Введение

В состав Дальневосточного федерального округа (ДФО), площадь которого составляет 40,6% от территории Российской Федерации, с 3 ноября 2018 г. входит 11 субъектов. Округ относится к территориям с преобладающей долей городского населения (74,2%) [1], значение этого показателя продолжает постепенно расти. В 2021 г. в ДФО проживало 8,0 млн человек (5,5% населения России). В 11 административных центрах ДФО проживает 38,4% населения округа. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 2021 г. в ДФО выше (245,71 на 100 тыс. населения), чем в целом по стране (224,87 на 100 тыс. населения) [2]. Заболеваемость ЗНО в городах — административных центрах ДФО выше, чем в соответствующих субъектах и в округе [3].

Рост заболеваемости и распространенности ЗНО обусловливает увеличение экономических затрат и негативных социальных последствий, актуализирует совершенствование всех компонентов борьбы со ЗНО: профилактики и ранней диагностики заболевания, своевременного противоопухолевого лечения с использованием современных методов [4—6]. Канцерогены внешней среды и отягощенный вредными привычками образ жизни являются основными факторами риска развития ЗНО [7—9]. Высокая степень урбанизации территории предопределяет, с одной стороны, повышенный риск развития заболевания, с другой — более высокий уровень медицинского обслуживания [3, 10, 11]. Таким образом, представляется актуальной сравнительная оценка качественных показателей онкологической помощи в субъектах ДФО и их административных центрах для дальнейшего планирования комплекса мер борьбы с ЗНО.

Цель исследования — оценка состояния онкологической помощи населению городов — административных центров Дальневосточного федерального округа.

Материал и методы

Проведен анализ отчетных форм №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» городов — административных центров в 2012—2021 гг. (Биробиджан, Благовещенск, Владивосток, Магадан, Петропавловск-Камчатский, Улан-Удэ, Хабаровск, Чита, Южно-Сахалинск, Якутск).

Данный вид исследования не требует проведения экспертизы локально-этическим комитетом.

Расчеты показателей выполнены согласно методическим рекомендациям МНИОИ им. П.А. Герцена [12]. Использованы регрессионный анализ и метод Манна—Уитни. С целью сравнения эффективности мероприятий по борьбе со ЗНО на различных территориях ДФО применен кластерный анализ с разделением городов на группы с учетом уровня оказания онкологической помощи по базовым показателям в 2012—2021 гг. (доля больных (%), выявленных на ранних и запущенных стадиях заболевания, величины индекса накопления контингентов, показателей морфологической верификации, одногодичной летальности). Кластерный анализ решает задачу группирования данных схожих между собой объектов: в n-мерном метрическом пространстве признаков мерой «сходства» двух объектов считается расстояние между ними [13]. Алгоритм иерархической кластеризации объединяет объекты в большие кластеры с учетом меры «сходства» или «различий» между объектами. Результатом такой кластеризации является дендрограмма, построенная в координатах расстояний [14]. Вычислены средние значения качественных показателей онкологической помощи в городах за 2012—2021 гг., проведена стандартизация величин с последующим кластерным анализом и определением двух групп городов с относительно высоким или нестабильным уровнем состояния онкологической помощи. Обработка данных проведена с применением программ Excel 2016 и Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение

В 2021 г. в онкологических диспансерах административных центров ДФО взято на учет 11 075 больных ЗНО, за весь период исследования — 105 548 пациентов. В 2012—2019 гг. наблюдался прирост количества взятых на учет (63,5%, p=0,004), в 2020 г. (год начала пандемии COVID-19) отмечалось снижение до 15,3%, в 2021 г. вновь наметилась тенденция роста числа впервые выявленных онкологических больных.

В конце 2021 г. распространенность ЗНО среди населения городов — административных центров составила 2377,5 на 100 тыс. населения (в Российской Федерации в 2021 г. — 2690,5 на 100 тыс. населения; в ДФО — 2411,4 на 100 тыс. населения), что выше уровня 2012 г. (1914,6 на 100 тыс. населения) на 24,2% (p=0,000). Показатель вырос во всех городах, за исключением Якутска. В 2021 г. распространенность варьировала от 2962,2 на 100 тыс. населения в Петропавловске-Камчатском до 1892,6 на 100 тыс. населения — в Магадане. Высокий прирост показателя отмечался в городах Южно-Сахалинске (91,0%), Владивостоке (79,3%), Улан-Удэ (73,5%).

Анализ качественных показателей онкологической помощи показал, что в 2021 г. доля пациентов — горожан с морфологически подтвержденным диагнозом составила 94,0% (в Российской Федерации — 95,2%, в среднем по ДФО — 92,7%) с увеличением в 1,1 раза по сравнению с уровнем 2012 г. (84,7%) (p=0,000). Значимых изменений за 10 лет не было в городах Благовещенске, Хабаровске, Петропавловске-Камчатском. Качество диагностики значительно улучшилось в городах Биробиджане, Владивостоке, Улан-Удэ, Якутске. При сравнении показателя в городах и в среднем по ДФО статистически значимых различий не было (табл. 1).

Таблица 1. Морфологическая верификация диагноза злокачественного новообразования в городах — административных центрах Дальневосточного федерального округа, %

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: * — ≤0,05 — уровень статистической значимости. ДФО — Дальневосточный федеральный округ; АО — автономная область.

Анализ динамики показателя, определяющего прогноз онкологического заболевания (степени распространенности опухолевого процесса на момент диагностики) показал, что доля выявления больных с I стадией заболевания, ассоциированная с качеством и степенью охвата населения профилактическими осмотрами и диспансеризацией, с 2012 по 2021 г. в среднем в городах ДФО выросла с 26,1 до 27,2% (p=0,000) (в Российской Федерации в 2021 г. — 32,4%, в целом в ДФО — 31,3%), но не на всех территориях. Наибольший темп прироста показателя наблюдался в городах Якутске и Улан-Удэ. Изменения показателя в Чите, Хабаровске, Петропавловске-Камчатском и Магадане были незначимы. Наиболее высокие показатели ранней диагностики в 2021 г. отмечены в Чите, Южно-Сахалинске, Благовещенске. При сравнении показателей в городах и ДФО статистически значимых различий не наблюдалось (табл. 2).

Таблица 2. Доля больных с опухолевым процессом I стадии от общего числа больных со злокачественными новообразованиями, выявленных в отчетном периоде (без учтенных посмертно), %

Верификация онкопатологии на IV стадии в городах за исследуемый период не снизилась (p=0,836), составив в 2021 г. 21,5%, что выше среднероссийского уровня (в Российской Федерации — 20,5%, в ДФО — 21,4%). Высокая запущенность заболевания регистрировалась в Магадане (25,9%), Биробиджане (25,5%), Якутске (25,4%), Благовещенске (24,0%), наименьшая — в Чите (15,0%) и Улан-Удэ (17,7%). За исследуемый период уменьшение показателя наблюдалось только во Владивостоке (p=0,045) и Чите (p=0,011) (табл. 3).

Таблица 3. Доля больных с опухолевым процессом IV стадии от общего числа больных со злокачественными новообразованиями в 2012 и 2021 г., %

Активная диагностика ЗНО в рамках массовых профилактических осмотров на предприятиях, диспансеризации и скрининга, при осмотре в смотровых кабинетах поликлиник, ФАПов, при углубленных осмотрах на наличие ЗНО у лиц, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний, в 2021 г. составила 24,4% (в Российской Федерации — 24,1%, в среднем в ДФО — 23,1%). За период исследования наблюдалась положительная динамика показателя в среднем на территории ДФО (p=0,016) и в большинстве административных центров, за исключением городов Петропавловска-Камчатского, Хабаровска и Читы, где отмечалась нестабильность ситуации (табл. 4).

Таблица 4. Доля больных со злокачественными новообразованиями, выявленных активно, от числа впервые зарегистрированных, %

Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза ЗНО на изучаемых городских территориях, снизилась с 29,2% (в Российской Федерации —26,1%, в ДФО в целом — 27,9%) до 21,0% (в Российской Федерации — 20,3%, в ДФО в целом — 22,9%) (p=0,000), в то время как статистически значимых изменений в среднем по округу не наблюдалось (p=0,134). При общем снижении среднегородского показателя одногодичной летальности не выявлены статистически значимые изменения в 4 городах — Благовещенске, Владивостоке, Петропавловске-Камчатском и Южно-Сахалинске. Наибольший показатель отмечен в Благовещенске (28,0%), Якутске (26,4%), Южно-Сахалинске (23,2%), наименьший — в Чите (16,0%) и Хабаровске (17,4%) (табл. 5).

Таблица 5. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования, %

Коэффициент соотношения числа больных, умерших в течение года, к числу больных с IV стадией заболевания в предыдущем году в динамике уменьшился в ДФО с 1,14 до 0,94 (p=0,004), что свидетельствует об оптимизации корректной регистрации степени распространенности опухолевого процесса и об улучшении оказываемой паллиативной помощи.

В 2021 г. в городах закончили специальное лечение 57,0% (7012) больных с впервые выявленным ЗНО без учтенных посмертно (в Российской Федерации — 50,2%, в ДФО — 51,6%), а 14,0% (1720) пациентов лечение продолжили в 2022 г. (в Российской Федерации —17,5%, в ДФО — 17,0%).

На величину показателя значительно влияет уровень преемственности и компетенции медицинских организаций, участвующих в онкологическом кластере, от момента установления диагноза на этапах уточнения диагноза до проведения комбинированного лечения включительно.

В 2021 г. от общего числа выявленных онкобольных не пролечены по причине отказа от лечения 2,0% ЗНО (в Российской Федерации — 1,4%, в ДФО — 2,1%), из них с I—II стадией — 45,5% (в Российской Федерации — 51,3%, в ДФО — 47,0%); в связи с противопоказаниями — 4,8% (в Российской Федерации — 6,0%, в ДФО — 4,8%), из них с I—II стадией — 26,0% (в Российской Федерации — 44,5%, в ДФО — 34,7%), что актуализирует организацию и проведение мероприятий по онкологическому просвещению населения.

Показателями, характеризующими состояние специализированной помощи в целом с учетом степени тяжести и прогноза ЗНО различных локализаций, являются доля больных, состоящих на учете в онкологическом диспансере 5 лет и дольше, и индекс накопления контингентов (ИНК). В 2021 г. 49 390 пациентов или 56,4% всех больных ЗНО (в Российской Федерации — 57,4%, в ДФО — 55,6%), проживающих в городах — административных центрах ДФО, находились под наблюдением 5 лет и более. В течение времени отмечалась тенденция увеличения показателя с 49,8% до 56,4% (p=0,071; в ДФО с 44,7% до 55,6%, p=0,000). Наиболее высоким показатель был в Петропавловске-Камчатском (64,1%) и Чите (62,2%), в Благовещенске, Магадане, Хабаровске и Чите значение показателя колебалось в пределах доверительного интервала.

ИНК (отношение числа больных, состоявших на учете на конец отчетного года, к числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом) в 2021 г. в городах в среднем составил 7,8 (в Российской Федерации — 8,0, в ДФО — 7,3). Наибольший показатель наблюдался в Чите (9,7), Петропавловске-Камчатском (9,1), Владивостоке (8,5), наименьший — в Якутске (6,1), Южно-Сахалинске (7,1), Улан-Удэ (7,3). Отмечен статистически значимый рост ИНК и в городах (p=0,001), и в среднем в ДФО (p=0,000). В административных центрах показатель выше, чем в среднем в ДФО (p=0,045). Статистически значимого роста ИНК не было в Чите, Южно-Сахалинске, Якутске (табл. 6).

Таблица 6. Индекс накопления контингента больных со злокачественными новообразованиями

Эффективность деятельности онкологической службы территории ассоциирована с комплексом факторов материально-технической и кадровой оснащенности (укомплектованность учреждений высшим и средним медицинским персоналом), концентрированных в административных центрах, и самой системы организации специализированной помощи на всех этапах. Кластерный анализ показателей качества оказываемой населению ДФО специализированной помощи при ЗНО в среднем за 10 лет выявил, что наилучшая ситуация отмечается в городах Чита, Хабаровск, Петропавловск-Камчатский, Южно-Сахалинск, Магадан (рисунок).

Группы городов — административных центров Дальневосточного федерального округа с разделением по уровню оказания онкологической помощи в среднем за 2012—2021 гг. и показателям (%): доли больных, выявленных на ранней (I) стадии заболевания с морфологической верификацией и с IV стадией процесса (запущенность), одногодичная летальность и величина индекса накопления контингентов.

В динамике наблюдался статистически значимый рост показателя ИНК и в городах (p=0,001), и в среднем на территории ДФО (p=0,000). В целом анализ свидетельствует о большей эффективности организации онкологической помощи в административных центрах, чем на территории округа. Вероятно, это ассоциировано с особенностями ДФО — малой (1,2 чел/км² — самый низкий уровень в Российской Федерации) плотностью населения, суровым климатом, сложной транспортной схемой, изолированностью или удаленностью сельских административных районов, что усложняет организацию специализированной помощи на территориях субъектов [15].

Как за рубежом, так и в России географически удаленные и малозаселенные территории характеризуются более низким уровнем жизни, слабо развитой жилищно-коммунальной, отраслевой, социально-культурной, дорожно-транспортной инфраструктурой, недостаточным уровнем торгового, медицинского обеспечения и обслуживания. Отмечена низкая рентабельность медицинских мероприятий, связанная с более высокой стоимостью медицинского обслуживания и транспортных расходов [16]. В настоящее время проблема неразработанности алгоритма маршрутизации пациентов в случае выявления сотрудниками первичной медико-санитарной помощи случаев с подозрением на онкологический процесс остается открытой [15]. В Постановлении Правительства Российской Федерации от 09.10.19 №1304 (ред. от 01.03.23) «О модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации» акцентируется внимание на развитии сети медицинских организаций и их обособленных структурных подразделений, на базе которых оказывается первичная медико-санитарная помощь, в условиях значительной удаленности населенных пунктов от областных центров с целью организации профилактических мер и укрепления здоровья сельских жителей [17].

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о статистически значимой оптимизации в динамике уровня морфологической верификации, ранней и активной диагностики онкопатологии, индекса накопления контингентов и в Дальневосточном федеральном округе, и в его административных центрах. Отмечена стагнация показателя запущенности (IV стадия) в административных центрах и одногодичной летальности в среднем на территории Дальнего Востока.

Комплексный показатель, отражающий уровень заболеваемости и выживаемости онкологических больных, статистически значимо выше в административных центрах субъектов, чем в целом в Дальневосточном федеральном округе. Это косвенно свидетельствует о большей эффективности организации онкологической помощи в административных центрах, чем на других территориях округа.

В результате кластерного анализа выявлено, что в среднем за 10 лет в городах Чите, Хабаровске, Петропавловске-Камчатском, Южно-Сахалинске и Магадане отмечены более высокие качественные показатели (% больных, выявленных на I—II и IV стадиях заболевания, величины индекса накопления контингентов, показатели морфологической верификации, одногодичной летальности) по сравнению с другими административными центрами Дальневосточного федерального округа.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.Д. Жуйкова, Е.Л. Чойнзонов; сбор и обработка материала — И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, Г.А. Кононова, Л.Д. Пикалова; статистический анализ данных — И.Н. Одинцова; написание текста — Л.Д. Жуйкова, И.Н. Одинцова, Е.Л. Чойнзонов; редактирование — О.А. Ананина, Г.А. Кононова, А.С. Жуйкова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.