Малоинвазивная хирургия легких начала развиваться с 90-х годов прошлого века. За более чем 20-летний период методика анатомической торакоскопической резекции легких доказала свою эффективность с точки зрения онкологической адекватности и безопасности [1—3]. Однако, несмотря на многолетний мировой опыт применения торакоскопического метода, проблема послеоперационных осложнений сохраняет свою актуальность и требует анализа. По данным литературы [4—7, 8], частота послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 36,3% с летальностью 0,7—1,0%.

Для торакоскопической лобэктомии остается актуальным изучение факторов прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода. Например, многие авторы отмечают худшие непосредственные результаты лечения у пациентов, перенесших конверсию [9—11].

Послеоперационные осложнения по характеру классифицируют на терапевтические и хирургические. К хирургическим осложнениям относят состояния, которые напрямую связаны с самим оперативным вмешательст-вом (послеоперационное внутриплевральное кровотечение, несостоятельность культи бронха, разрыв буллы или стойкая негерметичность швов паренхимы легкого без тенденции к самостоятельному закрытию дефекта, хилорея), а также случаи хирургической патологии других органов. Терапевтические осложнения встречаются значительно чаще и к ним относят следующие состояния: нарушение сердечного ритма, острый инфаркт миокарда, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, обострение хронического обструктивного бронхита и др.

Цель исследования — улучшить результаты торакоскопической лобэктомии у больных со злокачественными опухолями за счет уменьшения осложнений.

В исследование включили 219 больных, которым выполнена торакоскопическая анатомическая резекция легкого в условиях торакального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена с 01.01.10 по 31.12.15. Произведено 47 (21,5%) конверсий в торакотомию, 172 (78,5%) операции завершены торакоскопически. Из 219 оперированных больных было 98 (44,7%) мужчин и 121 (55,3%) женщина. Средний возраст пациентов составил 61,5 года (минимальный — 23 года и максимальный — 83 года). В ходе отбора больных на торакоскопическую лобэктомию, как и при планировании всех операций на легком, проводилось исследование функции внешнего дыхания. Больных с низким функциональным дыхательным резервом в исследуемую группу не включали (ОФВ₁ 72,9±16,9). В оценке тяжести осложнений использовали классификацию Clavien—Dindo [12]. Проведен анализ влияния сопутствующей патологии, возраста, объема интраоперационной кровопотери и времени операции на частоту развития послеоперационных осложнений.

Использовали две методики торакоскопической лобэктомии. В течение первых 3 лет применяли видеоассистированную торакоскопическую анатомическую резекцию (VATS) с выполнением минидоступа в начале операции. Начиная с 2013 г. стали использовать методику fullendoscopy (полной эндоскопии) [13]. Торакоскопические операции в клинике выполняли 4 хирурга.

Отбор больных на операцию проводили на основании данных общего клинического и инструментального обследования пациентов с периферическим образованием в легком.

Структура осложнений рассмотрена в двух группах больных:

— пациенты с торакоскопической операцией (172/219);

— пациенты, перенесшие конверсию (47/219).

Общая характеристика этих групп больных представлена в табл. 1.

Статистический анализ полученных результатов проведен на основе пакета программ Statistica.

Общая частота осложнений при торакоскопических операциях оказалась сходной при сравнении с конверсионными и составила 42 (24,4%) из 172 против 11 (23,4%) из 47 (p>0,05).

Частота длительной негерметичности легочной паренхимы в послеоперационном периоде была ниже после торакотомии — 4 (8,5%) из 47, чем после торакоскопической операции — 25 (14,5%) из 172 (р>0,05).

Нарушение сердечного ритма чаще встречалось после конверсии операции — 3 (6,4%) из 47 против 3 (1,7%) из 172 (р>0,05).

Несостоятельности культи бронха не было в группе операций с конверсией, а при торакоскопических она отмечена у одного больного. Таким образом, достоверной разницы в частоте осложнений между анализируемыми группами не отмечено (табл. 2).

Как видно из табл. 2, основным осложнением в обеих группах в послеоперационном периоде явилась длительная негерметичность паренхимы легкого. В структуре осложнений частота негерметичности легочной ткани составила 59,5% в торакоскопической группе и 36,4% в группе конверсий. Можно предположить связь данного явления с изначальным состоянием легкого (выраженный пневмосклероз, буллезная эмфизема легких, посттуберкулезные изменения). Однако явной зависимости длительной негерметичности от сопутствующей легочной патологии не выявлено. В связи с этим негерметичность является следствием особенностей обработки паренхимы при торакоскопии, т. е. использования наравне с аппаратной обработкой эндоскопических электролигирующих аппаратов, шов которых не всегда может в полной мере обеспечить аэростаз на достаточно мобильной легочной ткани. Средняя длительность дренирования плевральной полости в торакоскопической группе составила 3 сут (от 1 до 18 сут), а конверсионной — 4 сут (от 2 до 15 сут) (T 0,09; р>0,05).

Анализ факторов преморбидного состояния сердечно-сосудистой системы выявил увеличение риска возникновения осложнений у больных, исходно страдающих данной патологией. Больные, перенесшие в послеоперационном периоде пароксизм аритмии, венозный тромбоз, тромбоэмболию, нарушение мезентериального кровообращения, имели патологию сердечно-сосудистой системы. У 2 больных с диагностированной спаечной кишечной непроходимостью в анамнезе были операции на органах брюшной полости.

Четкой зависимости возникновения послеоперационных осложнений у больных нашей серии от продолжительности операции (торакоскопические операции 255,3 мин; операции с конверсией 244,8 мин; T 0,28; р>0,05), а также объема интраоперационной кровопотери (торакоскопические операции 141,4 мл; операции с конверсией 285,1 мл, T 3,08; р<0,01) выявлено не было.

Следует отметить, что 54 (24,6%) больных были старше 70 лет. В группе торакоскопических операций они составили 40 (23,2%) из 172 больных, а перенесших конверсию — 14 (29,7%) из 47. Длительная негерметичность паренхимы легкого в торакоскопической группе составила 25%, а в конверсионной — 21,4%. Характеристика осложнений в этой возрастной группе представлена в табл. 3.

Мы отдельно изучили частоту негерметичности легочной такни у больных моложе 70 лет. В группе торакоскопических операций она составила 11,4%, а в группе конверсий — 3% (T 0,21; р>0,05). Таким образом, риск развития осложнений возрастает у больных старше 70 лет. Обращает на себя внимание значительная частота длительной негерметичности паренхимы легкого, обусловленная состоянием легочной ткани.

Мы также провели анализ частоты осложнений в зависимости от стороны операции (табл. 4).

Проведен расчет общей частоты осложнений в ходе освоения метода торакоскопии. Наибольшая частота осложнений была на старте освоения и в период перехода от видеоассистированной методики к полной торакоскопии (2010 г. — 23,5%, 2011 г. — 25%, 2012 г. — 38,4%, 2013 г. — 40,9%, 2014 г. — 17,6%, 2015 г. — 15,7%). Однако наиболее показательным в плане освоения техники представляется рассмотрение послеоперационной негерметичности паренхимы легкого. Отмечено увеличение случаев длительной негерметичности в период перехода от одной техники метода к другой (2010 г. — 23,5%, 2011 г. — 6,2%, 2012 г. — 23%, 2013 г. — 22,7%; 2014 г. — 8,8%; 2015 г. — 10,5%). Графические данные представлены на рис. 1 и 2.

Таким образом, все осложнения при торакоскопических операциях и конверсиях в нашей серии соответствуют II—III уровню по классификации Clavien—Dindo. Осложнений IV и V уровня не регистрировали (табл. 5).

В последние десятилетия использование эндоскопических технологий при лобэктомии (VATS) оказало большое влияние на торакальную хирургию в стремлении улучшить послеоперационное качество жизни больного и уменьшить частоту осложнений. В 2013 г. общество торакальных хирургов American College of Chest Physicians [14] на основании ретроспективных когортных исследований и метаанализа нерандомизированных исследований подтвердило значительное сокращение частоты осложнений у больных, перенесших VATS-лобэктомию. Как было сказано выше, смертность от осложнений в послеоперационном периоде, по данным литературы [15—17], составляет от 0,7 до 1%, причем главная причина — пневмония (от 1,2 до 5,6%). В нашей группе послеоперационной смертности не было, а пневмония составила 6 (3,4%) случаев из 172. B. Park и соавт. [18] сообщают о продолжительности госпитализации больных, перенесших в послеоперационном периоде фибрилляцию предсердий: 6,0±1,5 сут против 4,7±2,5 сут у больных без осложнений (р=0,01). По нашим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре больных без осложнений составила 9,5±3,5 сут, а перенесших какое-либо осложнение — 13,7±2,5 сут (Т 0,34; р>0,05). Более длительное нахождение в стационаре во многом обусловлено проблемой качественного амбулаторного мониторинга и удаленностью регионов у оперированных больных.

S. Paul и соавт. [19] в своем масштабном исследовании с использованием данных Американского общества кардиоторакальной хирургии (STS) показывают более низкую частоту осложнений и смертности при торакоскопических лобэктомиях, чем в группе пациентов, перенесших лобэктомию с применением торакотомного доступа. Авторы считают, что VATS-лобэктомия более предпочтительна в лечении больных с онкопатологией легких и сравнили две однородные группы больных (n=1281). Госпитальная и 30-дневная смертность в группе торакотомии из 1281 составила 13 (1%) против 12 (0,9%) (р=1,0000) после торакоскопической резекции; общая частота сложнений — соответственно 444 (34,6%) и 336 (26,2%) (р<0,0001). Длительная негерметичность паренхимы легкого после торакотомной операции составила 111 (8,67%) из 1281, а после торакоскопической — 97 (7,57%) из 1281 (р=0,3531). Лобэктомия через торакотомный доступ имела более высокую частоту общих легочных осложнений, чем VATS-лобэктомия (12,2% против 7,6%; р=0,00001). Общая частота сердечно-сосудистых осложнений была значительно ниже в группе VATS-лобэктомии (8,3% против 13%; р=0,0002), при этом существенное снижение отмечено в частоте возникновения предсердных аритмий, требующих лечения 93 (7,3%) больных против 147 (11,5%) (р=0,0004).

С самого начала внедрения метода шли исследования не только по оценке онкологической эффективности, но и возможности его использования в целях безопасности. R. McKenna и соавт. [16] в своей известной работе сообщили об использовании торакоскопической методики у 1100 пациентов. У 1072 больных операция завершена торакоскопически, а конверсия в торакотомию была 2,5%. При этом общая частота осложнений составила 15,3%, а наиболее распространенными явились, как и в нашем наблюдении, длительная негерметичность паренхимы легкого и нарушение сердечного ритма. В нашей серии общая частота осложнений в группе больных с торакоскопической операцией составила 24,4%, что соответствует данным большинства публикаций [5—7].

В настоящее время обсуждают целесообразность применения этой технологии у больных старческого возраста с сопутствующей патологией. Так, еще в 2009 г. T. Demmy и соавт. [20] провели исследование использования VATS-лобэктомии у больных с низкими функциональными легочными и сердечно-сосудистыми резервами по сравнению с группой больных, перенесших полостные операции. Несмотря на более высокий риск, больные в группе VATS-лобэктомии имели сходную частоту осложнений, меньшие сроки госпитализации и более короткий период реабилитации.

Обоснованность использования торакоскопической лобэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста также является предметом дискуссии. Принимая во внимание меньший травматизм по сравнению с открытыми операциями, малоинвазивная хирургия у этой категории пациентов могла бы стать методом выбора. Однако в случае развившегося интраоперационного осложнения, повлекшего конверсию, может наблюдаться значительное ухудшение течения послеоперационного периода по сравнению с пациентами после запланированного открытого хирургического вмешательства [21]. К. Koizumi и соавт. [22] провели ретроспективное исследование в группе пожилых больных, перенесших торакоскопическую лобэктомию по поводу злокачественной опухоли легкого, и считают полученный клинический результат приемлемым. Из 32 больных 17 выполнена торакоскопическая лобэктомия, их средний возраст составил 82 года (от 80 лет до 91 года); 15 больным проведена открытая операция, средний возраст в этой группе также 82 года (80—86 лет). Исход операции оценивали ретроспективно. Общая летальность составила 4 (12,5%) случая из 32: 3 (20%) из 15 в группе с полостной операцией и 1 (5,9%) из 17 после торакоскопической. Анализ результатов исследования показал, что наличие легочно-сердечной патологии, требующей в предоперационном периоде значительной коррекции и тщательной подготовки больного к операции, интраоперационная кровопотеря более 700 мл, продолжительность операции 5 ч и более, а также 2 осложнения и более после операции — это высокие факторы риска смерти пациента в течение первых 3 мес после операции. 5-летняя выживаемость больных, перенесших торакоскопическую операцию по поводу I стадии немелкоклеточного рака легкого, составила 55,6%, а после торакотомии никто не пережил 5-летний рубеж.

Особое место следует уделить негерметичности швов паренхимы легкого. В различных исследованиях ее частота составляет от 4 до 13,6% [16, 19, 21, 23—28], по нашим данным — 14,5%. Европейское общество торакальных хирургов определяет недостаточность аэростаза как длительную при поступлении воздуха более 5 сут. Утечка воздуха после резекции легкого наблюдается относительно часто и обычно ведение больного проходит консервативно. Это требует длительного дренирования плевральной полости, проведения дополнительной поддерживающей терапии и увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре. Интраоперационная профилактика негерметичности паренхимы — основной путь решения данной проблемы, одним из его аспектов является герметизация легочных швов с помощью клеевых композиций. Наш собственный опыт в их использовании довольно скромный. В литературе [29] обсуждается вопрос применения клеевых композиций в основном у больных с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом при буллезной дистрофии легкого. По мнению авторов [30], наиболее перспективным считается использование в торакальной и абдоминальной хирургии биоинертных фибриновых клеев (Тиссукол и отечественный Фибриностат). При этом имеются данные литературы об использовании аргоноплазменной, лазерной, электро- и холодноплазменной коагуляции, а также гемостатических губок и полосок рассасывающегося материала, эффективность которых сомнительна из-за нередко сопровождающихся побочных эффектов [31, 32]. Технической составляющей операции является хирургическая профилактика негерметичности паренхимы легкого. По существу речь идет об особенностях выполнения операции, в частности обработки ветвей легочной артерии при невыраженности или полном отсутствии междолевой борозды. Как известно, лобэктомия включает обработку сегментарных артерий и в «открытом» варианте операции путем разделения паренхимы над артерией с помощью тупого или острого препарирования, электрокоагуляции с последующим ушиванием дефекта легкого. Такой подход требует пересмотра при использовании торакоскопической методики, поскольку ушивание дефектов легочной паренхимы при этом может быть затруднено, что увеличивает время выполнения операции и риск возникновения в послеоперационном периоде длительной утечки воздуха. Еще в 1998 г. R. Temes и соавт. [33] предложили методику максимального использования сшивающих аппаратов в ходе операции, причем разделение паренхимы легкого производить на первых ее этапах до обработки бронховаскулярных структур. Туннельная техника в обработке структур легкого при торакоскопической лобэктомии в случае отсутствия междолевой борозды представляется наиболее приемлемой [34]. На первом этапе операции производится выделение верхней и нижней вен легкого. При операции на левом легком после удаления клетчатки из межвенозного промежутка визуализируется стенка артерии базальных сегментов нижней доли, производится рассечение ее фасциального футляра, при этом идентифицируются язычковые артерии и артерия верхушечного сегмента нижней доли. Через сформированный туннель, верхней стенкой которого является паренхима легкого, а нижней — легочная артерия, проводится сшивающий аппарат и производится разделение долей. После этого обрабатываются сосудистые структуры и бронх. Этот же способ используется и при операциях на правом легком, однако в этом случае требуется идентификация структур средней доли. A. Gómez-Caro и соавт. [35] представили результаты исследования, в котором был проведен анализ использования традиционной обработки бронховаскулярных структур легкого при лобэктомии в сравнении с беспрепаровочной. Последний метод, позволивший избежать рассечения паренхимы над легочной артерией, превзошел традиционный: длительность поступления воздуха в послеоперационном периоде оказалась значительно меньше, что позволило удалить дренажи на более ранних сроках. Однако и этот технический подход может иметь свои недостатки. Трудность заключается в оценке бронхопульмональных лимфатических узлов в зоне проведения сшивающего аппарата из-за ограниченной визуализации в этой области, что в случае их метастатического поражения может поставить под сомнение радикальность операции. Это в свою очередь заставляет более скрупулезно подходить к вопросам предоперационного обследования и отбору больных на торакоскопическую операцию.

Таким образом, торакоскопическая лобэктомия является относительно безопасным хирургическим вмешательством. Выполнение конверсии в процессе операции не приводит к ухудшению течения послеоперационного периода. Разработанные технические приемы позволяют добиваться эффективного аэростаза, в том числе у больных с плохо выраженными междолевыми бороздами легкого. Возраст больного старше 70 является неблагоприятным фактором риска развития послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —А.Б.Р., О.В.П.

Сбор и обработка материала — В.А.Б., К.И.К., В.А.Г., Д.А.В., А.М.А., Р.В.Р., В.В.Б.

Статистическая обработка — В.А.Б.

Написание текста — В.А.Б.

Редактирование — А.Б.Р., О.В.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Багров Владимир Алексеевич — https://orcid.org/0000-0002-0461-1146; e-mail: vbagrov76@mail.ru