Рак легкого (РЛ) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем как в мире, так и в Российской Федерации (РФ), что обусловлено высокими цифрами заболеваемости и смертности от данной патологии. К основным факторам развития РЛ относят курение, профессиональные вредности, загрязнение окружающей среды, возраст старше 45 лет, заболевания легких и бронхов (перенесенные пневмонии, туберкулез, хронический бронхит, локализованный пневмофиброз), генетическую предрасположенность [1]. Наиболее высокие цифры заболеваемости РЛ наблюдаются в индустриальных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой, к которым можно отнести и Оренбургскую область. Область располагает крупной многоотраслевой промышленностью, в которой выделяют отрасли горнодобывающей и тяжелой индустрии, а также топливно-энергетический, металлургический, машиностроительный и агропромышленный комплексы. Неблагоприятная экологическая обстановка, связанная в первую очередь с загрязнением атмосферного воздуха [2, 3], приводит к тому, что Оренбургская область относится к числу регионов России с наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности от РЛ [4].

Цель исследования — провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности от РЛ и оценить состояние онкологической помощи пациентам с этой патологией в Оренбургской области и РФ за 2007—2016 гг.

Проанализированы данные Федеральной государственной отчетности по онкологии за 2007—2016 гг.: данные государственной медицинской статистики (форма № 7 за 2016 г. и формы № 7 и № 35 до 2016 г.) и Росстата о распределении умерших от злокачественных новообразований по полу и возрасту (форма № 5) и среднегодовой численности населения административных территорий России [4—7]. Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 6. Связи между показателями оценивали с помощью корреляционного анализа (Спирмена и Гамма-тесты). Для сравнения средних значений показателей применяли тесты медианный и Манна—Уитни. При проведении анализа использовали стандартизированные показатели заболеваемости и смертности. Различия считали статистически достоверными при p=0,05.

В 2016 г. в РФ в структуре онкологической заболеваемости РЛ занимал 3-е место (10,1%) среди обоих полов, 1-е место среди мужчин (17,6%) и 10-е — среди женщин (3,8%). Всего зарегистрировано 60 467 первичных случаев Р.Л. Заболеваемость составила 23,77⁰/₀₀₀₀ среди обоих полов, 48,88⁰/₀₀₀₀ среди мужчин и 7,72⁰/₀₀₀₀ среди женщин. Отношение заболеваемости мужчин и женщин было 6,3:1, в 2007 г. — 8,2:1.

Следует отметить, что заболеваемость РЛ по регионам РФ отличалась в разы. Лидерами по заболеваемости были Еврейская автономная область — 47,57‰, Республика Тыва — 41,64‰, Магаданская — 39,05‰, Сахалинская — 35,56‰ и Иркутская области — 34,76‰, Республика Чечня — 34,71‰, Алтайский край — 33,47‰. Интересно, что в 17 из 21 региона Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (ФО) заболеваемость РЛ была выше 30,00‰.

Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в Москве — 12,86‰, Северной Осетии — 12,98‰, Дагестане — 16,46‰, Карачаево-Черкесии —17,28‰ и Московской области — 17,53‰. Полагаем, что низкая заболеваемость РЛ в кавказских республиках может быть объяснена как хорошей экологией и традиционным укладом жизни (отказ от курения), так и недостатками в учете и мониторинге злокачественных новообразований (ЗНО). Низкие цифры заболеваемости в Москве и Московской области, возможно, связаны с завышенной численностью населения, обусловленной трудовой миграцией лиц молодого и среднего возраста. Данный факт требует специального исследования, так как возможен резкий скачок заболеваемости РЛ в этих регионах через 20—25 лет.

Анализ динамики общей заболеваемости РЛ за отмеченный период показал ее снижение на 9,88%. Однако динамика заболеваемости среди мужчин и женщин была разнонаправленной. Если у женщин отмечен прирост показателя на 13,07%, то среди мужчин — снижение на 15,26%. Несмотря на отрицательную динамику стандартизированных показателей, абсолютное число заболевших пациентов (мужчин) за этот период увеличилось с 47 196 до 48 058 человек (на 1,8%). При этом, если до 2014 г. наблюдалась устойчивая тенденция к уменьшению числа заболевших РЛ, то в 2015 и 2016 гг. отмечен их прирост. Что касается динамики заболеваемости РЛ женского населения, то в абсолютных цифрах за указанный период этот показатель увеличился с 9979 до 12 409 (на 24%) человек.

В Оренбургской области заболеваемость РЛ в 2016 г. составила 31,78‰. По данному показателю область находилась на 14-м месте по РФ и на 1-м месте по Приволжскому Ф.О. (ПФО). Заболеваемость составила 67,75‰ среди мужчин (7-е место по РФ и 1-е место по ПФО) и 9,21‰ среди женщин (25-е место по РФ и 1-е место по ПФО). Соотношение заболеваемости мужчин и женщин 7,4:1 (9,4:1 в 2007 г.).

В 2016 г. смертность от РЛ в России составила 19,94‰. Максимально высокая смертность зарегистрирована в ряде регионов Сибири и Дальнего Востока: в Еврейской автономной области 36,54‰ (92 случая), в Чукотском автономном округе (АО) 31,07‰ (17 случаев), в Магаданской области 30,62‰ (70 случаев), в Республике Тыва 29,41‰ (81 случай). Также высокая смертность отмечена в Красноярском крае — 29,94‰, Забайкальском крае — 29,53‰, Кемеровской области — 27,23‰ и Алтайском крае — 27,59‰. Наиболее низкие показатели были зафиксированы в Республиках Ингушетия (10,43‰), Северная Осетия (11,63‰) и Дагестан (12,79‰). С 2007 по 2016 г. показатель смертности среди обоих полов уменьшился на 15,34%, а среди мужчин — на 19,05%. Однако среди женщин этот показатель увеличился на 0,51%. Абсолютное число умерших мужчин за этот период также уменьшилось с 43 579 до 42 139 (на 3,3%), а среди женщин увеличилось с 8323 до 9337 (на 12,2%).

Анализ показал, что показатель смертности (оба пола) позитивно коррелирует с заболеваемостью РЛ (р<0,0001). График зависимости уровня смертности от заболеваемости представлен на рис. 1.

Как видно из данных на рис. 1, в регионах с увеличением заболеваемости РЛ отмечался рост смертности от этой патологии. Наибольшие значения как заболеваемости, так и смертности были отмечены в Сибирском и Дальневосточном Ф.О., т. е. в регионах с суровым климатом. В то же время стоит отметить, что, например, в Ханты-Мансийском АО и Тюменской области, несмотря на высокие цифры заболеваемости и схожие климатические условия, показатель смертности был ниже среднего по России (18,91 и 17,77‰ соответственно). Этот факт представляет особый интерес, так как свидетельствует о важности организации диспансеризации населения для профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний. Так, в этих регионах эффективно действуют территориальные программы диспансеризации населения, созданы региональные центры медицинской профилактики, разработаны региональная программа скрининга ЗНО и алгоритмы действий при подозрении или выявлении ЗНО [8, 9].

Что касается Оренбургской области, то смертность от РЛ среди всего населения составила 24,0‰ (24-е место по России и 1-е место по Приволжскому ФО), среди мужского населения — 53,67‰ (8-е место по России и 1-е место по Приволжскому ФО) и среди женского — 5,35‰ (44-е место по России и 2-е место по Приволжскому ФО).

Динамика заболеваемости и смертности от РЛ в Оренбургской области представлена на рис. 2.

В отличие от отрицательной динамики заболеваемости РЛ в РФ в области отмечен рост этого показателя на 2,45%. Что касается динамики смертности от РЛ, то с 2007 по 2015 г. на фоне роста заболеваемости был отмечен закономерный рост смертности от этой патологии (на 2,25%). Однако в 2016 г. (на 15,5%) в области зафиксировано резкое снижение этого показателя, что не вполне понятно. Учитывая, что аналогичное снижение смертности в 2008 и 2014 гг. сменялось значительным скачком этого показателя на следующий год, подобных изменений можно ожидать и в 2017 г.

Следует отметить, что этот показатель связан с различными факторами: заболеваемостью РЛ, показателями диагностики, числом пациентов, состоящих на учете 5 лет и более, индексом накопления, смертностью от РЛ, возрастным составом населения и др. Наиболее высокая распространенность РЛ отмечена в Республике Мордовия (159,9‰), Нижегородской (154,1‰) и Тамбовской областях (140,7‰), а наиболее низкая — в Республиках Дагестан (38,6‰), Карачаево-Черкесия (45,3‰) и Алтай (54,1‰). Интересно, что только низкая заболеваемость сочеталась с низкой распространенностью РЛ, тогда как при высокой заболеваемости прямой зависимости не отмечено. За изученный период на фоне снижения заболеваемости РЛ распространенность этой патологии увеличилась с 79,9 до 93,1‰ (на 16,5%) в РФ и с 99,4 до 139,1‰ (на 40%) в области.

В 2016 г. показатель активного выявления РЛ по РФ составил 23,3%. Наиболее низкие показатели отмечены в Республиках Северная Осетия (3,8%), Коми (5,2%), Чечня (5,7%), Самарской области (6,4%), наиболее высокие — в Хабаровском крае (47,1%), Пермском крае (45,6%), Воронежской области (43,1%) и Курской области (38,2%). В Оренбургской области этот показатель составил 31% (18-е место по России и 2-е место по Приволжскому ФО). Интересным является тот факт, что с 2007 по 2016 г. в РФ почти вдвое увеличился процент больных со ЗНО, выявленных активно, с 11,9 до 22,4, тогда как при РЛ этот показатель за указанный период увеличился незначительно, с 19,3 до 23,3.

Следует отметить, что активное выявление РЛ осуществляется при профилактических осмотрах и диспансеризации населения, при которых основным методом исследования органов грудной клетки является флюорография. Чувствительность этого метода, особенно при центральном РЛ, достаточно низкая. Более эффективным методом является рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выполненное в 2 проекциях. Однако это исследование выполняется лишь по определенным показаниям, например в группах риска, при подозрении на туберкулез, пневмонию, ЗНО и другую патологию. К сожалению, большинство курильщиков со стажем, имеющих максимальный риск развития РЛ, не относится к 1б группе диспансерного учета. Полагаем, что выполнение рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях этим лицам может способствовать более раннему выявлению РЛ.

При РЛ этот показатель составил 42%. С 2007 по 2016 г. он увеличился на 13,8%. Наиболее высоким он был в Челябинской области (57,7%), Пермском крае (51,4%), Ростовской области (51,2%), а минимальным – в Республике Чечня (11,6%), Севастополе (12%), Республике Тыва (16,7%). В Оренбургской области 5 лет и более состояли на учете 42,5% пациентов (40,2% в 2007 г.), что чуть ниже, чем в среднем по Приволжскому Ф.О. (44,8%). При анализе установлено, что этот показатель негативно коррелирует с заболеваемостью РЛ (р=0,0009). График зависимости между контингентом пациентов, состоящих на учете 5 лет и более, и заболеваемостью РЛ представлен на рис. 3.

Этот показатель также косвенно отражает состояние диагностики и эффективности лечения онкологических заболеваний. При Р.Л. с 2007 по 2016 г. он вырос с 2,1 до 2,7. Хуже этот показатель был только при раке поджелудочной железы (1,2), печени (1,4) и пищевода (1,9). В 2016 г. наиболее высокие значения были отмечены в Ростовской (4,3), Московской (4,0), Нижегородской (3,8) и Челябинской (3,8) областях, наиболее низкие — в Республике Алтай (1,5), Чукотском А.О. (1,5), Республике Саха (1,5). В Оренбургской области этот показатель составил 2,9.

Морфологическая верификация при РЛ представляет определенные сложности особенно при периферическом раке. Однако для выбора оптимальной тактики лечения установление гистологической принадлежности опухоли является необходимым условием. Это особенно актуально в тех случаях, когда на первом этапе планируется химио- или лучевая терапия. В РФ за изученный период процент морфологически подтвержденного РЛ увеличился с 58,3 до 76,2. В ряде регионов очень высокие значения этого показателя, что вызывает определенные сомнения. Так, в Астраханской области уровень морфологической верификации РЛ составил 99,7%, в Тамбовской — 99,2%, в Республике Чечня — 98,9%, в Камчатском крае — 97,1%, тогда как по Москве этот показатель был 84,4%. Наиболее низкие значения наблюдались в Приморском крае (48,4%), Волгоградской области (52,7%), Республике Бурятия (53,4%). В Оренбургской области морфологически верифицировать удалось 73,9% больных Р.Л. Полагаем, что увеличен этот показатель, возможно, за счет развития диагностических отделений, оснащенных современным эндоскопическим и рентгеновским оборудованием.

Результаты лечения онкологических заболеваний определяются в первую очередь своевременной диагностикой. Сложности выявления РЛ на I—II стадии связаны не только с организационными проблемами (полнота охвата населения профосмотрами, диспансеризация групп пациентов с фоновыми заболеваниями, доступность квалифицированной медицинской помощи), но и с отсутствием надежных скрининговых методов выявления центрального рака легкого на ранних стадиях. Так, в 2016 г. РЛ на I—II стадии выявлен лишь в 28,7% случаев. С 2007 по 2016 г. этот показатель увеличился на 10,8% (с 25,9 до 28,7%). Лучшие показатели зарегистрированы в Карачаево-Черкесии, Липецкой области, в Пермском крае (по 45,8%) и Кемеровской области (43,2%). Наиболее низкие — в Республике Адыгея (9,7%), Саха (Якутия) (13,8%), Сахалинской области (14,2%). В Оренбургской области выявлено 34% больных РЛ на начальных стадиях.

При анализе установлено, что диагностика РЛ на I—II стадии позитивно коррелирует с активным выявлением (σ=0,297; р=0,006), контингентом пациентов, состоящих на учете 5 лет и более (σ=0,254; р=0,02), и негативно — со смертностью (σ=0,265; р=0,014). Графики зависимости диагностики РЛ на I—II стадии от указанных показателей представлены рис. 4—6.

Таким образом, согласно полученным данным, выявление РЛ на I—II стадии способствует увеличению контингента пациентов, состоящих на учете 5 лет и более, и снижению смертности. Частота диагностики РЛ на I—II стадии возрастает с увеличением показателя активного выявления этой патологии, что еще раз подтверждает принципиальное значение организации эффективного скрининга РЛ в регионах.

В среднем по России Р.Л. на III—IV стадии выявляется почти в 70% случаев. За отмеченный период число случаев РЛ, диагностированных на III стадии, по России уменьшилось с 33,8 до 28,2%. В Оренбургской области этот показатель составил 27,7%. Следует отметить, что группа пациентов с III стадией РЛ неоднородна и включает как резектабельные, так и нерезектабельные случаи. Эти пациенты в большинстве случаев требуют использования дорогостоящих системных методов лечения, результаты которого оставляют желать лучшего.

Неутешительной остается диагностика РЛ на IV стадии. К сожалению, по РФ этот показатель с 2007 по 2016 г. увеличился с 35,2 до 40,9%. Данный факт требует детального анализа причин, вызвавших рост запущенности РЛ. В 16 регионах этот показатель был выше 50%. Минимальный уровень запущенности РЛ зафиксирован в Ненецком А.О. (25%), Пермском крае (27,1%) и Республике Карачаево-Черкесия (27,2%). В Оренбургской области у трети пациентов РЛ установлена IV стадия заболевания, что чуть ниже, чем по Приволжскому Ф.О. (38,1%).

Анализ показал, что диагностика РЛ на III—IV стадии позитивно коррелирует с заболеваемостью (γ=0,428; р=0,007) и смертностью от РЛ (γ=0,558, р=0,0002) и негативно — с контингентом пациентов, состоящих на учете 5 лет и более (σ=0,300; р=0,005). Увеличение доли пациентов с РЛ, диагностированным на III—IV стадии, связано с увеличением показателя смертности и снижением контингента пациентов, состоящих на учете 5 лет и более. Также наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению доли пациентов с III—IV стадией заболевания в регионах с высокой заболеваемостью Р.Л. Как было уже отмечено выше, наиболее высокие цифры заболеваемости РЛ наблюдались в Сибирском и Дальневосточном Ф.О. В 14 из 21 региона этих округов диагностика РЛ на III—IV стадии была выше 70%.

Летальность на 1-м году с момента установления диагноза является объективным показателем, отражающим истинную запущенность онкологической патологии. В среднем по РФ этот показатель составил 50,6%, тогда как диагностика РЛ на IV стадии — 40,9%. За изученный период в РФ отмечено снижение этого показателя на 9,6%. Максимальные значения одногодичной летальности зарегистрированы в Республике Северная Осетия (66,5%), Ивановской (64,3%), Иркутской (64,2%), Ярославской (60,4%) и Новгородской (60%) областях, Республике Татарстан (61,2%). Лучшим этот показатель был в Ямало-Ненецком АО (25,5%), Республике Чечня (27%), Ростовской (30%), Московской и Ленинградской областях (36,5%). В целом в большинстве регионов показатель одногодичной летальности был выше, чем показатель запущенности (IV стадии). В 7 регионах (Республиках Крым и Коми, Амурской, Ивановской, Владимирской и Нижегородской областях и Ненецком АО) разница между одногодичной летальностью и запущенностью была выше 20%. Вероятно, такая разница обусловлена искусственным занижением показателя запущенности. В Оренбургской области одногодичная летальность в 2016 г. составила 49,1%, что несколько ниже, чем по РФ.

Многие годы хирургический метод (один или в комбинации с лучевой терапией) был основным в лечении Р.Л. Пожилой возраст пациентов и высокие цифры запущенности ограничивали его применение. Совершенствование хирургических методик и анестезиологического пособия, создание специализированных центров расширили показания к хирургическому лечению и улучшили его отдаленные результаты при ранних стадиях. Однако результаты лечения местно-распространенного и диссеминированных форм РЛ оставляли желать лучшего, что способствовало активному внедрению лекарственных методов лечения у этой группы пациентов. Ниже представлен анализ данных о радикальном лечении пациентов РЛ, начатом и законченном в 2016 г. Разбивка по методам лечения осуществлялась по законченным радикальное лечение случаям.

В 2016 г. хирургический метод использован в лечении 54,3% пациентов с Р.Л. Только хирургический метод лечения РЛ преобладал в большинстве регионов РФ. В 48 регионах частота его использования была больше 50%. В 4 регионах этот метод применен более чем в 90% случаев: в Ненецком А.О. (100%), Республике Крым (93,8%), Курганской (92,3%) и Костромской (91,5%) областях. В 3 регионах хирургический метод как самостоятельный вид лечения не использовался (Республики Чечня и Северная Осетия и Чукотский АО). В Оренбургской области хирургический метод был основным у 64% пациентов (по РФ — 54,3%).

Комбинированным или комплексным методом пролечены 41,9% пациентов с Р.Л. Частота его использования весьма варьировала в регионах Р.Ф. Только в 20 субъектах РФ эти методы лечения использовали чаще хирургического, в 15 — почти с одинаковой частотой и в оставшихся преобладал хирургический метод. В Оренбургской области комбинированный или комплексный метод использовали в 32,2% случаев, что реже, чем по РФ.

Частота использования химиолучевого метода лечения РЛ составила 3,8%. Этот метод был использован у 60% пациентов с РЛ в Республике Тыва, около 1/3 пациентов получили его в Республиках Адыгея и Кабардино-Балкария, Камчатском крае и у 25% в Амурской области. В 36 регионах этот метод не использовался. По области частота его применения составила 3,8%. Проведенный анализ не выявил достоверных корреляций между частотой использования отдельных методов лечения и показателями смертности, контингентом пациентов, состоящих на учете 5 лет и более, и одногодичной летальностью.

РЛ является ведущей онкологической патологией в РФ, занимая 1-е место по заболеваемости и смертности среди мужского населения. Оренбургская область входит в десятку регионов с наиболее высокими цифрами заболеваемости (7-е место) и смертности (8-е место) от РЛ у мужчин. Динамика заболеваемости и смертности у мужчин и женщин имеет разнонаправленный характер: у мужчин отмечено снижение заболеваемости на 15,26% и смертности на 19,05%, у женщин — рост этих показателей на 13,07 и 0,51% соответственно. Около 70% случаев РЛ в РФ выявляются на III—IV стадии. Поздняя диагностика является основной причиной высокой смертности и низкой 5-летней выживаемости. Эти пациенты в большинстве случаев имеют крайне низкие показатели выживаемости, несмотря на использование дорогостоящих системных методов терапии. Увеличению контингента пациентов, состоящих на учете 5 лет и более, и снижению смертности от РЛ может способствовать только выявление этой патологии на I—II стадии. Эту задачу невозможно решить без реализации государственной программы скрининга Р.Л. Необходимо изучать опыт организации активного выявления РЛ в регионах, где, несмотря на высокие цифры заболеваемости, отмечается низкая смертность от этой патологии, например в Тюменской области и Ханты-Мансийском А.О. Считаем целесообразным для объективного анализа состояния онкологической помощи в РФ также учитывать контингент пациентов с РЛ, получающих только симптоматическое лечение.

«Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ и Субъекта Р.Ф. в рамках научного проекта № 18−415−560005».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А.К., М.А.С., Л.А.В.

Сбор и обработка материала — Е.А.К., Л.А.В.

Статистическая обработка — Е.А.К., М.А.С.

Написание текста — Е.А.К., Л.А.В.

Редактирование — М.А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сеньчукова М.А. — e-mail: orgma@esoo.ru; https://orcid.org/ 0000-0001-8371-740X;

Литвинов А.В. — e-mail: avlitvinov1946@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Калинин Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-5329-3589,e-mail: Kalinin_evgeniy_81@mail.ru