Узловые образования щитовидной железы выявляются при пальпации у 4—8% взрослого населения. Широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ) способствовало повышению выявления узловых образований щитовидной железы до 67% [1]. Хотя большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют лечения, для некоторых из них (симптомные) может потребоваться лечение из-за появления симптомов сдавления, косметических проблем и/или гипертиреоза [2]. До недавнего времени для лечения были доступны только хирургическое вмешательство и медикаментозные средства. Однако проведение хирургического лечения имеет ряд ограничений и сопровождается возможными побочными эффектами [2, 3]. При этом эффективность тиреоидных гормональных препаратов в терапии до сих пор не определена [4]. В связи с этим разработка новых способов лечения симптомных узловых новообразований является актуальной научно-практической задачей.

Радиочастотная абляция (РЧА) является современным безопасным и эффективным методом лечения крупных доброкачественных узловых образований щитовидной железы [5] и токсических аденом щитовидной железы [6, 7]. Тем не менее существующие стандарты лечения пока не рекомендуют применение РЧА для рутинного использования при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы [8]. Более широкое применение РЧА позволит уменьшить количество оперативных вмешательств [9, 10].

При этом в отечественной литературе недостаточно данных о сравнении клинической эффективности РЧА с хирургическим лечением узлов щитовидной железы.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования — оценить клиническую эффективность РЧА при лечении пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы и сравнить результаты с оперативным вмешательством.

Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера. В ретроспективный анализ включили результаты лечения 550 больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы, получивших лечение в 2014—2015 гг. Из них 304 пациентам выполнена РЧА, 246 — хирургическая операция (ХО).

В 1-ю группу вошли 263 пациента без гипертиреоза со следующими клиническими проявлениями: синдром сдавления, затруднение дыхания, чувство дискомфорта в области шеи, трудности при глотании, косметический дефект. Из них у 183 выполнена РЧА и у 79 — Х.О. Во 2-ю группу включили 288 пациентов с гипертиреозом. Из них у 121 пациента проведена РЧА, у 167 — ХО. У 159 пациентов из этой группы гипертиреоз был вызван токсической аденомой щитовидной железы.

До начала лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы проводили следующие исследования: симптоматическую оценку, косметическую оценку, УЗИ щитовидной железы с оценкой узловых образований по TIRADS (Thyroid Image Reporting Data System) [11], лабораторные анализы — тиреоидный статус, тонкоигольная биопсия под УЗ-навигацией с цитологической оценкой по Bethesda [12]], сцинтиграфию в случае наличия гипертиреоза.

Радиологическая система TIRADS использовалась для стратификации риска злокачественных образований щитовидной железы в зависимости от количества характерных ультразвуковых признаков. Ультразвуковые критерии, такие как наличие гипоэхогенного образования, микрокальцинатов, неровные и нечеткие контуры, выраженный интранодулярный кровоток и преобладание высоты над шириной узла, считались показателями злокачественности.

Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в области шеи, из них 274 (49,8%) жаловались на изменения формы шеи, 178 (32,4%) — на болезненность при пальпации. Пациентам с гипертиреозом назначали антитиреоидные препараты на 2—3 мес до достижения эутиреоидного состояния. После проведения РЧА у всех пациентов определяли уровень гормонов щитовидной железы и проводили контрольное УЗИ через 1, 6 и 12 мес, оценивали косметический эффект, изменение объема узловых образований и их васкуляризацию.

РЧА выполнялась на приборе Mygen (Южная Корея) опытным врачом-радиологом со стажем малоинвазивных вмешательств на щитовидной железе более 15 лет. Для абляции использовались специальные короткие (7 см) и тонкие (18G) модифицированные электроды с длиной рабочей части 0,5, 0,7, 1 см в зависимости от размера узлового образования.

Пациент находится в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой. Электрод вводится со стороны перешейка в латеральную часть узла. Путь электрода визуализируется под ультразвуковой навигацией, при этом на зону треугольника, которая включает возвратный гортанный нерв и/или пищевод, приходится минимальное количество тепловой энергии. Применялась местная анестезия лидокаином в месте введения электрода. Длительность абляции составила 2—10 мин. Абляция завершалась, когда все узловое образование становилось гиперэхогенным. После процедуры пациент оставался в стационаре под наблюдением до следующего дня.

Операции на щитовидной железе производились опытными хирургами со стажем более 15 лет из отделения «Опухоли головы, шеи». Операция выполнялась с помощью одного разреза 5—10 см в средней части шеи на 2 см выше яремной вырезки, под общим обезболиванием. У 126 пациентов выполнена гемитиреоидэктомия, у 120 — экстирпация железы. Особое внимание было уделено сохранению паращитовидных желез и нижнего гортанного нерва. Оценивали послеоперационную боль, измеряли уровень паратгормона и кальция через 24 ч после операции. Всем пациентам выполнялась ларингоскопия до и после операции на 3-и сутки.

Статистический анализ был проведен с использованием программы NCSS 2004.

Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

При УЗИ в группе РЧА у 106 (34,7%) пациентов значение по системе TIRADS было определено как 2, у 198 (65,3%) пациентов — TIRADS 3; в группе ХО у 57 (23,2%) пациентов — TIRADS 2, у 153 (62,2%) — TIRADS 3, у 25 (10,1%) — TIRADS 4a и у 11 (4,5%) — TIRADS 4b. Данные УЗИ с использованием системы TIRADS статистически значимо коррелировали с результатами цитологического заключения по Bathesda (p=0,014).

После выполнения РЧА объем узлов щитовидной железы последовательно уменьшался. При среднем исходном объеме 10,4±2,4 см³ через 1, 6 и 12 мес после абляции объем новообразования составил 5,1±1,7, 3,3±1,4 и 2,3±1,8 см³. Наибольшее уменьшение объема наблюдалось в течение 1-го месяца (табл. 2).

Снижение или исчезновение симптоматики статистически значимо коррелировало с уменьшением объема узловых образований (p=0,043). Как следует из приведенной табл. 2, около 50% пациентов отмечали исчезновение или значительное снижение синдрома сдавления через 1 мес, 65% пациентов — через 6 мес и около 85% — через 12 мес.

Косметические результаты в группе РЧА были оценены как отличные у 94% пациентов, у 6%, где первоначальный размер был более 10 мл, как хорошие. В хирургической группе оценили косметический результат как отличный 29,5% пациентов, хороший и приемлемый — 56,8 и 13,7% пациентов соответственно.

В целом уменьшение объема узловых образований после РЧА не влияло на функцию щитовидной железы, которая оставалась неизменной на протяжении всего последующего периода наблюдения. У пациентов с гипертиреозом функция щитовидной железы нормализовалась полностью через 1 мес после лечения.

Послеоперационная боль после РЧА отмечалась редко и купировалась обезболивающими препаратами. Никаких серьезных осложнений, таких как тиреоидит, транзиторное изменение голоса, гематомы не наблюдалось (табл. 3).

Как следует из табл. 3, явным преимуществом динамической РЧА перед хирургической операцией является отсутствие таких серьезных послеоперационных осложнений, как гипотиреоз (0% против 71,2%), гипопаратиреоз (0% против 40%).

В среднем длительность РЧА составила 3—5 мин, госпитализация 1,5 (1—3) дня. Среднее время операции тиреоидэктомии составило 80 (60—110) мин, срок пребывания в стационаре 10 (7—12) дней.

Сравнительный анализ показал, что РЧА в большинстве случаев нормализует гормональный статус, значительно уменьшает объем новообразований щитовидной железы и избавляет от местных симптомов и косметических проблем, как и операция.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что узловые образования, оцененные по шкале TIRADS до 4a, могут быть пролечены РЧА, при значениях TIRADS 4b и 5 рекомендуется выполнение хирургической резекции.

Обобщая полученные результаты, следует указать основные преимущества РЧА перед хирургической операцией. Во-первых, РЧА является малоинвазивной технологией, которая имеет сопоставимые по эффективности клинические результаты по сравнению с хирургической операцией. Во-вторых, выполнение РЧА возможно под местной анестезией и в амбулаторном режиме. В-третьих, интра- и послеоперационные осложнения после РЧА крайне редки и легко купируются. В-четвертых, динамическая техника выполнения РЧА позволяет преодолеть такие предшествующие лимитирующие факторы методики, как большой размер узлов и многоузловые образования. И наконец, выполнение РЧА возможно в большинстве случаев у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

РЧА представляет собой эффективную альтернативу хирургии для лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Махонин Александр Александрович — зав. онкологическим отд. №2 (лечение головы, шеи) Самарского областного клинического онкологического диспансера. Самара, Россия