Лимфомы составляют около 5% в структуре онкологической заболеваемости России [1]. Эта большая гетерогенная группа насчитывает более 20 морфологических вариантов заболевания, которые отличаются клинической картиной, прогнозом и лечением [2]. На протяжении долгого времени диагностика лимфомы была связана исключительно с хирургическим вмешательством: материал для гистологического исследования получали в результате или эксцизионной биопсии лимфатического узла (ЛУ), или инцизионной биопсии образования или пораженного органа. Эксцизионная биопсия ЛУ до сих пор является золотым стандартом, однако имеет ряд осложнений и противопоказаний. Инцизионная биопсия чаще всего является операцией, требующей применения общего наркоза и связанной с риском осложнений. С каждым годом все больше увеличивается потребность в своевременной, быстрой и безопасной диагностике лимфомы, поэтому, учитывая недостатки хирургического метода получения материала и благодаря современным технологиям, все чаще для диагностики стали применять малоинвазивные биопсии.

Прицельная биопсия является альтернативным методом получения материала для морфологического исследования. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием стала первой используемой диагностической методикой. Для получения материала, пригодного для полноценного гистологического и иммуногистохимического исследования, в настоящее время активно применяется трепанобиопсия, которая позволяет получить столбик измененной ткани. Данная манипуляция может выполняться под контролем как КТ, так и УЗИ. К недостаткам биопсии под контролем КТ относятся лучевая нагрузка, потребность в дорогостоящем оборудовании и длительное время выполнения процедуры. Биопсия под ультразвуковым контролем практически не имеет противопоказаний, выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией, не сопровождается лучевой нагрузкой и крайне редко вызывает осложнения [3].

УЗИ является высокоинформативным методом исследования при лимфомах, позволяющим оценить практически полную картину заболевания, исключение составляют некоторые внутригрудные ЛУ и образования средостения не доступные визуализации. Благодаря этому специалист ультразвуковой диагностики перед проведением биопсии может выбрать наиболее доступный объект. Трепанобиопсия под ультразвуковым контролем является доступным методом и может выполняться при различной локализации опухолевого процесса. Материал может быть получен из измененных поверхностных и глубоких ЛУ, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, средостения и органов малого таза [4]. Биопсия поверхностных образований выполняется с использованием высокочастотного линейного датчика, при глубоком забрюшинном расположении изменений применяется низкочастотный конвексный датчик [5]. Безопасность процедуры обусловлена четкой визуализацией иглы и мишени, что позволяет избежать повреждения жизненно важных структур.

Трепанобиопсия выполняется при помощи специального пистолета и набора игл. Диаметр иглы при выполнении манипуляции зависит от объекта биопсии. Поверхностную биопсию чаще выполняют иглами большого калибра (14 Gauge), в то время как более тонкие иглы (18 или 16 Gauge) используют для биопсии глубоко расположенных структур [6]. У пациентов с подозрением на лимфому стандартно выполняют трехкратную биопсию, полученный материал фиксируют в буферном растворе формалина для последующего гистологического исследования, перед этим с полученных столбиков делают отпечаток для цитологического исследования [7].

Цель исследования — провести оценку эффективности мультифокальной трепанобиопсии под контролем УЗИ для получения материла, пригодного для последующего цитологического и гистологического исследования.

С января 2015 г. по июнь 2016 г. у 89 пациентов, обратившихся в МНИОИ им. П.А. Герцена для обследования, при УЗИ выявлена эхографическая картина, подозрительная на таковую при лимфоме. С целью получения материала для морфологического исследования пациентам проведена прицельная мультифокальная трепанобиопсия под контролем УЗИ из наиболее доступного суспициозного очага (рис. 1, 2). В таблице представлены локализация объектов, из которых была взята биопсия, и распределение по количеству пациентов. При наличии технической возможности и отсутствии противопоказаний пациенту выполнялась четырехкратная биопсия.

Из полученного материала брали мазок, который помещали на предметные стекла для цитологического исследования, фрагмент столбика ткани помещали в среду Хенкса для проведения иммуноцитохимии, остальной материал 24 ч фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина для проведения дальнейшего гистологического и иммуногистохимического исследования.

Проведенная мультифокальная трепанобиопсия под контролем УЗИ позволила установить диагноз у 86 (96,6%) пациентов. Только трем (3,4%) пациентам, которым была проведена биопсия периферического ЛУ, не удалось поставить морфологический диагноз и потребовалась эксцизионная биопсия ЛУ.

При однократной прицельной мультифокальной биопсии под контролем УЗИ получено достаточное количество материала для морфологического исследования у 84 (94,4%) пациентов. Повторная манипуляция в связи с недостаточным количеством материала для проведения иммуногистохимического исследования потребовалась одному (1,1%) пациенту после биопсии периферического ЛУ. У одной (1,1%) пациентки диагноз был поставлен после повторной биопсии шейки матки ввиду неэффективности первой биопсии и последующей открытой биопсии шейки матки.

У 80 (93%) пациентов после трепанобиопсии и проведения морфологического исследования подтвержден диагноз лимфомы. У 26 (30%) пациентов диагностирована лимфома Ходжкина, у остальных 54 (63%) — неходжкинские лимфомы. У 29 (34%) пациентов верифицирована диффузная В-крупноклеточная лимфома, из них у 7 (8%) медиастинальная лимфома после биопсии средостения, у 11 (13%) фолликулярная лимфома, у 5 (6%) лимфома из клеток маргинальной зоны, у 3 (3,5%) лимфома Беркитта, у 3 (3,5%) лимфома из клеток мантии, у 2 (2%) анапластическая крупноклеточная лимфома, у 1 (1%) лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфолейкоз. У 6 (7%) пациентов в результате морфологического исследования установлены диагнозы, отличные от лимфомы: плазмоцитома, метастаз рака молочной железы, хронический неспецифический лимфаденит, метастаз низкодифференцированной аденокарциномы без четкой органной принадлежности, солитарная фиброзная опухоль, невринома.

После проведения мультифокальной трепанобиопсии ни у одного из пациентов не было отмечено осложнений.

На сегодняшний день опубликовано небольшое количество исследований, посвященных малоинвазивной диагностике лимфом под контролем УЗИ, в них преимущественно приводятся данные по биопсии Л.У. По данным P. Loubeyre и соавт. [8], в результате трепанобиопсии ЛУ гистологический диагноз удается поставить в 95% случаев независимо от гистологического подтипа лимфомы. Только в 5% случаев необходима повторная биопсия или тотальная биопсия. Больше половины всех биопсий (56%) в нашем исследовании составили биопсии периферических ЛУ, из которых в 44 (88%) случаях из 50 был подтвержден диагноз лимфомы и установлен ее вариант. В 2% случаев понадобилась повторная биопсия для определения варианта лимфомы, в 6% проведена эксцизионная биопсия ЛУ, что соответствует данным литературы.

Результаты биопсий средостения под контролем УЗИ при лимфоме освещены в работе В.И. Казакевича [9]. По данным автора, в результате биопсии 23 образований средостения у 20 (87%) пациентов удалось установить диагноз лимфомы. В нашей работе у всех 14 (100%) пациентов, которым была выполнена биопсия средостения, удалось определить вариант лимфомы, что подтверждает высокую эффективность прицельной трепанобиопсии в получении материала для диагностики лимфомы.

В настоящее время благодаря применению не только рутинного морфологического исследования, но и дополнительных современных морфологических методов иммуноцитохимии, иммуногистохимии, цитофлюорометрии и FISH-исследования стала возможна диагностика лимфомы при небольшом количестве материала. Мультифокальная трепанобиопсия под контролем УЗИ является высокоэффективным и безопасным методом получения материала для полноценного морфологического исследования в диагностике лимфомы. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях, что существенно облегчает и ускоряет установление правильного диагноза. Учитывая низкую стоимость и отсутствие явных противопоказаний, данная методика может быть рекомендована для широкого применения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.И.К., С.О.С.

Сбор и обработка материала: М.В.М., И.В.М., М.А.В.

Статистическая обработка: М.В.М., А.М.Ч.

Написание текста: М.В.М.

Редактирование: В.И.К., Н.Н.В., Н.Г.Т.

Конфликт интересов отсутствует.