Наиболее частыми новообразованиями переднего средостения являются опухоли вилочковой железы (ВЖ), или тимуса. Для их обозначения в 1900 г. H. Grandhomme и R. Scminke предложили термин «тимома». Большинство отечественных и зарубежных специалистов к опухолям тимуса относят только органоспецифические новообразования. Эти опухоли отвечают следующим критериям: а) гистогенез тимомы связан с эпителиальным компонентом тимуса; б) опухолевые эпителиальные клетки обладают минимальной атипией; в) лимфоидный слой ВЖ не подвергается опухолевой трансформации [1—9].

Среди всех опухолевых заболеваний удельный вес тимом составляет примерно 0,2—1,5% случаев. Они встречаются у 10—40% пациентов с новообразованиями переднего средостения [10]. В свою очередь общий объем тимом достигает 90% среди всех опухолей ВЖ. У мужчин и женщин тимомы наблюдают практически в одинаковом соотношении, с частотой 0,15 случая на 100 000 населения.

Тимома является показанием к проведению планового оперативного вмешательства, а наиболее радикальным методом лечения считают тимомтимэктомию (ТТЭ), которая заключается в полном удалении тимомы вместе с ВЖ, окружающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения [4, 9—12]. Долгие годы в качестве основного доступа для ТТЭ использовали полную, а затем частичную срединную стернотомию или торакотомию (СТ). Развитие видеоэндоскопических систем, появление фиброволоконных светопроводников и микроинструментария изменили методические подходы к хирургическому лечению пациентов с тимомами. Появились публикации об удалении опухолей тимуса с помощью мини-инвазивных технологий, таких как видеоторакоскопическая (ВТС) и робот-ассистированная (РА) ТТЭ [2, 12—14]. Появление альтернативных методик и расширение «хирургической линейки» заставило специалистов задуматься о выборе оптимального способа оперативного лечения новообразований ВЖ.

Использование видеоторакоскопии и роботизированного комплекса по сравнению с открытым доступом, несомненно, снижают операционную травму, риск респираторных и сердечно-сосудистых осложнений после операции за счет менее травматичного доступа и более прецизионной техники. К положительным факторам также относят ускорение реабилитации и сокращение продолжительности пребывания пациентов в хирургическом отделении [15—23]. Кроме того, в литературе пока недостаточно данных для корректного сравнительного анализа ВТС- и РА-операций, а мнения исследователей не во всем совпадают [12, 24], поэтому накопление опыта, а также объективная оценка ближайших и отдаленных результатов мини-инвазивных способов ТТЭ представляют несомненный научно-практический интерес.

Цель исследования — сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями тимуса посредством открытых, ВТС- и РА-вмешательств.

Под нашим наблюдением находились 138 пациентов с новообразованиями ВЖ, из которых 78 больным выполнено открытое удаление опухоли, 47 — ВТС-операция, 13 — РА-вмешательство. Среди них были 65 мужчин и 73 женщины. Возраст больных с тимомами колебался от 19 лет до 81 года (в среднем 50,5±12,7 года). По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, стадии опухолевого поражения (TNM), клинической форме и тяжести миастении группы пациентов были сопоставимы (р>0,05). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается рост мини-инвазивных ТТЭ, что связано с приобретением опыта, необходимого для выполнения этих вмешательств, и ощутимыми их преимуществами (рис. 1).

У 108 (78,3%) из 138 пациентов опухоли тимуса были ассоциированы с различными клиническими проявлениями генерализованной миастении (ГМ). Чаще всего встречалась миастения типа 2 В и 3 В. Средний размер тимомы в этой группе больных был 5,4±2,9 см. В 20 (14,5%) случаях отмечены жалобы, указывающие на развитие компрессионного синдрома переднего средостения. У остальных 10 (7,3%) пациентов было бессимптомное течение заболевания. Средний размер новообразования ВЖ в группе больных без миастении 8,4±4,4 см.

Обязательным методом обследования больного при подозрении на опухоль тимуса считаем МСКТ, а при необходимости применяем контрастное усиление. Используем также МРТ в случае подозрения на инвазивный рост или распространение тимомы на легкие и другие органы переднего средостения. Результаты этих исследований представляют наиболее полную информацию для выбора адекватного метода лечения (рис. 2).

Мини-инвазивные операции выполняли как из правостороннего, так и из левостороннего доступа. Следует отметить, что к моменту проведения первой РА-операции мы располагали большим опытом открытых и ВТС-вмешательств на средостении, выполненных как через правую, так и левую плевральную полость, что было описано ранее [14, 19]. Хотя ряд зарубежных исследователей рекомендуют левосторонний доступ при операциях на ВЖ [13, 22, 23], по нашему мнению, наиболее оправданным является правосторонний доступ. Это связано с большим пространством в правой плевральной полости и лучшими возможностями для движения манипуляторов. Также при операциях на переднем средостении один из троакаров вводим в плевральную полость в пятом межреберье по среднеключичной линии. В этом положении при вмешательствах через левую плевральную полость инструмент может оказывать давление на сердце, приводя в некоторых позициях к нарушению сердечной деятельности. Отсутствие тактильной чувствительности при РА-операции не всегда позволяет надежно предотвратить это осложнение.

Из 78 пациентов, оперированных посредством СТ, в 41 (52,6%) случае произведена ТТЭ. У 36 (46,2%) больных выполнена расширенная ТТЭ, дополненная резекцией пораженных опухолью соседних органов — легкого, перикарда, плевры, левой или правой плечеголовной вены, у 1 (1,2%) пациента — циторедуктивная операция с удалением большей части новообразования. Чаще всего использовали срединную стернотомию (64), реже — боковую правостороннюю (9) и левостороннюю торакотомию (5).

В группе ВТС-вмешательств 37 (78,2%) пациентам выполнена ТТЭ, у 4 (8,5%) больных — расширенная ТТЭ с резекцией плевры и перикарда, у 6 (12,8%) — циторедуктивная операция. Через правую плевральную полость произведено 37 оперативных вмешательства, через левую плевральную полость — 10 (рис. 3).

С помощью роботизированного комплекса Da Vinchi 10 (76,9%) пациентам выполнена ТТЭ; 2 (15,4%) — расширенная ТТЭ, 1 (7,7%) — циторедуктивная операция. Все операции произведены из правостороннего доступа (рис. 4).

Все мини-инвазивные вмешательства на ВЖ выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. Следует отметить некоторые отличия анестезиологического обеспечения РА-операций от ВТС. Главной особенностью является затрудненный доступ анестезиолога к голове пациента после установления робот-хирургической консоли. Контроль всех параметров жизнедеятельности во время операции традиционно проводится по монитору анестезиологического комплекса.

Перевод на самостоятельное дыхание и экстубацию обычно выполняли на операционном столе. При тяжелом течении миастении с необходимостью продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде в операционной пациента переинтубировали на однопросветную эндотрахеальную трубку и переводили, используя аппаратное дыхание, в реанимацию, где в последующем принимали решение о экстубации по мере восстановления самостоятельного дыхания.

Окончательное определение степени инвазии и стадии заболевания проводили по классификации TNM (2015) на основании интраоперационной ревизии опухолевого процесса и заключения патоморфологического исследования всех удаленных препаратов (табл. 1).

При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлен морфологический тип на основании классификации новообразований тимуса (ВОЗ, 2015). Все удаленные опухоли относились к истинным тимомам — новообразованиям ВЖ эпителиального происхождения. Более подробное распределение гистологических типов опухоли представлено в табл. 2.

При изучении непосредственных результатов в группах анализировали и оценивали следующие показатели: время операции, срок дренирования, продолжительность приема НПВС, длительность послеоперационного койко-дня (табл. 3).

Во всех анализируемых группах интраоперационных осложнений не зафиксировано. При открытых вмешательствах у 6 (7,7%) из 78 пациентов были осложнения в послеоперационном периоде: миастенический криз — 2 наблюдения, внутриплевральное кровотечение — 2 случая, пневмоторакс – 1, фибрилляция предсердий – 1. Самым тяжелым осложнением после операции является криз на фоне тяжелой ГМ типа 3 В. У 1 пациента развился криз на 2-е сутки, что потребовало проведение реанимационных мероприятий и повторной интубации с продленной ИВЛ до 5 сут; у другого больного криз возник на 3-и сутки после вмешательства и проведена ИВЛ в течение 6 сут. В 2 случаях при кровотечении в плевральную полость потребовалась рестернотомия и остановка кровотечения. Источниками кровотечения в обоих случаях являлись мелкие венозные сосуды в области ложа вилочковой железы. У одного пациента выполнено дренирование плевральной полости на 2-е сутки вследствие развития спонтанного пневмоторакса. Консервативное лечение по поводу фибрилляции предсердий проводилось в течение 3 сут.

Было отмечено 2 (2,6%) летальных исхода. Первый пациент с ГМ типа 3 В умер от дыхательной недостаточности на фоне тяжелой ХОБЛ на 15-е сутки после хирургического вмешательства. Второй больной с миастенией типа 3А скончался от ТЭЛА на 6-е сутки после операции, несмотря на проводимые профилактические мероприятия.

Послеоперационное течение осложнилось у 1 (2,1%) пациента с миастенией типа 3 В после ВТС ТТЭ, характеризовавшейся ухудшением миастенического статуса, что потребовало продленной ИВЛ в течение 2 сут. Летальных исходов не отмечено. В группе РА-вмешательств послеоперационных осложнений и летальных исходов не зафиксировано.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов изучали, учитывая специфику этого заболевания. В первую очередь изучали онкологический аспект хирургического вмешательства, что включало отсутствие рецидива опухоли и появления метастазов. Для решения этого вопроса больным в течение 5 лет ежегодно выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки.

У больных с ГМ через год проводили анализ выраженности и эффективности компенсации миастенических расстройств после операции, согласно международной классификации клинических проявлений: эффект, А — полная безмедикаментозная ремиссия: отсутствие симптомов заболевания длительностью более 1 года без применения специфической терапии; эффект В — медикаментозная ремиссия: отсутствие симптомов заболевания либо минимальные проявления на фоне приема поддерживающих доз иммуносупрессивных препаратов; эффект С — хорошая компенсация состояния: существенный регресс симптомов и отсутствие прогрессирования болезни на фоне постоянной антихолинэстеразной и/или иммуносупрессивной терапии; эффект D — отсутствие эффекта терапии: прогрессирование заболевания, экзацербация симптомов болезни частотой 1 раз и более в год, наличие стойких миастенических проявлений, нарушающих работоспособность и самообслуживание пациентов; эффект Е — летальный исход, в том числе в течение 30 дней после ТТЭ [4, 10, 16, 25] (рис. 5).

Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов была II стадия заболевания по TNM с наличием инвазии опухоли в капсулу и жировую клетчатку средостения. Реже всего встречалась IV стадия тимомы c наличием плевральных и перикардиальных имплантов. По гистологическим критериям в целом отмечалось преобладание тимом типа В, в частности тимомы типа В1 (28,3%) и В2 (27,5%). Реже всего встречались тимомы типа С или так называемые карциномы тимуса, которые наблюдались в 3,6% случаев. Такое распределение пациентов по морфологическому критерию опухоли соответствовало данным литературы.

При сравнении непосредственных результатов прежде всего обращает на себя внимание статистически достоверное различие по длительности операций в группах. Большая продолжительность РА ТТЭ, по нашему мнению, связана как с меньшим опытом выполнения этих вмешательств, так и с дополнительными затратами на установку робот-хирургического комплекса (докинг). Несмотря на то что средняя длительность мини-инвазивных операций выше, чем при открытом доступе, отмечено снижение таких показателей, как срок дренирования плевральной полости и продолжительность послеоперационного койко-дня. Также в группах мини-инвазивных технологий (МИТ) отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома, что требовало назначения небольших доз НПВС (кетонал, кетопрофен). В то же время больным после СТ требовалось назначение трамадола. При этом не выявлено достоверных отличий по остальным показателям в группах мини-инвазивных ТТЭ. Это позволяет судить о том, что агрессивность хирургического вмешательства на организм при МИТ проявляется значительно меньше и благоприятно сказывается на восстановлении состояния здоровья пациента.

В отдаленные сроки из 8 пациентов, которым выполнена циторедуктивная операция, у 7 больных отмечено прогрессирование заболевания, что привело к летальному исходу в 3 случаях. В группе ВТС-вмешательств у 1 пациента с инвазивной тимомой типа В3 наступила стабилизация онкопроцесса после проведенного химиолучевого лечения.

Анализ отдаленных результатов радикальных ТТЭ с точки зрения онкологического процесса показал отсутствие локорегиональных рецидивов и прогрессирования заболевания у пациентов во всех группах.

Изучение результатов хирургического лечения ГМ при опухоли тимуса через год также показало некоторое преимущество МИТ перед открытыми вмешательствами. Хорошие эффекты (А и В) после ВТС ТТЭ достигнуты в 20% случаев, после РА — в 27,3%, а после традиционной ТТЭ — в 8,4% наблюдений. Следует отметить, что 1 случай летального исхода, связанный с осложненным течением ГМ, был только в группе открытых операций, что сопоставимо с ранее опубликованными данными.

Таким образом, на основании собственного опыта, совпадающего с данными зарубежных авторов, МИТ при хирургическом лечении пациентов с тимомами продемонстрировали безопасность и эффективность. Также были установлены преимущества ВТС- и РА-технологии при выполнении ТТЭ в сравнении с открытыми операциями. В то же самое время отмечено отсутствие очевидных различий по сравниваемым показателям между группами больных, оперированных с использованием МИТ. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования ВТС- и РА-вмешательств у этой категории пациентов. При этом стоит выделить такие преимущества робот-хирургического комплекса, как более комфортные условия работы оператора, сидящего за удобной консолью и имеющего 7 степеней свободы для движения инструментов, а также возможность поворота на 360°, что позволяет проводить сложные трехмерные действия, обеспечивая безопасную и комфортную препаровку тканей вблизи сосудов, нервов и в отдаленных отделах контралатерального средостения; высокое разрешение и трехмерное изображение способствуют усилению качества изображения операционного поля; устранение тремора рук обеспечивает точность выполняемых визуально-координационных манипуляций. Отмеченные преимущества РА-хирургии могут оказаться полезными при выполнении операций по поводу тимом с инвазией в соседние органы и анатомические структуры, при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях, требующих повышенной прецизионности оперирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —П.С.В, А.Г.С., Ю.А.А.

Сбор и обработка материала — А.Ю.А., В.С.К., П.А.Л., Б.А.М.

Статистическая обработка — В.С.К.

Написание текста — Ю.А.А., В.С.К.

Редактирование — П.С.В., Ю.А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аблицов Алексей Юрьевич — канд. мед. наук, доцент, врач торакальный хирург НМХЦ им. Н.И.Пирогова;