Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) представляют редкую гетерогенную группу неэпителиальных новообразований, развивающихся из мягких тканей забрюшинного пространства. Частота НЗО составляет 0,2—0,3% среди всех опухолей человека [1]. По данным Американского канцер-регистра, заболеваемость составляет 1,8—5 случаев на 100 000 населения. Ежегодно выявляют 11 930 новых случаев заболевания.

Несмотря на заметные успехи хирургии забрюшинных опухолей, частота радикальных и условно-радикальных операций колеблется от 43 до 95%, при этом остается достаточно высокой доля эксплоративных вмешательств (до 10%), а частота рецидивов заболевания после удаления опухоли превышает 50% [2—4].

По данным клиники Мейо (США), более чем в 35% случаев оперативные вмешательства по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей сопровождаются нефрэктомией, 21% — резекцией толстой кишки, 10% — резекцией магистральных сосудов [5].

Основной причиной отказа от радикального хирургического лечения является связь опухоли с органами брюшной полости (50%) и магистральными сосудами (40%), в том числе — с нижней полой веной (НПВ) [5, 6].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при достаточно частом вовлечении в патологический процесс магистрального сосуда (подвздошные сосуды, НПВ), частота истинной инвазии его стенки при плановом морфологическом заключении не превышает 10% [7]. При этом аналогичной статистики, касающейся частоты вовлечения крупных сосудов в зависимости от гистологической принадлежности опухоли, в отечественной и зарубежной литературе не существует, что, по-видимому, связано с разнородностью морфологических типов опухолей и небольшими сериями наблюдений, которыми располагают в том числе и ведущие клиники с внушительным опытом лечения подобных пациентов.

До недавнего времени вовлечение в патологический процесс НПВ при местно-распространенной забрюшинной опухоли считалось противопоказанием к хирургическому лечению. Многие авторы связывали это с высоким операционным риском при сомнительном онкологическом прогнозе [7—9].

Тем не менее в нашем институте накоплен определенный опыт выполнения операций при местно-распространенных забрюшинных опухолях с резекцией НПВ.

В торакоабдоминальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2010 по 2016 г. резекции НПВ при местно-распространенных забрюшинных опухолях выполнены у 16 больных, из них 5 (31%) мужчин и 11 (69%) женщин в возрасте от 25 до 72 лет, средний возраст 48 лет. Кроме этого, в рамках реализации детской онкологической программы в плане межцентрового сотрудничества в условиях Морозовской детской ГКБ (Москва) оперировано двое детей 4 и 6 лет.

Всем пациентам проведен полный комплекс диагностических мероприятий, связанных с оценкой распространенности патологического процесса и соматического статуса, включающий ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральную компьютерную томографию (СКТ) с контрастированием, внутривенную урографию и морфологическую верификацию процесса посредством трепанобиопсии опухоли под ультразвуковым контролем с последующим иммуногистохимическим исследованием, а также общеклиническое обследование.

Для более детальной оценки степени вовлечения НПВ и изучения архитектоники ворот почек и венозных сплетений забрюшинного пространства использовалось 3D-моделирование КТ-изображений.

По данным проведенного обследования у 9 больных диагностирована лейомиосаркома (G1—G3), у 4 — липосаркома, у 2 — интраабдоминальная десмоидная опухоль и у 1 больной — местно-распространенная гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО). У двух детей выявлена забрюшинная нейробластома.

У 8 больных лейомиосаркомы представлены одноузловыми образованиями диаметром от 8 до 14 см, которые преимущественно локализовались в правых отделах забрюшинного пространства, вовлекались вторично или исходили из стенки НПВ на уровне инфраренального и ренокавального сегментов. По некоторым данным, 7% лейомиосарком забрюшинного пространства развивается из стенки НПВ [7].

У одной больной 23 лет выявлена многоузловая массивная лейомиосаркома размером более 20 см, вовлекающая чревный ствол, стенку НПВ на уровне супраренального сегмента, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, желудок. Опухоль пролабировала в обе плевральные полости с вовлечением пищевода, перикарда и обоих легких.

Липосаркомы (4) представляли многоузловые образования размером от 8 до 16 см, локализующиеся в правых отделах забрюшинного пространства и вовлекающие супраренальный, каваренальный и инфраренальный сегменты НПВ.

Забрюшинные десмоидные фибромы (2) находились ниже почечных сосудов, вовлекали нижнюю полую и правые подвздошные вены. У одной пациентки 33 лет диагностировано вовлечение правого мочеточника с блоком почки.

У одной пациентки массивная забрюшинная ГИСО вовлекала двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, правую почку, НПВ и почечные сосуды с обеих сторон.

У двух детей, оперированных в Морозовской детской больнице по поводу забрюшинных нейробластом, опухоли локализовались в правых отделах брюшной полости, вовлекали НПВ от уровня каваренального сегмента.

Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

У всех оперированных больных (100%) удалось обеспечить хирургический клиренс (R0) по проксимальному и дистальному краям резекции НПВ. У одной больной с десмоидной фибромой забрюшинного пространства выполнено циторедуктивное оперативное вмешательство (R2) вследствие выраженного инфильтративного роста опухоли без четких границ с неизмененными тканями. У одной больной с массивной забрюшинной лейомиосаркомой, распространяющейся в плевральную полость и средостение, также выявлен положительный «циркулярный» край (R1) после мультивисцеральной резекции. У данной пациентки произведены проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией пищевода, дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, левосторонняя адреналэктомия, краевая резекция НПВ, резекция диафрагмы, перикарда и нижних долей обоих легких (табл. 2).

У 8 больных выполнены краевые резекции I и II сегментов НПВ с различными вариантами кавапластики. У 7 пациентов вена ушита, у одного выполнена имплантация заплаты из фрагмента аутоперикарда, взятого трансдиафрагмально.

У 8 больных выполнены сегментарные резекции I, II и III сегментов нижней полой вены, у 3 — протезирование НПВ синтетическими протезами различного диаметра, у 2 больных операция сопровождалась правосторонней нефрэктомией и правосторонней гемиколэктомией.

У 5 больных резекции инфраренального и каваренального сегментов НПВ не потребовали реконструкции в связи с хорошо развитой коллатеральной сетью. Одной больной этой группы с забрюшинной десмоидной фибромой в связи с вовлечением в опухоль наружной подвздошной артерии произведена ее резекция с протезированием.

Одной больной с распространенной забрюшинной ГИСО выполнены гастропанкреатодуоденальная резекция, правосторонняя гемиколэктомия и нефрэктомия с протезированием НПВ, левой почечной вены и имплантацией ее в протез (табл. 3).

Все хирургические вмешательства выполнены в условиях мультимодальной сочетанной анестезии с использованием ингаляционного анестетика севофлурана (севоран) и грудной эпидуральной симпатической блокады. На всем протяжении анестезии и операции осуществляли непрерывный мониторинг показателей гемодинамики, газообмена и кислотно-основного состояния.

Продолжительность операции варьировала от 230 до 600 мин, в среднем составила 398 мин. Кровопотеря от 220 до 5500 мл, в среднем 1475 мл. С целью профилактики осложнений гемотрансфузии и кровесбережения во время операции во всех наблюдениях к работе была подготовлена система реинфузии cell saver («Haemonetics», США). Однако в связи с небольшим объемом кровопотери в большинстве случаев использовали ее лишь у 5 пациентов.

Все пациенты были переведены на самостоятельное дыхание и экстубированы в течение первого часа после операции. Среднее время пребывания в отделении реанимации составило 2 дня (от 1 до 4).

Частота развития послеоперационных осложнений составила 25% (4 больных). У трех пациентов осложнения grade I—IIIа (Clavien-Dindo, 2004) были купированы консервативно. Двум пациентам произведены реоперации по поводу внутрибрюшного кровотечения и спаечной непроходимости. Одна (6%) больная после удаления лейомиосаркомы с циркулярной резекцией НПВ с правосторонней нефрэктомией и краевой резекцией двенадцатиперстной кишки умерла в результате перитонита на фоне кишечных свищей (табл. 4).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 14 (87,5%) из 16 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 76 мес (медиана 14 мес). Трое (18,7%) больных умерли от прогрессирования заболевания через 18—76 мес. У одной больной после циторедуктивного удаления забрюшинной десмоидной фибромы, несмотря на положительный край резекции (R2), признаков продолженного роста опухоли на фоне гормонотерапии не наблюдается. Срок наблюдения за ней составил 20 мес. Остальные пациенты живы без признаков прогрессирования. Медиана общей и безрецидивной выживаемости не достигнута.

Больной К., 69 лет, по данным обследования (УЗИ, СКТ) в правых отделах забрюшинного пространства определялось опухолевое образование размером 60×70×80 мм, интимно связанное со стенкой НПВ на уровне инфраренального сегмента на участке 3 см. Кровоток в просвете вены не изменен. Морфологическое заключение — лейомиосаркома G1. Больной оперирован 09.12.15. На операции отмечено врастание опухоли в стенку НПВ на участке 3 см. Выполнено удаление опухоли с краевой резекцией НПВ. С учетом объема резекции вены (более 30% окружности) решено выполнить пластику фрагментом аутоперикарда, взятого трансдиафрагмально. При плановом морфологическом исследовании диагностирована лейомиосаркома G1 с прорастанием всей толщи стенки НПВ на участке размером 2×3 см. В краях резекции НПВ опухолевого роста не выявлено (R0). В настоящее время пациент наблюдается 6 мес без признаков рецидива и прогрессирования (рис. 1).

Больная Т., 63 года, по данным обследования (УЗИ, КТ, ретроградная урография) выявлено массивное опухолевое образование размером 150×140×100 мм, локализующееся в правых отделах забрюшинного пространства, интимно связанное с висцеральной поверхностью правой доли печени, вовлекающее правую почку, правые почечные сосуды и НПВ. 12.06.13 выполнено удаление лейомиосаркомы забрюшинного пространства с правосторонней нефрэктомией, резекцией и протезированием инфраренального отдела НПВ. При плановом морфологическом исследовании диагностирована лейомиосаркома G2, муфтообразно вовлекающая НПВ. В краях резекции НПВ опухолевого роста не выявлено (R0). Пациентка умерла через 20 мес после операции от прогрессирования заболевания на фоне метастатического поражения легких (рис. 2).

Пациентка М., 59 лет, в 2004 г. оперирована в нашем институте по поводу первичной забрюшинной лейомиосаркомы G1. Данных, подтверждающих вовлечение магистральных сосудов и органов брюшной полости, не отмечалось. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. В июне 2015 г. выявлен рецидив заболевания (r1). По данным обследования (УЗИ, СКТ) в правых отделах забрюшинного пространства определялась рецидивная опухоль размером 60×80×60 мм, вовлекающая НПВ на уровне инфраренального сегмента. По данным УЗДГ кровоток в вене значительно редуцирован, имелась расширенная сеть коллатеральных венозных сосудов. 15.06.15 выполнено удаление рецидивной лейомиосаркомы забрюшинного пространства с сегментарной резекцией НПВ. НПВ пересечена аппаратом Echelon 45 («Ethicon») ниже почечных и проксимальней конфлюенса подвздошных вен. С учетом редуцированного кровотока реконструкция не выполнялась. Венозная недостаточность нижних конечностей в послеоперационном периоде не отмечалась, выписана на 14-е сутки после операции. При плановом морфологическом исследовании диагностирована лейомиосаркома G1 с инвазией НПВ на всю толщу стенки, края резекции без опухолевого роста. Пациентка наблюдается 14 мес, признаков прогрессирования не установлено (рис. 3).

Пациентка Г., 34 года, в сентябре 2014 г. обследовалась в НИИ урологии Москвы по поводу предполагаемой почечной колики. Выявлено опухолевое образование забрюшинного пространства с блоком правой почки и тромбозом правой подвздошной вены. 08.09.14 выполнена нефростомия справа. Проведен курс антикоагулянтной терапии с положительным эффектом в виде частичной реканализации просвета вен.

По данным обследования в МНИОИ (СКТ, УЗИ) в правых отделах забрюшинного пространства выявлено опухолевое образование размером 75×35×78 мм. Верхний полюс образования определялся выше бифуркации аорты, нижний — на уровне бифуркации общих подвздошных сосудов. Образование на протяжении 35 мм прилежало к стенке НПВ, сдавливая ее просвет до щелевидного, не исключалось прорастание. Отмечалось расширение левой яичниковой вены до 9 мм на всем ее протяжении. По данным экскреторной урографии определялось значительное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, контрастировался расширенный в верхней трети правый мочеточник.

10.11.14 выполнены удаление десмоидной фибромы забрюшинного пространства с резекцией инфраренального сегмента НПВ и подвздошных вен с обеих сторон, резекция правого мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза. Реконструкция НПВ не проводилась в виду хорошо выраженного коллатерального кровотока. Ложе опухоли и зоны возможной резидуальной опухолевой ткани маркированы танталовыми скрепками. Операция расценена как циторедуктивная (R2).

Течение послеоперационного периода сопровождалось формированием мочеточниковой фистулы, которая на фоне консервативного лечения закрылась самостоятельно. Признаков венозной недостаточности нижних конечностей не наблюдалось. При контрольной УЗДГ тромбоза вен нижних конечностей не выявлено, отмечалось расширение коллатеральной сети ветвей поясничного венозного сплетения и яичниковых вен. Дренаж из забрюшинного пространства и нефростома удалены. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

По данным планового морфологического исследования диагностирована десмоидная фиброма забрюшинного пространства, прорастающая субсерозную основу стенки двенадцатиперстной кишки и мочеточник, адвентицию НПВ, инфильтрирующая стенку подвздошной вены вплоть до интимы. В краях резекции НПВ опухолевого роста не отмечено (рис. 4).

В течение 20 мес пациентка получает гормонотерапию (золадекс 10,8 мг подкожно 1 раз в 12 нед; тамоксифен 40 мг/сут).

Пациентка Г., 39 лет, по данным обследования (СКТ, УЗИ) опухолевое образование размером 100×80×90 мм располагалось в правых отделах забрюшинного пространства, вовлекало аорту, НПВ и правые подвздошные сосуды. Морфологическое заключение — ретроперитонеальный фиброматоз. 24.02.15 больная оперирована. Интраоперационно выявлено вовлечение наружной подвздошной артерии справа и правых ободочных сосудов. Выполнено удаление десмоидной фибромы с правосторонней гемиколэктомией, сегментарной резекцией НПВ и протезированием правой наружной подвздошной артерии. При морфологическом исследовании диагностирована десмоидная фиброма, вовлекающая НПВ на половину окружности с подрастанием к адвентиции и подвздошной артерии. С учетом условно радикального характера операции (R0) дополнительное лечение не назначалось. В настоящее время пациентка наблюдается без признаков рецидива 15 мес (рис. 5).

Пациентка К., 69 лет, по поводу местно-распространенной ГИСО, вовлекающей желудок, двенадцатиперстную кишку в течение двух лет получала таргетную терапию препаратом Гливек 40 мг/сут. В 2015 г. на фоне терапии отмечен рост опухоли, в связи с чем 20.04.15 выполнено оперативное вмешательство. Интраоперационно выявлено массивное многоузловое опухолевое образование размером 197×180×170 мм, вовлекающее двенадцатиперстную кишку, левую долю печени, ворота правой почки. Нижняя полая вена в опухолевом конгломерате не дифференцировалась. Операция произведена в объеме удаления ГИСО забрюшинного пространства с гастропанкреатодуоденальной резекцией, правосторонней нефрэктомией, резекцией и протезированием НПВ и левой почечной вены с имплантацией ее в протез. Течение послеоперационного периода неосложненное. Пациентка наблюдается 13 мес, признаков рецидива и прогрессирования не отмечено (рис. 6).

Ключевыми проблемами в хирургии НПВ считаются высокий риск сверхмассивной кровопотери и тромбоэмболических осложнений, а также сложности реконструкции и развитие венозной недостаточности в послеоперационном периоде.

В последние годы стали появляться публикации, посвященные успешному выполнению операций при забрюшинных опухолях с вовлечением НПВ, в частности при лейомиосаркомах. Более того, в мире накоплен достаточный опыт подобных вмешательств. Так, по данным сводного регистра, опубликованного H. Wachtel и M. Gupta в 2015 г., из 377 больных с лейомиосаркомой НПВ были оперированы 73,4%. У 61,5% больных выполнена резекция R0, у 11,9% — R1, у 10,4% — эксплоративная лапаротомия. 26,6% больных не были оперированы в связи с тяжелым коморбидным статусом. Послеоперационная летальность составила 2,5%, осложнения (GIII—IV, Clavien-Dindo) — 5,8% [10, 12].

Несмотря на объединенные данные, опыт отдельных клиник составляет лишь небольшое количество наблюдений. Так, E. Kieffer и соавт. из Университетской клиники Парижа (Франция) сообщают о 22 пациентах с лейомиосаркомой НПВ, оперированных с 1974 по 2004 г., которым была выполнена резекция различных отделов в сочетании с нефрэктомией, гемигепатэктомией и различными вариантами реконструкции (протезирование, кавапластика и др.) и без нее (табл. 5).

В нашей стране опытом хирургического лечения пациентов с лейомиосаркомой НПВ обладает РОНЦ им. Н.Н. Блохина. По данным И.С. Стилиди, с 2003 по 2013 г. были оперированы 16 больных. Резекцию выполняли на уровне I, II, III, IV, V сегментов в сочетании с нефрэктомией, гастропанкреатодуоденальной резекцией, гемигепатэктомией (рис. 7). Выполняли различные варианты реконструкции, в том числе протезирование, у части больных операция не сопровождалась реконструктивным компонентом (см. табл. 5).

МНИОИ им. П.А. Герцена обладает историческим материалом успешного выполнения трех резекций НПВ у больных с забрюшинными саркомами (лейомиосаркома — 2, липосаркома — 1). По данным А.Л. Виноградова и Л.А. Вашакмадзе (1987), одному больному удалось выполнить циркулярную резекцию инфраренального сегмента НПВ (SI), двум больным — резекцию каваренального и инфраренального сегментов (SI, II) с левосторонней и правосторонней нефрэктомией (рис. 8). Реконструкцию не выполняли в связи с хорошо развитой сетью венозных коллатералей. Пациенты успешно выписаны без признаков выраженной венозной недостаточности [13].

Таким образом, вопрос вовлечения в патологический процесс НПВ достаточно давно волнует хирургов, занимающихся проблемой забрюшинных опухолей, а попытки выполнения подобных операций не оставляются и по сей день.

Объем резекции НПВ варьирует в зависимости от уровня и степени ее поражения. Краевая резекция НПВ допустима при вовлечении 30% и менее ее диаметра. При этом выполняют кавапластику при помощи формирования продольного венозного шва или имплантации вставки из аутовены, перикарда или синтетического материала (политетрафторэтилен — ПТФЭ).

Циркулярную или сегментарную резекцию НПВ выполняют при вовлечении 30% и более диаметра, после чего формируется кава-кавальный анастомоз при незначительном диастазе либо выполняется протезирование (ПТФЭ-протезы, венозные графты из VSM). При наличии адекватного коллатерального венозного кровотока за счет позвоночного и поясничного венозного сплетения допустима перевязка НПВ.

Некоторые авторы сообщают об успешной перевязке левой почечной вены без ее реконструкции. Это возможно при развитом кровотоке в системе надпочечниковой и гонадной вен [12, 14].

При поражении инфраренального или каваренального сегментов (SI, II) выполняют циркулярную резекцию с нефрэктомией (или без нее) на стороне вовлечения почечных сосудов при условии сохранной функции контралатеральной почки [12, 14].

При вовлечении супраренального сегмента также возможна циркулярная резекция с протезированием или кавапластикой.

Наибольшие сложности представляют вмешательства на гепатокавальном и наддиафрагмальном сегментах НПВ. При вовлечении в патологический процесс печеночных вен требуется их реимплантация либо выполнение гемигепатэктомии на стороне поражения. Распространение опухоли или опухолевого тромба выше диафрагмы до уровня интраперикардиального сегмента НПВ диктует необходимость выполнения операции в условиях искусственного кровообращения в специализированной клинике (табл. 6).

Планирование операции при местно-распространенных забрюшинных опухолях имеет первостепенное значение. Все пациенты с подозрением на вовлечение в патологический процесс НПВ подвергаются тщательному всестороннему обследованию, включающему, помимо изучения коморбидного статуса, оценку размера, локализации опухоли, уровня и степени вовлечения НПВ, кровотока, наличия внутрипросветного опухолевого компонента или тромба, функции почек и степени компенсации коллатерального кровотока.

Выполняют СКТ с контрастированием и 3D-моделированием, ангиографию и ультразвуковое исследование, включая допплерографию (рис. 9).

Немаловажным фактором при планировании оперативного вмешательства является оценка необходимости реконструктивного этапа. Так, наличие внутрипросветного опухолевого компонента или тромба, сужение просвета НПВ на 50% и более, а также замедление или отсутствие линейного кровотока свидетельствуют о значительной редукции кровотока и развитии компенсаторной коллатеральной сети в системе поясничного и позвоночного венозного сплетений. В такой ситуации сегментарная резекция НПВ без реконструкции (перевязка) может быть выполнена относительно безопасно для пациента [12, 14].

Выполнение хирургических вмешательств на НПВ требует не только подготовленной хирургической бригады, имеющей опыт ангиопластики, но и хорошего анестезиологического сопровождения.

Помимо адекватного уровня анестезиологической защиты, необходима подготовка пациента к возможной быстрой сверхмассивной кровопотере. Это достигается поддержанием нормоволемии и относительной гипотензии на всех этапах операции и анестезии, а также своевременным возмещением кровопотери не только по объему, но и по качеству.

Подобные операции должны выполняться в высокоспециализированных центрах с адекватным материально-техническим обеспечением.

К особенностям анестезиологического пособия при операциях на НПВ относят проведение целевой инфузионной терапии, осуществление коррекции гемодинамики во время пережатия и пересечения НПВ. Интраоперационная антикоагулянтная терапия проводится при вскрытии просвета и протезировании НПВ по согласованию с хирургом. Кроме того, все операции выполняют с использованием системы для реинфузии аутокрови Cell Saver («Haemonetics») и при достаточном обеспечении компонентами донорской крови в связи с риском массивной кровопотери.

Операции, сопровождающиеся вмешательствами на магистральных сосудах, относят к хирургии высокого риска, в том числе связанного с возможностью развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, что требует контроля системы гемостаза и при необходимости применения антикоагулянтов.

По данным C. Hicks и N. Glebova, из клиники университета Johns Hopkins (Балтимор, США) в период с 1999 по 2014 г. резекции НПВ были произведены у 56 пациентов по поводу рака почки (51%) и забрюшинной саркомы (22%). Объемы вмешательства на вене были следующими: ушивание 25%, вставка 43%, графт 32% [16].

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) развились у 22% (14) больных, тромбоз глубоких вен — у 9% (6), тромбоэмболия легочной артерии — у 12% (8). При этом медиана до установки диагноза осложнения составила 6 (1—37) дней. Клинические проявления отмечены у 57% больных (отек нижних конечностей у 50%, гемодинамические нарушения у 36%). Летальных исходов не было. Поздние ТЭО в виде отека нижних конечностей и тромбоза графта развились у двух и одного пациента соответственно [12].

Авторы данного исследования пришли к следующим выводам: реконструкция НПВ может быть выполнена относительно безопасно с низкой частотой ТЭО и летальностью. Рутинная антикоагулянтная терапия не гарантирует отсутствие развития ТЭО, однако в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УЗ-скрининг особенно при сегментарных резекциях НПВ [12].

Таким образом, вовлечение в патологический процесс НПВ при забрюшинных опухолях является показанием к выполнению ее резекции.

Резекции НПВ не сопровождаются высоким уровнем осложнений (в том числе ТЭО) и летальности при условии полноценного планирования операции в условиях высокоспециализированного центра с адекватным материально-техническим обеспечением.

При вовлечении в патологический процесс до 30% окружности НПВ допустима краевая резекция с кавапластикой, в более распространенных случаях показана сегментарная резекция НПВ с различными вариантами реконструкции.

Наличие адекватной коллатеральной сети позволяет выполнять циркулярные резекции НПВ без ее реконструкции на уровне ренокавального или инфраренального сегмента.

Дальнейшее внедрение методик сосудистой хирургии позволит значительно расширить возможности хирургического лечения пациентов с забрюшинными опухолями, вовлекающими магистральные сосуды, и улучшить качество оказываемой помощи.

Конфликт интересов отсутствует.