Тубулярная аденома молочной железы составляет 0,1—2,8% доброкачественных опухолей молочной железы [1, 2]. Впервые эта редкая патология была описана V. Persaud и соавт. в 1968 г. [3]. Тубулярная аденома молочной железы развивается из эпителиальных клеток, микроскопически опухоль представлена плотнолежащими трубочками, напоминающими несекретирующие ходы долек. Трубочки выстланы двумя рядами эпителия, преимущественно кубической формы [3, 4]. Чаще диагностируется у женщин 20—30 лет, описаны случаи выявления тубулярной аденомы молочной железы у подростков и женщин пожилого возраста [5—8]. По данным литературы [1, 2, 5], размер опухоли колеблется от 1 до 8,5 см. Гигантская тубулярная аденома молочной железы встречается крайне редко, нам удалось найти только один описанный в литературе случай [8]. Данная патология не имеет специфической клинической картины, радиологических особенностей [1, 7, 9, 10]. По данным исследования S. Sanjay и соавт. [1], наблюдавших 33 пациентки с диагнозом тубулярная аденома, дооперационная диагностика представляет собой сложную задачу и зачастую окончательный диагноз удается установить только по результатам планового гистологического исследования, при котором определяется опухоль, отграниченная капсулой, при микроскопии видны тубулярные структуры, выстланные однорядным мономорфным эпителием без признаков атипии, митозы отсутствуют, не определяются признаки инвазивного роста, характерные для рака молочной железы. В отличие от фиброаденомы строма выражена минимально, не отмечается пролиферация стромальных элементов, которую можно наблюдать при исследовании листовидной опухоли [1]. Данные маммографии и ультразвукового исследования неспецифичны, обычно указывают на доброкачественный характер образования, при выявлении микрокальцинатов необходимо исключить внутрипротоковый и инвазивный рак молочной железы [9, 10]. Цитологическое исследование в ряде случае помогает установить правильный диагноз [1].

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с фиброаденомой, раком молочной железы, а при достижении гигантского размера — с листовидной опухолью молочной железы [6, 8, 11].

Приводим клиническое наблюдение гигантской тубулярной аденомы молочной железы.

Пациентка Б., 21 год. В 2009 г. самостоятельно обнаружила опухолевое образование в правой молочной железе. Впервые обратилась за медицинской помощью в 2010 г. и была направлена в онкологический диспансер по месту жительства (Калуга), где при обследовании выявлено опухолевое образование в правой молочной железе размером около 10 см. При гистологическом исследовании биоптата — подозрение на листовидную опухоль. Для исключения злокачественного процесса и выработки тактики лечения пациентка была направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена. Однако пациентка от консультации воздержалась и самостоятельно лечилась народными средствами. В 2012 г. на фоне беременности и родов отметила значительное увеличение размера опухолевого образования в правой молочной железе, но к врачу не обращалась. Самостоятельно обратилась МНИОИ им. П.А. Герцена в марте 2014 г.

При осмотре правая молочная железа значительно увеличена в размере, практически полностью выполнена опухолевым образованием до 20 см в диаметре плотноэластической консистенции, подвижным при пальпации; поверхность молочной железы неровная, бугристая, кожа истончена, под кожей визуализируются расширенные сосуды (рис. 1).

По данным маммографии, опухолевый узел в правой молочной железе неоднородной плотности, с полициклическими контурами, размером 14×10 см, определяются множественные микрокальцинаты в области образования (рис. 2). Кожа не изменена.

При ультразвуковом исследовании опухолевый узел имеет четкие полициклические контуры, образование не связано с кожей и мышцами грудной стенки. В аксиллярных областях увеличенных лимфатических узлов не выявлено.

При компьютерной томографии органов грудной клетки в правой молочной железе выявлено патологическое образование мягкотканной плотности размером 141×64×156 мм в виде сливающихся узлов. Контуры четкие, неровные. В образовании выявляется очаг 36×30 мм, не накапливающий контрастный препарат, имеющий четкие контуры, тонкую кальцинированную стенку. От него отходит полосовидный участок жировой и жидкостной плотности (промежутки между отдельными узлами) (рис. 3).

Пациентке выполнена повторная трепанобиопсия опухоли. При гистологическом исследовании выявлены фрагменты ткани молочной железы с участками аденоза, без признаков злокачественности.

С учетом клинической картины, результатов обследования, данных гистологического заключения пациентке рекомендовано хирургическое лечение. 10.04.2014 выполнена подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией перемещенным деэпителизированным кожным лоскутом и силиконовым эндопротезом.

В ходе операции железистая ткань полностью атрофирована, оттеснена опухолью и представлена тонкой прослойкой в нижних отделах. В подкожно-жировой клетчатке определяется сеть патологических сосудов, диаметр которых достигал 0,5 см. Кожа над опухолью истончена. С большими техническими трудностями опухоль удалена. Для реконструкции железы нами была выбрана методика с использованием деэпидермизированного «Т-инверс» лоскута, который использован для покрытия эндопротеза в нижнем склоне. Сосково-ареолярный комплекс при этом был перемещен на верхней питающей ножке (рис. 4).

Благодаря восполнению объема ткани железы эндопротезом удалось достичь удовлетворительных эстетических результатов (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде отмечалась ишемия сосково-ареолярного комплекса, других осложнений не отмечено. На 3-и сутки удалены дренажи. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата макроскопически в ткани молочной железы определяется опухолевый узел размером 15×13×5,5 см в тонкой собственной капсуле (рис. 6, а). Узел на разрезе серо-розового цвета, с четкой дольчатой структурой, в центре имеется полость диаметром 2,5 см, выполненная желто-белыми некротическими массами (рис. 6, б).

Микроскопически — опухоль состояла из тубулярных структур, образованных одноморфным, нормохромным эпителием, митозы отсутствуют имеются структуры протоков, строма выражена слабо, с небольшой пролиферацией клеточных элементов. Определяются очаги некроза и кальцинаты (рис. 7). Заключение: гигантская тубулярная аденома молочной железы.

Тубулярные аденомы молочной железы — доброкачественные опухолевые образования, обычно не достигающие гигантского размера. Постановка правильного диагноза в большинстве случаев возможна только после операции. Клинически и при лучевых методах исследования заболевание часто имитирует фиброаденому, наличие микрокальцинатов требует дифференциальной диагностики с раком молочной железы; при гигантском размере опухоли необходимо дифференцировать от листовидной опухоли молочной железы.

Тубулярная аденома гигантского размера может потребовать удаления значительной части молочной железы с последующей реконструкцией или мастэктомии.

Конфликт интересов отсутствует.