Высокий уровень заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) ставят перед врачами и организаторами здравоохранения такие сложные задачи, которые можно решить только в рамках государственных мероприятий.

С 2009 г. Минздравсоцразвития и онкологическая служба России в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» реализуют онкологическую программу, направленную на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным.

Основные задачи — это качественное преобразование системы оказания первичной и специализированной медицинской помощи, усиление роли и повышение ответственности первичного медико-санитарного звена в раннем выявлении ЗНО, повышение онкологической настороженности и профессионализма медицинских работников в области онкологии.

В Минздравсоцразвития России 24 ноября 2011 г. прошло Всероссийское совещание онкологов «Реализация онкологической программы», на котором было отмечено, что решение указанных задач возможно при условии, что вся амбулаторно-поликлиническая сеть сконцентрирует свою работу на профилактическом направлении с применением скрининговых программ и на своевременном выявлении онкологических заболеваний. Для этого должна быть повышена ответственность органов управления здравоохранением субъектов федерации, главных специалистов, врачей и средних медицинских работников всех профилей за каждый случай запущенности онкологического заболевания. Необходимо четко уяснить, что не только от онколога, а от всего медицинского врачебно-сестринского сообщества зависит эффективное решение проблем онкологии. Выявление онкологических заболеваний, учитывая их многообразие, является комплексным процессом, а значит следует использовать все возможности лечебно-профилактической сети, и за это должны нести ответственность главные специалисты разных профилей медицинской деятельности субъектового уровня.

Для массового выявления ранних стадий заболевания существуют две основные формы мероприятий: профилактические осмотры и скрининг. Под скринингом подразумевается набор доступных к применению неинвазивных диагностических методик-тестов, не требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающих не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания. Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры.

Проводимые профилактические осмотры не обеспечивают раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Вместе с тем обязательным условием совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации является «организация проведения в субъекте Российской Федерации профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний, утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» [10].

К сожалению, выявляемость ЗНО при профилактических осмотрах не превышает 0,05% от числа осмотренных и 13,2% от числа больных с впервые установленным диагнозом [7, 16]. По сравнению с 2000 г. в 2010 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем ЗНО выросла на 3,6%. Показатель активной выявляемости новообразований визуальных локализаций следует рассматривать как низкий. Из 63 455 больных, выявленных активно в 2010 г., только 62,55% имели I—II стадию заболевания. Опухоли визуальных локализаций I—II стадии составили лишь 40,8% от числа всех новообразований, обнаруженных при профилактических осмотрах, а среди всех опухолей I—II стадии — 17,3%.

Столь низкая эффективность профилактических осмотров в выявлении ранних форм ЗНО обусловлена несколькими причинами. Во-первых, профилактическими осмотрами охвачены, в основном, декретируемые контингенты населения. Лица возрастной группы от 60 лет и старше, закончившие трудовую деятельность, но имеющие более высокий риск возникновения онкологического заболевания, практически не включаются в профилактические мероприятия. Во-вторых, до настоящего времени квалификация специалистов, проводящих осмотры, не всегда отвечает требованиям современной медицинской науки. В-третьих, выявление опухолей внутренних органов без специального технического оснащения и приемов малоэффективно.

21 ноября 2011 г. принят федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ.

В п.4 статьи 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация» сформулировано понятие «диспансеризация» как «комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации».

По результатам контрольно-надзорных мероприятий, проведенных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в 2010 г. были отмечены дефекты в проведении дополнительной диспансеризации граждан [15].

В частности, при обследовании 30 649 пациентов было выявлено 4323 случая некачественного проведения диспансеризации, что составило 14,1%. В 6,7% диспансеризация проводилась неполным составом врачей-специалистов. В 14% было выявлено сокращение объема проведения необходимых клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Подобное отношение специалистов первичного звена здравоохранения к профилактическим мероприятиям обусловливает высокий показатель запущенности онкологических заболеваний.

Таким образом, с одной стороны, высокая заболеваемость ЗНО требует широкого проведения осмотров всего населения, с другой стороны, применение существующих диагностических клинико-лабораторных технологий ко всему населению практически невозможно.

Все это обусловливает необходимость сужения круга лиц, подлежащих осмотрам, и выделение среди них групп повышенного онкологического риска для углубленного обследования с целью выявления предопухолевых состояний, предопухолевых заболеваний и ЗНО на ранних стадиях развития.

В настоящее время группы повышенного онкологического риска по степени повышения риска принято делить на 5 категорий [1].

1. Практически здоровые лица любого возраста с отягощенной онкологической наследственностью и люди старше 45 лет.

2. Практически здоровые лица, подвергавшиеся или подвергающиеся воздействию канцерогенных факторов. К ним относятся курильщики, лица, контактирующие с профессиональными и бытовыми канцерогенными факторами, перенесшие радиационное ионизирующее облучение, носители онкогенных вирусов.

3. Лица, страдающие хроническими заболеваниями и нарушениями, повышающими онкологический риск: ожирение, угнетение иммунитета, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа и др.

4. Больные с облигатными и факультативными предраковыми заболеваниями. Последние встречаются чаще и лишь повышают вероятность возникновения рака.

5. Онкологические больные, прошедшие радикальное лечение по поводу ЗНО.

Это обусловлено тем, что у 5—10% больных развиваются новые злокачественные опухоли [17]. У детей, излеченных от злокачественной опухоли, риск развития второй опухоли в 10 раз выше, чем у больных, у которых рак был выявлен в зрелом возрасте. Частота возникновения метахронного рака у излеченных взрослых достигает 12% [14].

Первично-множественные опухоли диагностируют и у больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО. В 2009 г. в России 11 590 (2,5%) вновь выявленных онкологических больных на момент постановки диагноза уже имели первично-множественные опухоли. Доля синхронных опухолей среди них составила 47,3% [14].

По данным В.Г. Беспалова [1], на каждого впервые выявленного онкологического больного приходится примерно 10 человек из групп повышенного онкологического риска. В связи с этим профилактика онкологических заболеваний будет более эффективной, если основные усилия специалистов первичного звена здравоохранения и онкологической службы России будут направлены на формирование групп повышенного онкологического риска, адекватную терапию и мониторинг за состоянием здоровья лиц, включенных в них.

В настоящее время общепринятой является модель двухэтапного обследования.

I этап — популяционный скрининг, в результате которого формируются группы «болен» и «здоров». На этапе же селективного скрининга применяют диагностические методики, по результатам которых выявляют больных раком, пациентов с предопухолевой патологией, т.е. лиц с повышенным риском возникновения рака, и отсеивают практически здоровых.

Скрининговый тест должен быть воспроизводим, т.е. показывать аналогичные результаты при его выполнении в других условиях, и обладать чувствительностью и специфичностью не ниже 75%. Под чувствительностью теста подразумевают его способность точно выявлять лиц с искомой патологией, т.е. у больного с предклинической формой рака его применение дает положительный результат. Чувствительность определяется процентом положительных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом. Специфичность теста — его способность точно выявлять здоровых лиц, — характеризует вероятность его отрицательных значений у лиц, не страдающих онкологическим заболеванием, и вычисляется как процент отрицательных результатов среди всех случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден [8]. Эффективность теста также определяется так называемой его предсказательной способностью, т.е. насколько правильно скрининговая методика предсказывает наличие или отсутствие злокачественной опухоли. Она рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных случаев. При показателях чувствительности и специфичности не ниже 75% предсказательная способность теста выше для социально значимых нозологических форм рака, определяющих высокую заболеваемость и смертность в популяции. Низкие показатели заболеваемости и смертности имеют прямую корреляцию с предсказательной способностью теста и, следовательно, с эффективностью скрининга данной формы рака.

По рекомендации ВОЗ проведение популяционного скрининга должно соответствовать следующим условиям [6]:

1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть социально значимым, т.е. заболеваемость и смертность от данной нозологии должны быть высокими.

2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.

3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.

4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую предклиническую фазу.

5. Должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий эту фазу.

6. Метод обследования должен быть эффективным, простым в исполнении, обладать достаточной пропускной способностью, т.е. должен быть приемлем для популяции.

7. Развитие заболевания от предклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.

8. Должна быть общепринятая стратегия лечения выявленных больных.

9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

С этих позиций следует отметить, что в настоящее время только скрининг рака шейки матки удовлетворяет всем рекомендациям ВОЗ. Однако скрининговые программы разработаны для всех наиболее распространенных нозологий ЗНО.

В результате проведения в разных странах национальных контролируемых скрининговых исследований разработана стратегия скрининга для ранней диагностики рака социально значимых нозологий. Она определяет наиболее эффективные скрининговые тесты, периодичность их применения, возраст начала и окончания проведения исследований в популяции (см. таблицу).

У лиц с отягощенным семейным анамнезом, т.е. имеющих родственников первой линии с онкологическим заболеванием или наследственные синдромы, увеличивающие риск возникновения рака или являющиеся облигатным предраком, эти исследования должны проводиться раньше, чем в популяции, на 5 лет.

В заключение следует отметить, что конечной целью проведения скрининга является снижение смертности населения от нозологической формы рака, для доклинического выявления которой он проводится. Эффективность используемой диагностической технологии также характеризуют такие параметры, как снижение выявляемости распространенных форм, повышение выявляемости ранних форм рака, улучшение выживаемости больных. Однако оценка эффективности скрининга только на основании улучшения выживаемости не может быть корректной, поскольку данный показатель, как правило, лучше у больных, выявленных в результате скрининга, по сравнению с пациентами, обратившимися за медицинской помощью уже с наличием жалоб на состояние здоровья.

Следует констатировать, что универсального теста, позволяющего выявить злокачественные опухоли всех или основных локализаций, до настоящего времени не существует. Однако разработка и внедрение профилактических и скрининговых программ федерального и регионального уровней, активизация работы и увеличение числа смотровых и первичных онкологических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений страны позволяет выявлять больных до стадии манифестации заболевания. И это существенно повышает шансы на эффективность специфического лечения онкологического больного и благоприятный прогноз. Поскольку в России, к сожалению, отсутствует система централизованного проведения профилактических мероприятий, они в обязательном порядке должны быть рекомендованы врачами первого контакта — участковым терапевтом, семейным врачом или лечащим специалистом.