Рак поджелудочной железы (РПЖ) — заболевание с крайне неблагоприятным прогнозом, являющееся 8-й по частоте причиной смерти от рака у мужчин и 9-й — у женщин во всем мире [1]. Количество больных РПЖ в мире увеличивается с каждым годом [2]. Хотя хирургическая резекция остается единственным радикальным методом лечения такой патологии, ее проведение возможно лишь у 10—20% пациентов [1]. Химиотерапия (ХТ) у пациентов с местно-распространенным и метастатическим РПЖ, а также у пациентов с локализованным опухолевым процессом, признанных неоперабельными в силу тяжести сопутствующих заболеваний, зарекомендовало себя как относительно безопасное средство увеличения продолжительности жизни [3—7].

Так, в клиническом обзоре 2017 г., объединившем исследования нескольких медицинских центров, японскими авторами показано достоверное увеличение продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, получавших ХТ, по сравнению с пациентами, леченными только с помощью симптоматической терапии [7]. Тем не менее показатель общей выживаемости больных РПЖ, получавших только ХТ, не превышает 1 год [7—11].

С начала XXI века в мировой литературе появляется все больше данных о безопасности и эффективности применения у пациентов с РПЖ высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой терапии (High Intensive Focused Ultrasound, HIFU-терапия), основанной на неинвазивном локальном термическом воздействии на опухоль сфокусированных механических волн с частотой выше 20 кГц [12—16].

В основе методики лежат механизмы термической абляции (коагуляционного некроза, возникающего при переходе механической энергии ультразвуковых волн в тепловую) и акустической кавитации (схлопывания микропузырков, образующихся под действием импульсного потока ультразвуковых волн при достижении ими резонансной частоты), формирующиеся в зоне фокуса ультразвуковых лучей, в результате которых разрушаются мелкие сосудистые структуры опухоли, а также развивается местный и системный иммунный ответ на антигены распадающейся ткани [17].

Появились единичные работы с обнадеживающими результатами применения комбинации ХТ и HIFU-терапии у больных РПЖ [18—20]. Так, в работе немецких авторов медиана выживаемости больных РПЖ III—IV стадии, получавших HIFU-терапию и ХТ, составила 16,2 мес от момента диагностики заболевания и 6,8 мес от момента начала специфического лечения [18]. Кроме того, авторы отмечают значительное и долговременное снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов, а также уменьшение размеров опухоли на фоне описанного лечения. Тем не менее имеющиеся данные литературы количественно и качественно ограничены.

Цель работы — продемонстрировать преимущества комбинированной терапии (монохимиотерапия (МХТ) препаратом гемцитабин + HIFU-терапия) в лечении рака поджелудочной железы у неоперабельных в связи с соматическим статусом пожилых больных.

Пациентка М., 78 лет, в январе 2017 г. самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с жалобами на наличие опухолевого образования в головке поджелудочной железы для обследования и выработки тактики лечения.

Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной с ноября 2016 г., когда впервые отметила у себя появление пожелтения кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Обратилась в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы, где при обследовании выявлено опухолевое образование головки поджелудочной железы размером до 2 см и выполнено стентирование желчных протоков.

На момент обращения в МНИОИ им. П.А. Герцена, по данным обследования, в проекции головки поджелудочной железы определялось опухолевое образование с нечеткими неровными контурами размером 25×19 мм, распространяющееся за капсулу поджелудочной железы, не вовлекающее в процесс структуры чревного ствола, крупные вены; данных о наличии регионарных и отдаленных метастатических очагов не получено (рис. 1, 2).

С целью верификации процесса 02.02.17 в условиях отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена пациентке выполнена тонкоигольная пункционная биопсия опухолевого образования головки поджелудочной железы под УЗ-контролем. Морфологическое исследование от 02.02.17: высокодифференцированная протоковая аденокарцинома.

Оценка онкомаркеров от 02.02.17: уровень в пределах референсных значений: СА 19−9 10,8 ед/мл (норма 0—37), РЭА 4,9 нг/мг (норма 0—5).

Таким образом, на основании клинико-инструментальной картины и данных морфологического исследования поставлен клинический диагноз.

Основной диагноз: рак головки поджелудочной железы IIА стадии, сТ3N0M0 (С25.0).

Сопутствующий диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, нарушение проводимости и ритма сердца (I25). Артериальная гипертензия II стадии, РССО 4 (I11). Единичные кисты обеих почек (Q61).

Морфологическое исследование от 01.02.17: высокодифференцированная протоковая аденокарцинома.

С учетом локализованного характера опухолевого процесса рассматривался вопрос о выполнении оперативного вмешательства, пациентка консультирована анестезиологом, однако с учетом возраста и наличия выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а также крайне высокого риска развития интра- и послеоперационных осложнений рекомендовано рассмотрение вопроса о проведении альтернативных консервативных методов лечения с целью дополнительного локального воздействия на опухоль.

10.02.17 на межотделенческом консилиуме выработан план комбинированного лечения: системное введение гемцитабина в монорежиме в комбинации с HIFU-терапией опухолевого образования головки поджелудочной железы.

С марта по август 2017 г. пациентке проведено 6 курсов комбинированного лечения (МХТ препаратом гемцитабин в дозе 1000 мг/м² в/в в 1, 8, 15-й день 28-дневного цикла + 26 сеансов HIFU-терапии).

Сеансы HIFU-терапии проводили в положении пациентки лежа на животе на столе с помощью аппарата HIFU-2001 (Shenzhen Huikang Medical Apparatus Co., LTD, Китай, 2015) с расположением зоны собственно эпигастрия над диагностическим модулем, находящимся в резервуаре с дегазированной водой. Перед каждым сеансом лечения проводили УЗ-разметку опухоли с наведением зоны фокуса излучающей тарелки на целевую область и оконтуриванием зоны планируемого воздействия. Далее в течение 35—40 мин проводили импульсное высокоинтенсивное фокусированное ультразвуковое воздействие на опухоль в размеченном объеме. Параметры проведения HIFU-терапии были следующие: частота излучения 1,0±0,1 МГц, фокусное расстояние линзы 150 мм, длительность инсонации 200 мс, промежуток между импульсами 50 мс, число повторения импульсов 100—200 ударов в одну точку. Средняя мощность инсонации составила 550 Вт.

После окончания сеанса мягкие ткани в области акустического окна (прежде всего кожа и подкожная клетчатка) визуально, пальпаторно и инструментально (УЗИ) обследовали на предмет развития местных реакций: ожогов, отека и уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки.

Помимо специализированного лечения проводили корригирующую терапию (обезболивающая терапия за 30 мин до сеанса HIFU-терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, ферментативная терапия, энтеросорбенты).

Контрольная МРТ от сентября 2017 г.: размеры опухолевого образования в головке поджелудочной железы составили 15×10 мм (редукция максимального размера опухоли на 40%). Онкомаркеры от 11.09.17: СА 19−9 7,2 ед/мл (норма 0—37), РЭА 4,51нг/мг (норма 0—5).

Учитывая достигнутый эффект и объем проведенного лечения, больная была оставлена под строгое динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в марте 2018 г. (через 7 мес после завершения лечения) выявлен незначительный рост опухолевого очага в области головки поджелудочной железы в рамках стабилизации процесса (размер опухоли составил 17×14 мм — увеличение максимального размера на 14%). Онкомаркеры от 13.03.18: СА 19−9 7,6 ед/мл (норма 0—37), РЭА 4,38нг/мг (норма 0—5).

30.03.18 клиническая ситуация повторно обсуждена на консилиуме с участием специалиста HIFU-терапии, хирурга отделения абдоминальной онкологии, радиотерапевта, химиотерапевта: учитывая незначительный рост опухолевого образования в головке поджелудочной железы, его небольшие размеры, отсутствие клинических данных о наличии регионарных и отдаленных метастазов, возраст пациентки и имеющуюся у нее выраженную сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, решено возобновить только локальное лечение в объеме HIFU-терапии.

С апреля 2018 г. по июнь 2019 г. в качестве локальной терапии пациентке было проведено 7—13 курсов (51 сеанс) HIFU-терапии рака головки поджелудочной железы. По данным контрольных обследований, в июле, октябре 2018 г., январе и апреле 2019 г. отмечалась нарастающая положительная динамика в рамках стабилизации.

При контрольном обследовании в июле 2019 г. зафиксирована полная регрессия опухоли. При К.Т. органов брюшной полости опухоль в головке поджелудочной железы не визуализируется, размеры головки чуть больше нормы (33 мм), отмечаются атрофия тела и хвоста поджелудочной железы, деформация и стеноз панкреатического протока на уровне головки, расширение панкреатического протока до 9 мм, холедоха до 8 мм, в просвете которого визуализируется стент (рис. 3, 4). Онкомаркеры от 09.07.19 г.: СА 19−9 4,3 ед/мл (норма 0—37), РЭА 4,1 нг/мл (норма 0—5).

Во время химиотерапии и HIFU-терапии оценивали клинические проявления болезни по следующим качественным и количественным параметрам: общее состояние и трудоспособность пациентки, наличие болевого синдрома, динамика индекса массы тела. Осуществляли локальный контроль опухолевого роста: оценивали динамику размера опухоли по данным УЗИ, выполняемого перед каждым курсом HIFU-терапии, и КТ, проводимой каждые 3 мес наблюдения.

На протяжении всего периода специфического лечения общее состояние пациентки оставалось удовлетворительным, стабильным (0 по шкале ECOG), трудоспособность была сохранена, жалоб на развитие абдоминального болевого синдрома и снижение массы тела пациентка не предъявляла (ИМТ до начала лечения составлял 20,9 кг/м², на момент достижения полной регрессии опухоли — 21,4 кг/м²). Реализация у данной больной предложенного способа лечения позволила добиться полной клинико-инструментальной регрессии опухоли головки поджелудочной железы. Срок наблюдения за пациенткой составил 33 мес.

Приведенное наблюдение позволяет предположить, что комбинированное лечение неоперабельных больных, включающее проведение МХТ и HIFU-терапии до момента достижения устойчивой стабилизации с последующей HIFU-терапией в самостоятельном варианте способно существенно увеличить показатели продолжительности жизни с сохранением ее качества. HIFU-терапия неинвазивна, легко переносится пациентами, не требует проведения наркоза. Этот пример демонстрирует перспективность проводимой в МНИОИ им. П.А. Герцена работы специалистов HIFU и химиотерапевтов по увеличению выживаемости в группе пациентов с РПЖ, получающих комбинированное лечение, а также по контролю возможных местных реакций и нежелательных побочных эффектов, связанных с HIFU-терапией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Хитрова А. Н. — https://orcid.org/0000-0002-6835-7212

Болотина Л. В. — https://orcid.org/0000-0003-4879-2687

Корниецкая А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-0092-0459

Москвичева Л. И. — https://orcid.org/0000-0002-5750-8492

Автор, ответственный за переписку: Москвичева Людмила Ивановна — e-mail: ludamed16@mail.ru