Злокачественные новообразования (ЗНО) - проблема высокой социальной значимости. Они являются одной из основных причин смерти и инвалидности населения, ведут к значительной утрате трудоспособности части общества. Меланома кожи (МК) занимает лидирующее положение среди новообразований с непрогнозируемым течением, высоким уровнем смертности и низкой эффективностью терапии диссеминированных форм. В группе ЗНО кожи меланома занимает 3-е место по частоте встречаемости и 1-е место по смертности в данной группе. По данным популяционной статистики, меланома, составляя не более 4% всех новообразований кожи, обусловливает до 80% летальности [1-4].

Одним из важных стратегических подходов к своевременному выявлению меланоцитарных новообразований кожи является их ранняя диагностика путем проведения профилактических и скрининговых мероприятий. Многочисленные онкоэпидемиологические исследования указывают на значительную территориальную вариабельность заболеваемости М.К. Приоритетные направления ранней диагностики и профилактики МК среди населения должны основываться на региональных эпидемиологических особенностях и закономерностях распространения МК как среди всей популяции, так и у отдельных групп населения, проживающих на определенных территориях [5-7].

Цель исследования - провести анализ эпидемиологических аспектов и организации раннего выявления больных с МК в Республике Крым за 2005-2014 гг.

Оценку эпидемиологических и клинических показателей МК проводили на базе ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова», Симферополь, с 2005 по 2014 г. В период с 2010 по 2014 г. под нашим наблюдением находились 409 пациентов, из них 262 с МК (уровень инвазии I по Кларку, стадии Tis и Т1а) и 147 с пигментными невусами. Оценку заболеваемости и смертности от МК проводили на основании данных ежегодных статистических отчетов из расчета числа больных на 100 000 населения. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты изучения состояния заболеваемости ЗНО населения Республики Крым свидетельствуют о ежегодном росте показателей общей онкозаболеваемости (на 100 000 населения). В 2005 г. показатель составил 360,9; в 2010  г. - 368,9; в 2014 г. - 391,6. На протяжении десятилетия (2005-2014 гг.) лидирующее место в общей структуре заболеваемости занимают ЗНО, в 2005  г. показатель составил 55,7; в 2009 г. - 60,3; в 2014 г. - 70,4. Заболеваемость М.К. в Республике Крым также сохраняет статистическую тенденцию роста: в 2005 г. - 7,5; в 2009 г. - 7,7; в 2012 г. и 2013 г. показатель составил 9,1 и в 2014 г. - 8,2, что более чем в 2 раза превышает показатели заболеваемости МК в среднем по РФ: 2005 г. - 3,5; 2009 г. - 3,8; 2014 г. - 5,4.

Число больных с МК, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом, также увеличивается, в 2005 г. взяты на учет 139 больных, в 2009 г. - 140, пик пришелся на 2011 г., когда были зарегистрированы 174 больных, и в 2014 г. - 148. Соответственно и общее количество зарегистрированных пациентов с МК, состоящих на учете за анализируемый период, неуклонно растет: в 2005  г. - 1166 (58,7%), в 2009 г. - 1295 (66,2%) и в 2014  г.  - 1681 (85,8%) пациентов.

Анализируя возрастно-половую структуру пациентов с МК, установлены определенные закономерности и тенденции. Возрастные характеристики пациентов с МК выглядят следующим образом: детей и подростков с МК в 2005 г. не зарегистрировано, в 2009 г. их было 2 (1,3%) и в 2014 г. уже 3 (1,8%) пациента. Трудоспособная категория населения, заболевшая МК, характеризуется стабильно высоким уровнем показателей по Республике Крым, в 2005 г. - 49%; в 2009 г. - 51% и снижение до 43% в 2014 г. Лица пожилого возраста преобладают среди пациентов с МК, в 2005 г. - 51%; в 2009 г. - 47,7% и в 2014 г. - 55,2%.

Гендерное распределение пациентов с МК свидетельствует о превалировании женщин. Так, в 2005 г. зарегистрировано 95 (64%) случаев среди женщин и 54 (36%) случаев среди мужчин, в 2009 г. - 93 (62%) и 57 (38%) случаев соответственно и в 2014 г. 93 (58%) и 68 (42%). В целом за период 2005-2014 гг. количество заболевших мужчин возросло на 52%, а женщин на 82%.

С целью определения современного состояния организации раннего выявления МК в Республике Крым с развитой сетью медицинских учреждений дерматовенерологического, онкологического, косметологического профилей был проведен анализ показателей стадийной структуры впервые выявленных больных и их активного выявления на всех видах профилактических осмотров. Результаты выявляемости на профилактических осмотрах показали наличие, пусть и минимальной, но положительной динамики. Так, если в 2005 г. при профилактических осмотрах было выявлено 27% пациентов, а в 2009 г. - 28% (средний показатель за 2005-2009 гг. 28,2%), то уже в 2010 г. это было 37% и в 2014 г. 35% (средний показатель за 2010-2014 гг. 32,2%, +4%).

Более существенные, обнадеживающие тенденции установлены в отношении выявляемости по стадиям опухолевого процесса. Если в 2005 и 2009 г. запущенные стадии (III-IV) выявили у 32% пациентов и ранние (I-II) у 68%, то резко и кардинально ситуация изменилась с 2012 г., когда 95% выявленных пациентов имели I и II  стадии и лишь 5% - III и IV стадии. В 2013 г. эта тенденция подтвердилась - соответственно 92 и 8%, и закрепилась в 2014 г. - 94% выявлено на ранних стадиях и 6% на поздних стадиях.

При этом несвоевременная и поздняя диагностика МК за исследуемый 10-летний период привела к росту показателей первогодичной летальности и смертности у значительного контингента больных с МК в Республике Крым. Уровни показателя первогодичной летальности являются крайне нестабильными: 1,70% в 2006 г.; 17,40% в 2008 г.; 4,60% в 2012 г. и 12,80% в 2014 г. Изучены показатели смертности (на 100 000 населения) пациентов с МК. В целом динамика у этого показателя отрицательная: в 2005 г. - 2,7; в 2009 г. - 3,1; в 2014 г. - 3,5. За 10-летний период показатель смертности увеличился на 26%.

Пока необнадеживающими остаются показатели 5-летней выживаемости больных с МК. В абсолютных цифрах уровень 5-летней выживаемости растет: в 2005 г. - 733 пациента, в 2009 г. - 793, в 2014 г. - 989 больных. А вот в процентном соотношении к общему числу заболевших МК показатель пока неуклонно снижается: в 2005 г. - 64,7%; в 2009 г. - 63,5%; у 2014 г. - 60,4%.

В целом онкоэпидемологогическая ситуация за период 2005-2014 гг. в Республике Крым характеризуется ростом общей онкозаболеваемости, в структуре онкопатологии на протяжении 10 лет ведущее место занимают злокачественные новообразования кожи. Анализ эпидемиологических показателей по МК в Республике Крым показал статистический рост заболеваемости, преобладание женщин среди заболевших, появление случаев МК среди детей и подростков, высокий уровень трудоспособного контингента среди заболевших, сохранение негативных тенденций по показателям первогодичной летальности, смертности и 5-летней выживаемости. Состояние ранней диагностики МК в Республике Крым неудовлетворительное, о чем свидетельствует высокий уровень выявления пациентов на поздних (III-IV) стадиях болезни и низкая эффективность результатов профилактических осмотров.

При рассмотрении возможностей повышения эффективности специализированной онкологической помощи нужно учитывать географическое расположение региона, его климатические характеристики, проводить анализ эпидемиологических и демографических данных. При этом в условиях роста числа заболевших злокачественными новообразованиями именно поиск эффективных форм раннего, активного выявления больных среди различных контингентов населения имеет приоритетное значение [8-10]. Для ранней диагностики меланомы не требуется сложных методик и дорогостоящих программ. Задачи, поставленные для улучшения оказания качества лечебной помощи, должны сводиться к сбopy первичной медицинской информации, разработке простых и эффективных методов скрининга, позволяющих формировать группы рискa на доклиническом уровне, а также разработке оптимальных и доступных диагностических методов [5, 9].

Настоящее исследование преследовало цель выработать ряд мероприятий по активному первичному выявлению больных с меланомой и определить критерии отбора для целенаправленного обследования. Анализ данных анамнеза и клинических характеристик новообразований позволил выделить факторы, влияющие на риск развития меланомы. Необходимо проведение визуального обследования как можно более широкого контингента лиц и выяснение параметров риска при собеседовании. В группе риска необходим осмотр дерматолога и онколога ежегодно, а при наличии двух и более факторов риска целевые дерматоонкоосмотры следует проводить 1 раз в 3-6 мес. Концепция диспансеризации требует внедрения принципиальных подходов к выработке индивидуальной стратегии и тактики. Исходной точкой для начала диспансерного обследования является скрининг с целью активного выявления групп повышенного риска, либо ранних форм заболевания. Уже на этапе скрининга нужно начинать формировать группы риска. Затем ситуация дифференцируется и уточняется при инструментально-лабораторном исследовании. При этом эффективность диспансеризации зависит от качества врачебного осмотра, от клинических проявлений ЗНО кожи, необходимо обязательное направление больных к онкологу, проведение дерматоскопии и морфологическая верификация новообразований.

Таким образом, можно выделить следующие причины запущенности больных с меланомой кожи: формальное проведение массовых профилактических осмотров населения на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний; некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, а также недооценка клинических данных; отсутствие должной преемственности в работе лечебно-профилактических и онкологических учреждений; недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.

Одной из главных причин запущенности больных с меланомой является низкий уровень подготовки врачей различных специальностей по онкологии.

Важным аспектом в улучшении диагностики меланомы является повышение качества профилактических осмотров и онкологической грамотности врачей всех специальностей. С этой целью был разработан ряд мероприятий, предусматривающих, в частности, включение в учебный процесс лекций, практических занятий и семинаров по дерматоонкологии и переподготовку в медицинских вузах врачей лечебно-профилактической сети. На кафедре кожно-венерических болезней ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинской академии им. С.И. Георгиевского с 2010 г. тематика по дерматоонкологии включена в учебный план цикла «Дерматовенерология» для студентов 4-го курса на всех факультетах, а также в учебный план по специальности «Дерматовенерология» для врачей-интернов и ординаторов. Также с 2010 г. кафедра проводит цикл тематического усовершенствования «Актуальные вопросы дерматоонкологии» в объеме 72 ч (две учебных недели). За период с 2010 по 2014 г. обучение на этом цикле успешно прошли 105 врачей-дерматовенерологов Республики Крым.

На первом занятии, путем проведения тестового контроля, выясняется уровень базовых онкологических знаний и практических навыков. Результаты оценки показали, что владение врачами как практическими навыками, так и теоретическими знаниями недостаточное или вообще отсутствует. Программа акцентирует внимание врачей на сведениях об этиологии, факторах риска, предопухолевых заболеваниях, клинических формах ЗНО кожи и основных способах диагностики. Занятия проводятся с использованием фотоматериалов, атласов, мультимедийных презентаций, отработкой алгоритмов визуальной и дерматоскопической оценки неблагоприятных признаков различных новообразований кожи. Кроме того, акцент делается на то, что окончательно диагностическая и лечебная тактика должна быть решена только в специализированном (дерматологическом или онкологическом) медицинском учреждении республиканского уровня. На заключительных занятиях обязательно проводится контрольное тестирование. Такой подход к постдипломному образованию врачей позволяет не только повысить эффективность их ежедневной практической работы, сориентировать их на выявление визуальных форм ЗНО, что в конченом итоге и обеспечивает раннюю диагностику МК.

Мы обобщили опыт проведения подобных циклов за прошедшие 5 лет. В результате таких занятий существенно увеличилось число лиц, направляемых на дополнительную консультацию к онкологу по поводу выявленных поликлиническими врачами изменений на коже. При профилактических осмотрах увеличилось количество выявленных пациентов с МК в Республике Крым: в 2005 г. - 27%, в 2009 г. - 28%, в 2013 и 2014 гг. по 35% ежегодно. Подтверждением улучшения диагностики служат результаты гистологического исследования удаленных меланом. Обнадеживающие тенденции установлены в отношении выявляемости по стадиям опухолевого процесса. Если в 2005 и 2009 г. запущенные стадии (III-IV) МК выявлены у 32% больных и ранние (I-II) у 68%, то ситуация значительно изменилась с 2012 г., когда 95% выявленных пациентов имели I и II стадии и лишь 5% - III и IV стадии; в 2013 г. эта тенденция подтвердилась - соответственно 92 и 8%, и закрепилась в 2014 г. - 94% выявлено на ранних стадиях и 6% на поздних стадиях. Такое улучшение диагностики обусловлено тем, что врачи амбулаторно-поликлинического звена, получив необходимый объем теоретических знаний и практических навыков, стали более тщательно осматривать больных, выявлять неблагоприятные признаки развития ЗНО.

Еще одним из способов профилактики является информирование населения о тщательном наблюдении за кожей и имеющимися на ней образованиями и о необходимости обращения к врачу в случае любых изменений. Этому вопросу уделяется большое значение, так как пропаганда самообследования помогает человеку не только ориентироваться в ситуации по наблюдению за собой, но и позволяет максимально в короткий срок, при необходимости, обращаться непосредственно к онкологу. На кафедре кожно-венерических болезней ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинской академии им. С.И. Георгиевского в 2010 г. разработана мультимедийная презентация по основным вопросам дерматоонкологии, правилам рационального приема солнечных ванн, технике самообследования всех новообразований кожи, предназначенная для населения разных социально-демографических категорий Республики Крым. Ежегодно в зимне-весенний период группа волонтеров (студенты старших курсов и врачи-интерны) проводит активную информационную пропаганду с использованием этой презентации в учебных заведениях и на предприятиях по утвержденному графику.

Таким образом, с целью оптимального подхода к ранней диагностике МК с 2010 г. была разработана унифицированная схема, способствующая активному выявлению меланомы, которая разделена на два этапа.

На первом этапе рекомендуются следующие мероприятия: повышение онкологической грамотности и профессиональной компетентности врачей-дерматовенерологов путем обучения на тематических циклах по дерматоонкологии; обязательный осмотр кожи врачами всех специальностей у лиц, обратившихся в медицинские учреждения с любыми жалобами; ежегодное участие врачей-дерматовенерологов в проекте «Евромеланома»; проведение онкологических осмотров не реже 1 раза в год; диспансерное наблюдение и скрининг среди лиц, имеющих факторы риска, а также проживающих в экологически неблагоприятных районах; перед началом и во время периода высокой солнечной активности информационная пропаганда среди населения о факторах риска возникновения ЗНО кожи и правилах рационального приема солнечных ванн; обучение населения методике самообследования новообразований кожи.

При выявлении подозрительных пигментных образований на коже на втором этапе необходимо акцентировать внимание на симптомах активизации; обязательно использовать дерматоскопию как метод дифференциальной диагностики; проводить мониторинг состояния доброкачественных меланоцитарных новообразований с помощью цифровой дерматоскопии в период 3-6-12 мес в зависимости от количества наблюдаемых признаков, что обеспечивает адекватное наблюдение за их биологическим поведением и развитием в динамике; применять активную тактику при наличии одного и более симптомов активизации; удалять пигментные образования с обязательным морфологическим исследованием в условиях онкологического учреждения. Предложенные мероприятия достаточно просты и легко выполнимы. Соблюдение такой системы позволяет уменьшить число запущенных форм МК.

Для улучшения ранней диагностики МК целесообразно, чтобы любая профилактическая программа носила межведомственный характер и утверждалась на конкретной территории. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи, предусматривающий скрининговые мероприятия (сбор анамнеза, клинический осмотр, цифровая дерматоскопия). По результатам скрининга пациенты разделяются на три группы: 1) пациенты с пигментными невусами, 2) пациенты, у которых новообразования имеют признаки атипии и дисплазии, 3) пациенты с меланомой кожи. Затем во всех трех группах проводится оценка и анализ ряда показателей: морфологических (с использованием иммуногистохимического метода и трансмиссионной электронной микроскопии), параметров гемостаза и протеиназ-ингибиторной системы, психоэмоционального статуса. С учетом выявленных комплексных изменений индивидуально каждому пациенту определяется дальнейшая диагностическая и лечебная тактика. Предлагаемая схема может стать основой разработки долгосрочной регионарной программы мониторинга за состоянием здоровья населения. Конечным итогом создаваемой программы должно явиться улучшение ранней диагностики МК и других новообразований кожи.

Конфликт интересов отсутствует.