Введение
Считается, что боль в пояснице является самой распространенной после онкологической и представляет собой сложный и многофакторный вид боли [1]. При ее локализации в нижней части спины причиной считается артроз фасеточных (дугоотростчатых) суставов. Фасеточный синдром характеризуется болью в нижней части спины с иррадиацией в область ягодиц, копчика, по передней или задней поверхности бедер до средней трети, возникающей после длительного нахождения в одном положении тела и купирующейся при физической нагрузке. «Золотым стандартом» диагностики данного состояния является положительный ответ на медикаментозные блокады фасеточных суставов или медиальных ветвей нерва Люшка.
С 1970 г. ряд исследователей получили хорошие результаты в купировании боли в нижней части спины, воздействуя на фасеточные суставы различными способами: внутрисуставным и параартикулярным введением анестетиков, их радиочастотной, криогенной или хирургической денервацией, — что послужило хорошим толчком к дальнейшему исследованию данной темы [2].
В настоящее время считается, что изолированный фасеточный болевой синдром составляет около 5% от всех болей в нижней части спины, однако он может являться компонентом полиэтиологичных синдромов, в том числе среди пациентов, которые ранее прошли хирургическое лечение по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника [3, 4]. В тех случаях, когда медикаментозное лечение боли перестает быть эффективным, следует прибегать к интервенционным методам анальгезии, среди которых наиболее часто используются методы пара- и интраартикулярных введений лекарственных препаратов (блокад) и методы крио- или радиочастотной деструкции медиальной веточки задней корешковой ветви соответствующего нервного корешка. Данный метод известен с 1970-х гг. и хорошо показал свою эффективность и безопасность, что подтверждается рядом крупных многоцентровых исследований и метаанализов [5—7] и считается эффективнее медикаментозных блокад фасеточных суставов [8]. Анальгетический эффект после выполнения данной процедуры достигается практически сразу и сохраняется, по данным разных исследователей, от 6 до 12 мес [4, 6, 9—11]. Также возможно выполнение радиочастотной денервации (РЧД) у пациентов, оперированных ранее с установкой погружных металлических конструкций. Во время выполнения процедуры температура конструкции не поднимается выше 45 °C, и, при условии корректного положения имплантов, процедура безопасна для пациента [12, 13]. Для достижения максимального и долговременного эффекта необходимо максимально точно размещать электрод в зоне прохождения медиальной веточки задней корешковой ветви, так как в экспериментах ex vivo показано, что площадь термической коагуляции составляет всего 0,15 см3, а попытки ее увеличения за счет введения гипертонических солевых растворов не показали должной эффективности. Использование биполярных методик денервации позволяет увеличить эффективную площадь процедуры, но использование данных методов не всегда является целесообразным [14].
Не существует единого мнения по поводу применения местных анестетиков при выполнении денервации. Ряд специалистов считают, что введение раствора анестетика в объеме более 1—2 мл после выполнения сенсорного и моторного контроля способно вызвать смещение иглы электрода и, как следствие, снизить эффективность данной процедуры [15—17]. Поэтому некоторые исследователи вводили бупивакаин после выполнения абляции, чтобы уменьшить локальный болевой синдром в зоне вмешательства, или выполняли анестезию только кожных покровов, однако среднесрочные результаты процедуры не оценивались [18]. Таким образом, вопрос выбора оптимального метода анестезии и его влияния на среднесрочный результат остается открытым.
Целью исследования являлась сравнительная оценка влияния разных методов анестезии на среднесрочный результат РЧД фасеточных суставов.
Материал и методы
В одноцентровое нерандомизированное ретроспективное исследование, проводившееся на базе НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2022 по 2024 г., были включены пациенты с болевым синдромом в нижней части спины с типичной симптоматикой, не купируемой медикаментозно, имевшие положительный ответ на проведение блокады фасеточных суставов.
Из исследования были исключены пациенты, имевшие выраженный спинальный стеноз (Grade C, D по Schizas), грыжи межпозвоночных дисков с радикулярной симптоматикой, спондилолистезы различного генеза, рентгенологически подтвержденные признаки нестабильности поясничного отдела позвоночника, и пациенты, оперированные ранее.
Была проанализирована медицинская документация 351 пациента, которым была выполнена радиочастотная денервация фасеточных суставов позвоночных сегментов L3—S1 с двух сторон в термальном режиме при температуре в 80 °C в течение 90 с. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода анестезии. В контрольной группе («К») во время проведения манипуляции пациентам выполнялась анестезия только кожных покровов. В группе «А» анестетик вводился после выполнения сенсорной и моторной стимуляции непосредственно перед проведением денервации. В группе «В» пациентам выполнялась анестезия после осуществления денервации. Остальная часть процедуры выполнялась без каких-либо отличий. При поступлении состояние всех пациентов оценивалось с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), опросника SF-36 и опросника Освестри (Oswestry disability index, ODI). Оценка болевого синдрома во время и через 24 ч после проведения манипуляции оценивалась по шкале ВАШ, эффективность процедуры оценивалась по SF-36 и ODI через 6 мес после выписки; также учитывалось, принимали ли пациенты нестероидные противовоспалительные средства в день анкетирования.
Все манипуляции проводились одним врачом-хирургом.
Статистическая обработка результатов и рандомизация пациентов проводилась в программе MS Excel.
В исследовании приняли участие 351 человек, исключены по различным причинам 131.
Оставшиеся пациенты распределены по группам: группа «К» — 92 человека, из них потеряна связь на этапе наблюдения с 25; группа «А» — 125 человек, из них потеряна связь на этапе наблюдения с 38; группа «В» — 108 человек, из них потеряна связь на этапе наблюдения с 42. Итоговый половозрастной состав групп и показатели SF-36, ODI и ВАШ при поступлении представлены в табл. 1.
Таблица 1. Исходный состав групп
| Критерий | Группа «К» | Группа «А» | Группа «В» |
| Всего участников | 67 | 87 | 66 |
| Средний возраст, лет | 58,2 (σ=8,76) | 59,2 (σ=9,19) | 59,3 (σ=10,05) |
| Половая структура (мужчин/женщин) | 29/38 | 40/47 | 31/34 |
| SF-36 исходный | 48,5 (σ=5,36) | 47,7 (σ=5,25) | 48,4 (σ=5,08) |
| ODI исходный (%) | 46 (σ=6,75) | 47 (σ=8,1) | 49 (σ=9,16) |
| ВАШ исходный | 6,46 (σ=0,57) | 7,47 (σ=0,37) | 6,7 (σ=0,9) |
| Пациенты, принимавшие НПВС в день анкетирования (%) | 62,6 | 64,3 | 75,0 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: SF-36 — неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента (The Short Form-36); ODI — опросник Освестри (Oswestry disability index); ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Оценка исходов в раннем периоде и через 6 мес после манипуляции представлена в табл. 2.
Таблица 2. Результаты исследования
| Критерий | Группа «К» | Группа «А» | Группа «В» |
| ВАШ во время манипуляции | 7,8 (σ=0,30) | 2,46 (σ=0,47) | 7,81(σ=0,64) |
| ВАШ через 24 ч после манипуляции | 6,32 (σ=0,47) | 2,29 (σ=0,14) | 2,09 (σ=0,12) |
| ВАШ через 6 мес | 4,07 (σ=1,59) | 4,63 (σ=1,36) | 4,54 (σ=1,07) |
| SF-36 через 6 мес | 67,98 (σ=1,59) | 68,62 (σ=1,59) | 68,17 (σ=1,59) |
| ODI через 6 мес | 31,3 (σ=8,14) | 30,2 (σ=7,82) | 30,3 (σ=8,72) |
| Пациенты, принимавшие НПВС в день анкетирования | 15,5 | 14,3 | 14,6 |
Результаты и обсуждение
Выполнение РЧД фасеточных суставов позволило добиться статистически значимого снижения болевого синдрома и улучшения уровня жизни во всех исследуемых группах в течение 6 мес после вмешательства. Полученные данные оказались сопоставимыми с данными других исследователей [4, 6, 9]. Статистически значимой разницы между результатами процедуры в конечной точке наблюдения между тремя исследуемыми группами выявлено не было.
В сравнении с контрольной группой интраоперационный болевой синдром был существенно ниже в группе «А», в раннем послеоперационном периоде статистически значимой разницы между группами «А» и «В» не обнаружено, однако болевой синдром в обеих группах был значимо ниже, чем в контрольной.
Заключение
Радиочастотная денервация фасеточных суставов является эффективным малоинвазивным методом лечения фасеточного болевого синдрома. Результатом данного вмешательства является купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов. По результатам исследования нет статистически значимого влияния метода интраоперационной анестезии на отдаленный результат вмешательства. Введение анестетика непосредственно в место проведения денервации способно эффективно снижать болевой синдром в области вмешательства и обеспечить адекватную анальгезию в раннем послеоперационном периоде, при этом локальное введение анестетика перед выполнением денервации привело к значимому снижению болевого синдрома во время выполнения манипуляции и в раннем послеоперационном периоде без снижения общей эффективности вмешательства.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мытыга П.Г.
Сбор и обработка материала — Мытыга П.Г., Магомедов Ш.Ш.
Статистическая обработка данных — Мытыга П.Г., Магомедов Ш.Ш.
Написание текста — Мытыга П.Г., Магомедов Ш.Ш.
Редактирование — Магомедов Ш.Ш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Несмотря на кажущуюся простоту данного исследования, считаю его очень важным, прежде всего, с клинической точки зрения. Все, кто применяет радиочастотную денервацию, прекрасно знают, насколько она может быть болезненной, в том числе в раннем послеоперационном периоде. Поэтому научное подтверждение отсутствия разницы в долгосрочном клиническом эффекте позволит нам более широко применять анестезию во время этой достаточно болезненной процедуры, что существенно улучшит качество жизни и без того многострадальных пациентов с аксиальной болью в спине.
Э.Д. Исагулян (Москва)