил в состав 2 схем) и МНН [глекапревир + пибрентасвир] в саше (входил в состав 3 схем).

Как отмечено выше, перерасчет стоимости ЛП выполнен по новой методике, однако ее использование не привело к существенным изменениям тарифа в денежном выражении (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом C

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент затратоемкости.

При этом в 2024 г. в ПГГ впервые установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема оказания медицинской помощи в условиях ДС для лекарственной терапии ХВГС: 0,000277 случая лечения на одного застрахованного и 143 842,40 руб. соответственно.

Хронический вирусный гепатит B

Оплата лекарственной терапии ХВГВ теперь должна осуществляться не по одной, а по двум КСГ в зависимости от наличия у пациента ХВГВ с дельта-агентом (ХВГД). КСГ ds12.001 2023 г. удалена, и вместо нее сформировано 2 группы — ds12.020 и ds12.021 для дифференцированной оплаты ХВГВ и ХВГД соответственно. КСГ для оплаты медицинской помощи при ХВГД сформирована по критерию «схема лекарственной терапии», предусмотрена оплата монотерапии булевертидом и комбинацией ЛП булевертид + пэгинтерферон α-2a. КЗ этой новой группы почти в 4 раза выше, чем КЗ КСГ ds12.001 в прошлом году: 10,82 и 2,75 соответственно. КЗ для группы ds12.020 составил 0,97. В КСГ для оплаты лечения ХВГВ без дельта-агента схемы лекарственной терапии не конкретизированы, классификационными критериями отнесения случая к этой группе являются диагноз B18.1 «ХВГВ без дельта-агента» и медицинская услуга A25.14.008.002 «Назначение нуклеозидов и нуклеотидов — ингибиторов обратной транскриптазы при хроническом вирусном гепатите B».

Основным направлением развития оплаты лечения хронических вирусных гепатитов представляется ежегодная актуализация стоимости дорогостоящих ЛП.

Клинико-статистические группы для оплаты проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции

Количество КСГ для оплаты случаев проведения иммунизации против РСВ-инфекции, установленных в 2022—2023 гг., не изменилось. В 2024 г. также предусмотрено по две КСГ уровней затратоемкости 1 и 2 для КС и ДС с учетом классификационных критериев: диагноз Z25.8 «Необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни» как основной или дополнительный и возраст пациента до 2 мес или старше [2, 3]. Остались прежними и значения КЗ КСГ. Уточнена только возможность выставления этих КСГ для оплаты в сочетании с другими группам.

В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи еще с 2023 г.⁸ указано, что эти КСГ могут применяться как самостоятельно, в случае, когда иммунизация против РСВ-инфекции является основным поводом к госпитализации, так и в сочетании с КСГ для оплаты госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся в том числе показанием к иммунизации.

Теперь эти КСГ могут сочетаться еще и с ВМП по профилям «неонатология» или «детская хирургия в период новорожденности» для случаев госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде⁹. Если пациента в период оказания ВМП по профилям «неонатология» или «детская хирургия в период новорожденности» иммунизируют по показаниям против РСВ-инфекции, то такой случай может быть оплачен и по соответствующему нормативу финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при оказании ВМП, и по соответствующей КСГ. Кратность применения КСГ «Проведение иммунизации против РСВ-инфекции» должна соответствовать количеству введений паливизумаба для иммунизации за весь период госпитализации, таким образом, при оказании ВМП будет оплачен весь необходимый курс иммунизации.

В перспективе планируется расширить профили ВМП, в которых будет возможна оплата иммунизации против РСВ-инфекции.

Клинико-статистические группы для оплаты лапароскопических операций

В 2024 г. повышены тарифы на оплату медицинской помощи с применением малоинвазивных технологий в условиях КС путем выделения 9 новых групп. Формирование групп производилось на основе переноса медицинских услуг, предусматривающих проведение оперативного вмешательства с использованием лапароскопического доступа, из уже существующих групп по профилям медицинской помощи «акушерство и гинекология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «колопроктология», «урология», «хирургия (абдоминальная)». КЗ КСГ в модели 2023 г. варьировал от 0,58 до 4,13, а в 2024 г. — от 2,29 до 7,73. Значительный рост КЗ в представленных группах обусловлен высокой стоимостью расходных материалов, необходимых для проведения оперативного вмешательства с применением эндоскопических методов. Сопоставление КСГ 2024 г. и 2023 г. представлено в табл. 5.

Таблица 5. Клинико-статистические группы для оплаты хирургических вмешательств с использованием малоинвазивных технологий в 2024 г. по сравнению с 2023 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент затратоемкости.

Перспективой дальнейшего развития системы оплаты является проработка стоимости и уточнение размера оплаты хирургических операций, выполняемых с применением других эндоскопических доступов (бронхоскопического, торакоскопического, артроскопического, цистоскопического).

Заключение

Обновленная модель клинико-статистических групп на 2024 г. отражает изменения в финансировании медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обусловленные стоящими перед системой здравоохранения задачами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Модель КСГ на 2024 г. утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.23 №2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

² Федеральный закон от 05.04.13 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

³Федеральный закон от 18.07.11 №223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц».

⁴Данные ЛП приведены в схемах модели 2023 г. на основании решений образованной Министерством здравоохранения Российской Федерации комиссии по формированию перечней лекарственных препаратов и минимального ассортимента, но так и не вошли в перечень ЖНВЛП.

⁵Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.18 №1416 «О порядке организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта—Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

⁶Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.23 №44н «Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

⁷В соответствии с номенклатурой медицинских услуг по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.17 №804н (ред. от 24.09.20 с изм. от 26.10.22) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

⁸ Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС разосланы информационным письмом Минздрава России от 26.01.23 №31-2/И/2-1075, ФОМС №00-10-26-2-06/749.

⁹Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС разосланы информационным письмом Минздрава России от 19.02.24 №31-2/200, ФОМС №00-10-26-2-06/2778.