Актуальность. Одними из самых эффективных противоопухолевых препаратов при лечении солидных опухолей и гемобластозов являются препараты антрациклинового ряда [1]. Их применение связано с дозозависимой кардиотоксичностью (КТ), которая чаще всего фиксируется в виде систолической дисфункции левого желудочка (СДЛЖ) [2, 3]. Во время и сразу после прекращения терапии доксорубицином сердечная дисфункция выявляется у 9—26% пациентов, при лечении трастузумабом — в 13—17% и в 27—34% — при их комбинации [4]. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), выполняемая исходно и повторно, рекомендуется для выявления связанной с полихимиотерапией (ПХТ) СДЛЖ благодаря своей широкой доступности и низкой стоимости [5]. Однако снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) является относительно поздним проявлением КТ [6]. На точность определения ФВЛЖ влияют геометрические допущения, внутриисследовательская и межисследовательская вариабельность, квалификация исследователей. Международные руководства отдают предпочтение исследованию глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS), которая при очевидных преимуществах зависима от оператора и не характеризуется повсеместной доступностью. Метод тканевой допплерографии в импульсном режиме фактически не имеет ограничений со стороны качества изображения, рутинно применяется в реальной клинической практике, обладает низкой зависимостью от квалификации исследователя и способен отражать сократительную и релаксационную способность миокарда ЛЖ [7]. Важно и то, что диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) при развитии, например, антрациклиновой КТ, предшествует нарушению СДЛЖ [8]. Поэтому представляется актуальным изучение роли индекса производительности миокарда левого желудочка (ИПМЛЖ), известного как индекс Tei (по фамилии автора, предложившего его в 1995 г.) [9]. Роль ИПМЛЖ в выявлении КТ в настоящее время не определена [10], но находит все больше сторонников.
Цель работы — определить возможности ИПМЛЖ в идентификации антрациклиновой кардиотоксичностью у пациенток с раком молочной железы (РМЖ) в сопоставлении с параметрами ЭхоКГ, холтеровского мониторирования электрокардиографии (ХМ ЭКГ), вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Материал и методы
В проспективное одноцентровое исследование было включено 138 женщин, последовательно поступивших в Самарский областной клинический онкологический диспансер в период с 15.01.2018 г. по 14.12.2020 г. с диагнозом: «РМЖ T1-3N0-1M0», группа IIA-B, средний возраст 52±10 лет, получившие от 4 до 8 курсов полихимиотерапии (ПХТ) (доксорубицин, циклофосфамид, паклитаксел). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (58 человек), сахарный диабет 2-го типа (6 человек).
Критерии исключения: известный диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения ритма сердца (хроническая фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия 3-го класс и выше по Royan), удлиненный QTc, пороки клапанов сердца, получаемая ранее ПХТ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA-стадии и выше, хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии и выше. Все пациенты дали письменное информированное согласие для участия в исследовании.
Алгоритм обследования включал наблюдение онколога и кардиолога на всех этапах с оценкой лабораторных и инструментальных методов исследования до ПХТ, в конце 4-го и 8-го курса ПХТ, через 3 мес и до 4 лет после завершения лечения. Показанием к внеочередному обследованию было активное обращение по поводу ухудшения состояния.
Лабораторные методы помимо общего анализа крови и рутинных биохимических параметров включали определение cTnI и NTproBNP. Для определения cTnI в сыворотке крови использовался хемилюминесцентный иммунный анализ — тест Access Accu TnI Beckman Coulter с нижним порогом чувствительности 0,01нг/мл и верхней границей нормы 0,03 нг/мл. Инструментальные исследования включали ЭКГ в 12 отведениях, ХМ ЭКГ (Система ХМ ЭКГ Phillips) с определением параметров ВСР, трансторакальную ЭхоКГ. Пациенткам были проведены комплексные ЭхоКГ-исследования с допплеровским анализом, выполненные одним опытным оператором на аппарате LOGIQ S8 (General Electric, США) в соответствии с принятыми стандартами. Биплановая ФВЛЖ рассчитывалась с использованием модифицированного правила Симпсона, при этом значение 50% и более считалось нормальным. Фазы сердечного цикла определялись в соответствии с рисунком, расчет ИПМЛЖ осуществлялся по формуле:
.
Измерения проводились в трех последовательных сердечных циклах с последующим усреднением. Верхняя граница нормы в положении лежа соответствует 0,42 [11].
КТ определялась согласно рекомендациям Американского и Европейского обществ кардиоонкологов и критериям РКО [12]. Суммарный сердечно-сосудистый риск оценивался по шкале SCORE. Качество жизни определялось по опроснику SF 36 Health Status Survey. Также известно, что параметры вентиляции отражают состояние здоровья и могут быть использованы как предикторы сердечно-сосудистых исходов [13]. Поэтому мы включили основные параметры пневмотахографии с целью выяснения, в какой степени они могут быть предикторами КТ ПХТ.
Статистический анализ данных выполняли в среде пакета SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NewYork, USA, лицензия № 5725-А54). Проверку соответствия нормальному закону распределения выполняли по критерию Шапиро–Уилка. Данные представлены в виде среднего значения и его ошибки M±SD при близкой к нормальной форме распределения. Сравнение количественных показателей в проведено для независимых групп с помощью критериев Манна–Уитни.
Результаты и обсуждение
Период наблюдения составил от 4 до 60 мес (5 лет), в среднем 2,6 года. ПХТ состояла из 4—8 циклов внутривенного лечения (доксорубицин 60 мг/м2; циклофосфамид 600 мг/м2 с перерывом 20 дней, паклитаксел еженедельно 80 мг/м2. Четыре курса данной терапии получили 88 пациенток, 6—8 курсов — 50 пациенток. Из 138 включенных в исследование 31 (22%) пациентка была потеряна для наблюдения после 4 циклов ПХТ.
Все пациентки по результатам наблюдения разделены на группу без признаков кардиотоксичности (возраст 51,94±10,05 года) и группу с симптомами, которые могли быть определены как КТ у 9 пациенток (возраст 51,38±7,67 года). В таблицах приведены параметры в группах исходно, а также в ходе ПХТ. Соответственно в группе без развившейся кардиотоксичности — на момент окончания лечения, в группе КТ — на момент выявления КТ.
Все пациентки с КТ имели клинические проявления — общую слабость, снижение показателей физического и психологического здоровья по опроснику — у 9 человек, снижение артериального давления (АД) — у 2 пациенток, боли неишемического характера — у 7 из 9, повышение уровня cTnI — у 9, левожелудочковая эктопическая активность значительно увеличивалась у 5 из них без клинических проявлений острой сердечной недостаточности. По данным ЭКГ, регистрировались изменения реполяризации (снижения амплитуды, инверсия зубца T в грудных отведениях), депрессия сегмента ST на 1—1,5 мм, удлинение QTc. У 2 больных с развившейся КТ такие симптомы диагностированы в процессе неадьювантной химиотерапии (2—4 курса), у 3 — в процессе адьювантной химиотерапии (5—8 курсов), у 4 — через 6—12 мес после проведения химиотерапии. То есть период, в течение которого выявлена КТ, во всех случаях не превышал 1,5 года. Этот результат совпадает с данными исследования (n=2625 больных, леченных антрациклинами), включая 51% женщин с РМЖ, средний период наблюдения 5,2 года, в котором у 98% КТ наблюдалось в течение года с момента прекращения ПХТ [14].
По данным литературы, увеличение концентрации cTnI в ходе ПХТ более чувствительно отражает повреждение миокарда, чем ФВЛЖ, почти в 12 раз увеличивая шансы на дисфункцию ЛЖ, а его отрицательная прогностическая ценность составляет 93% [15]. КТ верифицирована повышением уровня cTnI и NTproBNP у всех 9 пациенток. Случаев бессимптомного значимого повышения cTnI и/или NT-proBNP нами не выявлено. Эти данные входят в противоречие с полученными в ходе исследования ICON-ONE-результатами, что может объясняться меньшей чувствительностью тропонинового теста в нашем исследовании. В открытом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ICON-ONE с преимущественным включением женщин с РМЖ в возрасте 51 года, получавшим ПХТ антрациклинами 180 мг/м2, умеренное повышение cTnI крови наблюдалось в 25%, в то время как дисфункция ЛЖ по данным ЭхоКГ выявлялась только у 1,1%. В ходе наблюдения также отмечался небольшой прирост натрийуретического пептида (маркера перегрузки объемом), но ни cTnI, ни ФВЛЖ не обнаруживали связи с этим повышением [16].
В нашей работе все симптомные случаи КТ, составившие 6,5% от включенных пациентов, характеризовались увеличением cTnI в среднем в 368 раз и NTproBNP более чем в 10 раз, что, несомненно, должно трактоваться как острое проявление антрациклиновой кардиомиопатии (АКМП). Выявление КТ и ее выраженности является серьезной причиной для вторичной профилактики КТ — подключения кардиопротективных препаратов, рассмотрения альтернативных методов лечения рака [17]. Поэтому всем пациенткам с КТ нами назначены препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторы (табл. 1). Тем не менее изменения ФВЛЖ тяжелой степени кардиотоксичности [12] (снижение ФВЛЖ ≥10%, менее 49%) диагностировали только в 1 случае у больной 65 лет в процессе адьювантной ПХТ. У остальных ФВЛЖ оставалась без изменений. На фоне отмены ПХТ и лечения КТ в процессе динамического наблюдения только у 3 женщин в дальнейшем (до 6 мес) отмечалось снижение ФВЛЖ легкой степени [12] (>10% от исходного уровня с конечным значением >50%), у остальных 5 — ФВЛЖ значимо не изменялась.
Таблица 1. Клинико-инструментальные параметры исходно и в ходе ПХТ в зависимости от выявленной симптомной КТ
| Параметры | Исходные параметры | Параметры в ходе ПХТ | ||
| КТ нет, n=129 | КТ, n=9 | КТ нет, n=98 | КТ, n=9 | |
| Суммарный риск | 2,44±2,19 | 4,57±1,41 | — | — |
| Физическое здоровье | 46,22±9,08 | 39,39±8,84 | 44,59±5,48 | 31,01±3,08* |
| Психологическое здоровье | 42,94±11,80 | 36,14±9,25 | 42,09±9,27 | 30,93±10,10* |
| ИМТ, % | 28,81±5,17 | 28,90±5,07 | 28,79±5,12 | 32,00±5,83 |
| Обьем талии, см | 92,59±12,06 | 95,47±9,84 | 91,71±12,78 | 103,00±8,83 |
| САД, мм рт. ст. | 132,76±19,39 | 130,87±15,12 | 131,82±18,88 | 132,50±10,61 |
| ДАД, мм рт. ст. | 83,52±11,34 | 81,26±8,22 | 83,03±10,94 | 90,00±8,14 |
| Тропонин I, нг/мл | 0,01±0,00 | 0,01±0,01 | 0,01±0,00 | 3,68±3,61* |
| NT-proBNP, пг/мл | 36,35±40,54 | 46,44±32,42 | 42,93±44,89 | 470,44±67,42* |
| Гемоглобин, г/л | 131,77±11,30 | 131,17±16,55 | 130,88±11,10 | 130,14±15,01 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,39±0,41 | 4,15±0,56 | 4,35±0,39 | 4,14±0,43 |
| СОЭ, мм/ч | 11,93±8,87 | 9,59±4,90 | 13,61±8,30 | 10,55±5,81 |
| Тромбоциты, 109/л | 237,43±68,49 | 249,64±45,81 | 230,62±73,20 | 248,50±58,70 |
| Гематокрит, % | 38,37±2,67 | 37,55±3,34 | 37,92±2,59 | 36,97±2,28 |
| Креатинин, ммоль/л | 76,06±14,25 | 85,76±15,76 | 77,16±13,02 | 96,76±13,76 |
| СКФ, мл/мин | 77,17±16,34 | 70,75±17,65 | 76,29±15,20 | 66,50±17,41 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,72±1,15 | 5,68±1,34 | 5,71±1,18 | 5,63±0,51 |
| СРБ, мг/л | 2,76±8,34 | 3,90±6,31 | 2,89±9,32 | 4,73±7,44 |
| АЛАТ, ЕД/л | 22,25±14,64 | 23,41±19,12 | 25,24±16,66 | 27,39±12,33 |
| АСАТ, ЕД/л | 22,52±8,90 | 25,33±10,13 | 25,19±10,98 | 28,94±9,18 |
| Холестерин, ммоль/л | 5,99±1,35 | 5,94±1,39 | 6,06±1,37 | 6,08±1,39 |
| ЛПНП, ммоль/л | 3,65±1,16 | 3,37±1,35 | 3,73±1,14 | 3,70±1,35 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,32±0,51 | 1,53±0,84 | 1,26±0,39 | 1,55±0,91 |
Примечание. * — p<0,05 достоверность в сравнении с исходным параметром в одноименной группе; Δ — p<0,05 достоверность в сравнении с группой без кардиотоксичности. Здесь и в табл. 2 и 3: ПХТ — полихимиотерапия; КТ — кардиотоксичность. ИМТ % — индекс массы тела; САД – систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; СКФ — скорость клебочковой фильтрации; СРБ — С-реактивный белок; АЛАТ – аланинаминотрансфераза; АСАТ — аспартатаминотрансфераза; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности.
Средние значения ФВЛЖ в группе с КТ достоверно не отличались от исходных (табл. 2). Это дает основание оценивать параметр ФВЛЖ как малочувствительный критерий. Другие традиционные параметры ЭхоКГ, характеризующие линейные размеры и объемы полостей левых отделов сердца, трансмитральный поток и суррогатный критерий легочной гипертензии (систолический градиент на трикуспидальном клапане) также достоверно не изменялись.
Таблица 2. Параметры ЭхоКГ исходно и в ходе ПХТ в зависимости от выявленной симптомной КТ
| Параметры | Исходные параметры | Параметры в ходе ПХТ | ||
| КТ нет, n=129 | КТ, n=9 | КТ нет, n=98 | КТ, n=9 | |
| ФВЛЖ, % | 59,39±5,06 | 59,54±3,35 | 59,51±5,00 | 58,62±3,48 |
| КСР, см | 3,24±0,33 | 3,29±0,41 | 3,27±0,30 | 3,23±0,44 |
| КДР, см | 4,84±0,45 | 4,91±0,46 | 4,82±0,39 | 4,89±0,49 |
| КСО, мл | 35,50±11,48 | 38,30±10,13 | 36,52±10,03 | 37,37±12,22 |
| КДО, мл | 80,25±20,89 | 84,90±25,50 | 77,90±15,38 | 84,63±27,48 |
| ТМЖП, см | 0,91±0,15 | 0,84±0,14 | 0,90±0,50 | 0,84±0,10 |
| ТЗСлж, см | 0,86±0,14 | 0,81±0,13 | 0,86±0,10 | 0,81±0,05 |
| E/A | 1,02±0,27 | 0,98±0,28 | 0,97±0,16 | 0,89±0,26 |
| Площадь ЛП, см2 | 19,31±3,54 | 18,29±3,93 | 19,37±2,32 | 18,33±2,12 |
| IVRT, мс | 59,61±14,93 | 72,50±13,38 | 58,55±10,17 | 67,33±13,20 |
| DT, мс | 143,15±32,96 | 144,90±43,08 | 140,23±25,17 | 131,40±23,34 |
| ТК гр, мм рт. ст. | 19,47±6,55 | 22,81±6,25 | 25,34±5,70 | 27,21±4,65 |
| Индекс Tei | 0,37±0,04 | 0,38±0,03 | 0,42±0,07 | 0,52±0,03* Δ |
Примечание. * — p<0,05 достоверность в сравнении с исходным параметром в одноименной группе; Δ — p<0,05 достоверность в сравнении с группой без кардиотоксичности. КСР — конечно-систолический размер левого желудочка (ЛЖ); КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем ЛЖ; КДО — конечно-диастолический объем ЛЖ; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗС –толщина задней стенки ЛЖ; ЛП — левое предсердие; IVRT — время изоволюмического расслабления ЛЖ; DT — период замедления трансмитрального потока; ТК гр — градиент давления в систолу на трикуспидальном клапане.
В противоположность этому у каждого пациента с КТ на фоне ПХТ отмечалось повышение ИПМЛЖ (Tei-индекса) выше референсных значений, что отразилось и на увеличении этого параметра в целом по группе (p<0,05), (табл. 3). Как сказано выше, индекс ИПМЛЖ привлекателен тем, что включает как систолический, так и диастолический временные интервалы [18] и представляет собой числовое значение, отражающее длительность фаз сокращения/расслабления (в которых не происходит перемещения крови) к длительности выброса ЛЖ (см. рисунок). К преимуществам ИПМЛЖ относится отсутствие зависимости от частоты сердечных сокращений, преднагрузки и постнагрузки [19], возможность использования при нерегулярном сердечном ритме.
Таблица 3. Параметры ЭКГ и суточного ХМ ЭКГ у больных РМЖ исходно и в ходе ПХТ в зависимости от выявленной симптомной КТ
| Параметры | Исходные параметры | Параметры в ходе ПХТ | ||
| КТ нет, n=129 | КТ, n=9 | КТ нет, n= 98 | КТ, n=9 | |
| ЧСС | 69,60±10,57 | 74,09±14,43 | 71,50±11,44 | 76,09±14,43 |
| QRS, мс | 84,16±18,18 | 85,39±15,44 | 83,44±19,33 | 83,91±17,35 |
| PQ, мс | 149,89±29,75 | 137,66±15,33 | 151,91±29,33 | 139,74±17,82 |
| Q-T, мс | 380,05±46,85 | 377,39±59,62 | 382,19±45,78 | 378,24±57,41 |
| Минимальная ЧСС, уд. в мин. | 52,67±13,51 | 50,65±7,32 | 50,34±10,63 | 53,38±6,20 |
| Средняя ЧСС, уд. в мин. | 77,31±8,35 | 76,45±11,13 | 76,39±6,11 | 79,31±10,05 |
| Максимальная ЧСС, уд. в мин. | 134,58±18,14 | 143,95±20,25 | 141,50±24,07 | 153,30±23,17 |
| Циркадный индекс | 1,28±0,10 | 1,20±0,15 | 1,30±0,12 | 1,26±0,15 |
| SDANN, мс | 127,72±36,21 | 121,57±25,15 | 129,34±37,15 | 124,30±23,10 |
| SDNN, мс | 142,32±51,52 | 133,00±28,86 | 143,10±40,05 | 131,45±23,76 |
| RMSSD, мс | 34,26±20,53 | 37,32±16,22 | 32,19±23,33 | 35,36±13,35 |
| Среднее QTc, мс | 433,27±36,98 | 454,35±33,67 | 437,33±23,65 | 456,44±24,13 |
| Общее число НЖЭС | 27,65±24,23 | 63,81±56,46 | 39,34±24,15 | 143,88±73,30* |
| QTc>450, мс % | 25,61±25,43 | 43,75±34,50 | 34,90±21,19 | 67,90±23,20* |
Примечание. * — p<0,05 достоверность в сравнении с исходным параметром в одноименной группе; Δ — p<0,05 достоверность в сравнении с группой без кардиотоксичности. ХМ ЭКГ — холтеровское мониторирование; RMSSD — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар кардиоинтервалов; SDANN — стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения; SDNN — среднеквадратичное отклонение кардиоинтервалов; QTc — нормированный параметр длительности электрической систолы желудочков; НЖЭС — наджелудочковые экстрасистолы.
Способ расчета ИПМЛЖ по тканевой допплерограмме в импульсном режиме латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК).
ET — период изгнания левого желудочка; A — сумма фаз изоволюмического сокращения, изгнания и релаксации ЛЖ; ИС — время изоволюмического сокращения; ИР — время изоволюмического расслабления; Am — пиковая скорость ФКМК, соответствующая предсердному сокращению; Em — пиковая скорость ФКМК в фазу быстрого наполнения. Sm — пик систолической подвижности ФКМК.
На моделях АКМП показано, что КТ начинается с изменений ДДЛЖ с последующим прогрессированием в СДЛЖ [20]. Таким образом, такой инструмент оценки, как ИПМЛЖ, может позволить обнаружить кардиотоксичность с большей чувствительностью, чем ФВЛЖ. В недавно опубликованном исследовании ИПМЛЖ оказался настолько чувствительным, что предсказывал последующее снижение ФВЛЖ в ходе ПХТ [21]. В первом метаанализе, посвященном ИПМЛЖ, включавшем 800 пациентов с онкопатологией в возрасте 46–62 лет, в 11 из 13 исследований [22] было установлено, что этот индекс способен отражать КТ. В пяти исследованиях этот параметр был более чувствительным, чем ФВЛЖ в выявлении субклинической КТ. Однако до сих пор не ясно, насколько он в этом превосходит ФВЛЖ и GLS и как его повышение соотносится с клиническими исходами КТ.
Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся литературные данные о ценности ИПМЛЖ как маркера КТ более чувствительного и надежного, чем ФВЛЖ [23, 24]. Интересно, что еще у 14 пациенток без клинических проявлений повышение ИПМЛЖ выше референтных значений: 0,42 не сопровождалось повышением cTnI (0,01±0,001 нг/мл) и NTproBNP (66±44 пг/мл), что вполне объяснимо как субклиническая КТ.
В процессе лечения величина ИПМЛЖ у 4 больных вернулась к исходным значениям, и у остальных 5 она была недостоверно выше (p>0,05). Данные табл. 3, в которые включены основные параметры ЭКГ, ВСР, полученные при суточном мониторировании, также не были чувствительными к кардиотоксичности, за исключением того, что пропорция пациентов с QTc>450мс при КТ увеличилась, так же как и количество наджелудочковых экстрасистол. Подобные изменения были подтверждены как неспецифичные признаки кардиотоксичности, связанной с ПХТ [16].
В задачи первичной профилактики КТ входят стратификация риска, основанная на подходах в определении суммарного риска аналогично популяционному с учетом специфических параметров, к которым относятся тип ПХТ и обязательно дозировки ее компонентов [12]. В нашем исследовании не было ни одного параметра, который мог бы рассматриваться как предиктор КТ. В том числе исходные параметры пневмотахографии в группах с КТ и без нее достоверно не различались: жизненная емкость легких: 93,02±15,14 и 102,31±12,62 (p=0,735); форсированная жизненная емкость легких: 89,27±13,79 и 100,81±14,19 (p=0,264); объем форсированного выдоха за 1 с: 90,57±13,22 и 99,56±14,00 (p=0,811); индекс Тиффно: 97,83±10,96 и 94,56±11,99 (p=0,719).
Таким образом, это прагматичное исследование, выполненное в условиях реальной клинической практики, позволяет оценить ИПМЛЖ как интегральный параметр дисфункции ЛЖ, отражающий кардиотоксичность ПХТ с большей чувствительностью, чем маркеры повреждения миокарда — cTnI и NTproBNP, а также ФВЛЖ. Высокая информативность, низкая зависимость параметра от оператора, класса аппарата и от качества визуализации, незначительная трудоемкость — все эти параметры позволяют рекомендовать ИПМЛЖ для динамического контроля левожелудочковой дисфункцией у пациентов, получающих ПХТ. Установление отрезных cut off-значений ИПМЛЖ для выявления КТ вызывает трудность, связанную с тем, что само понятие субклинической кардиотоксичности неопределенно [6]. Другими словами, задача формулируется в виде вопроса: какое изменение параметра ИПМЛЖ соответствует клинически значимому повреждению миокарда, вероятность которого существует в том числе и в отдаленном периоде, намного превышающем период наблюдения? Этот вопрос, который можно адресовать к любому новому обсуждаемому в качестве маркера КТ параметру, остается без ответа. К задачам будущих исследований относится и то, насколько основанная на использовании обсуждаемого критерия вторичная профилактика способна обеспечить бо́льшую эффективность в купировании кардиотоксичности.
Выводы
Частота симптомной кардиотоксичности у пациенток с РМЖ, получающих ПХТ с использованием доксорубицина, циклофосфамида, паклитаксела, составляет 6,5% и преимущественно развивается в течение первого года с момента окончания ПХТ.
Все выявленные случаи симптомной кардиотоксичности имели клинические проявления с миокардиальным повреждением, верифицированным многократным повышением активности тропонина и концевого предшественника натрийуретического гормона.
У всех пациентов с симптомной кардиотоксичностью ИПМЛЖ был значительно увеличен без достоверной динамики фракции выброса левого желудочка.
У 14 (10%) пациенток в ходе ПХТ выявлялось увеличение ИПМЛЖ без динамики фракции выброса левого желудочка, без увеличения уровня высокочувствительного тропонина и натрийуретического пептида, что может соответствовать субклинической токсичности. В этих условиях снижение ФВЛЖ является малочувствительным маркером кардиотоксичности.
Дополнительными проявлениями кардиотоксичности могут быть наджелудочковые экстрасистолы и увеличение продолжительности электрической систолы желудочков без значимой динамики параметров вариабельности ритма сердца.
Изученный в работе набор клинических, лабораторных и инструментальных параметров не позволяет предсказывать кардиотоксичность ПХТ.
Участие авторов:
Разработка концепции, проведение исследования: Родионова В.А.
Подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи: Лебедев П.А.
Подготовка и редактирование текста: Паранина Е.В.
Проведение исследования: Кузьмин В.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.