Хирургия рака легкого с момента первых попыток резекции легкого в эксперименте, а затем в клинике прошла трудный путь становления и развития. Первую успешную пневмонэктомию произвел в США E.A. Graham в 1933 г. у больного по поводу плоскоклеточного рака верхней доли левого легкого с поражением нижнедолевого бронха [1]. Операция была успешной не только потому, что больной ее перенес без серьезных осложнений и выписался из клиники, но и потому, что он прожил после операции более 20 лет, пережив своего спасителя. E. Graham умер в 1957 г. от неоперабельного рака легкого. Эта операция дала толчок к дальнейшему развитию и совершенствованию хирургического лечения рака легкого, одной из наиболее распространенных и злокачественных опухолей человека. В отечественной хирургии первая успешная пневмонэктомия у больного раком легкого была выполнена А.В. Вишневским в 1937 г. [2]. Долгое время пневмонэктомия считалась единственным радикальным хирургическим методом лечения рака легкого. Однако исследования по разработке техники лоб- и сегментэктомий продолжались. В клинической практике они применялись при неопухолевых деструктивных заболеваниях легких. Кроме того, в нашей стране и за рубежом органосохраняющие операции в объеме лобэктомии при периферическом раке применяли у пожилых и ослабленных больных с низкими функциональными резервами, которые имели общие противопоказания к пневмонэктомии. При изучении записей протоколов операционных журналов прошлых лет было установлено, что первая в нашей стране лобэктомия при раке легкого была выполнена А.В. Вишневским в Российском научном центре рентгенорадиологии 16 июля 1937 г. На операции его ассистентами были А.А. Вишневский и А.Н. Рыжих [цит. по 3]. Б.Э. Линберг, который к 1938 г. произвел 13 лобэктомий у больных раком легкого без послеоперационной летальности, выступил против этих органосохраняющих резекций легкого, так так все больные в течение 1 года после операции умерли от прогрессирования опухоли [цит. по 3]. Подробности этих операций не публиковались. Однако в целом в различных клиниках мира у многих больных раком легкого после лобэктомии были получены положительные непосредственные и отдаленные результаты. После 1950 г. удельный вес лобэктомий при хирургическом лечении рака легкого стал нарастать, но это касалось преимущественно больных периферическим раком легкого. Органосохраняющие лобэктомии при центральном раке легкого стало возможно выполнять только после разработки и внедрения в клиническую практику реконструктивно-пластических операций на бронхах. D. Paulson в 1952 г. выполнил первую верхнюю лобэктомию справа с клиновидной резекцией бифуркации главного бронха [4], а P. Allison в том же году на заседании Ассоциации торакальных хирургов впервые сообщил об успешной верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией правого главного и промежуточного бронха и наложением прямого межбронхиального анастомоза. При этом одновременно была резецирована и стенка правой ветви легочной артерии из-за прорастания опухолью [5]. В нашей стране первую лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха при раке легкого произвел А.П. Кузьмичев в 1961 г., а в 1966 г. вышла книга Б.В. Петровского, М.И. Перельмана и А.П. Кузьмичева «Резекция и пластика бронхов», сыгравшая важную роль в развитии этого направления в отечественной торакальной хирургии [6]. Однако до определенного времени эти операции, как и обычные лобэктомии, считались компромиссными, даже если линия резекции проходила в пределах здоровых тканей. По мере накопления опыта проведения органосохраняющих операций и изучения непосредственных и отдаленных результатов было установлено, что они не уступают пневмонэктомиям, а в функциональном отношении во многом их превосходят [3, 7, 8]. С разработкой реконструктивных операций при опухолях бронхов стала развиваться и реконструктивная хирургия бифуркационного отдела трахеи. O. Abbott в 1960 г. при раке легкого провел первую пневмонэктомию справа с «окончатой» резекцией бифуркации трахеи и наложением поперечного узлового шва на дефект в стенке трахеи [9], а J. Mathey в 1961 г. — первую пневмонэктомию справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи у больного с аденокистозным раком. Целостность трахеобронхиального дерева была восстановлена при помощи наложения прямого анастомоза между трахеей и левым главным бронхом [10].

Большой вклад в изучение эффективности резекции легкого в сочетании с резекцией и реконструкцией бронхов и бифуркации трахеи при раке легкого внесли работы В.П. Харченко (1966—1974). В экспериментах на животных и на большом клиническом материале (238 бронхопластических операций) были доказаны правомочность и преимущества резекции и реконструкции бронхов, бифуркации трахеи при хирургическом и, что очень важно, комбинированном лечении больных раком легкого [3].

В настоящее время, когда распространено всеобщее увлечение малоинвазивными технологиями с использованием торакоскопических и видеоассистированных операций, создается впечатление, что интерес к реконструктивным операциям на бронхах и трахее упал и становится все меньше специалистов, владеющих этой техникой. Только отдельные ведущие специализированные торакальные клиники публикуют работы, посвященные проблемам применения реконструктивных операций в лечении эндобронхиальных и эндотрахеальных опухолей [11—16].

Цель исследования — проведение объективной оценки эффективности применения реконструктивных операций у больных центральным раком легкого для повышения радикальности лечения и уменьшения числа местных рецидивов, повышения удельного веса органосохраняющих операций, сокращения числа неоперабельных больных, уточнения показаний к различным вариантам резекции и пластики бронхов и бифуркации трахеи, дополнительной лучевой терапии в зависимости от распространенности опухоли и других факторов прогноза.

Материал и методы

Представленная работа основана на 55-летнем опыте хирургического и комбинированного лечения 1424 больных немелкоклеточным раком легкого с применением резекции и пластики бронхов и бифуркации трахеи. Эти операции выполнялись в основном при центральном раке, а также при периферическом раке с централизацией в стадии IB, IIA, IIB и IIIA (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по объему резекции и стадии заболевания

Объем резекции и вариант реконструкции бронхов и трахеи	Число больных	TNM — число больных	Стадия рака легкого —число больных
Сегментэктомия с клиновидной резекцией бронха	49	T1N0M0 — 49	IA — 49
Лоб-, билобэктомия с клиновидной резекцией бронха	553	T2N0M0 — 248 T2N1M0 — 233 T2N2M0 — 72	IB — 248 IIA — 233 IIIA — 72
Лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией бронха	552	T2N0M0 — 184 T2N1M0 — 272 T2N2M0 — 96	IIA — 184 IIB — 272 IIIA — 96
Лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха и резекцией бифуркации трахеи	64	T3N0M0 — 11 T3N1M0 — 8 T3N2M0 — 45	IIA — 11 IIB — 8 IIIA — 45
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи	206	T3N0M0 — 31 T3-4N0-1M0 — 38 T3N2M0 — 127 T4N0-2M0 — 10	IIB — 31 IIIA — 165 IIIB — 10
Всего	1424

Незначительной части больных при небольших опухолях с поражением устья субсегментарных бронхов была выполнена сегментэктомия с клиновидной резекцией развилки долевого бронха (рис. 1). У этих больных хирургическое лечение дополняли послеоперационным облучением, непосредственные и отдаленные результаты были удовлетворительными, рецидива опухоли не отмечалось.

Рис. 1. Верхняя лобэктомия справа с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронха с наложением поперечного узлового шва на ²/₃ просвета бронхов.

У больных с поражением опухолью долевого бронха стандартная лобэктомия с использованием прошивания аппаратом его основания большей частью не обеспечивает радикальность хирургического лечения. Исследования показали, что протяженность опухолевой инфильтрации от видимого края опухоли в проксимальном направлении при плоскоклеточном раке, который составляет большую часть центральных раков легкого, находится в пределах 1,5—1,8 см и зависит от формы роста, гистологического типа и дифференциации опухоли [17]. Поэтому многие хирурги предпочитают выполнять этим больным пневмонэктомию. В наших наблюдениях при поражении опухолью дистальных отделов долевого бронха или устьев сегментарных бронхов предпочитали производить лоб-, билобэктомию с клиновидной резекцией главного, промежуточного или устья бронха остающейся доли легкого, соответствующие вмешательства выполнены у 553 больных (рис. 2). Локализация опухоли в проксимальных отделах долевого бронха, в том числе с поражением его устья и главного бронха, не доходившим до карины бифуркации трахеи менее 2 см, была показанием к лоб-, билобэктомии с циркулярной резекцией главного, устья промежуточного или бронха остающейся доли легкого, которую использовали у 552 больных (рис. 3, 4). Иногда при раке верхнедолевого бронха слева вследствие близкого его расположения к левой ветви легочной артерии выявлялось ее прорастание опухолью. У части этих больных удалось избежать пневмонэктомии, применив верхнюю лобэктомию с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха с одновременной циркулярной резекцией левой ветви легочной артерии (рис. 5).

Рис. 2. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронха. Межбронхиальный анастомоз.

Рис. 3. Верхняя билобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха. Межбронхиальный анастомоз.

Рис. 4. Сегментэктомия с клиновидной резекцией бифуркации долевого бронха.

Рис. 5. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха, с циркулярной резекцией ветви легочной артерии.

Распространение опухоли на главный бронх на расстояние менее 2 см от карины или прорастание опухолью бифуркации трахеи у 206 больных было показанием к пневмонэктомии с резекцией и реконструкцией бифуркации трахеи (рис. 6). В зависимости от формы роста и распространенности опухоли по стенке бронха и трахеи выполняли один из трех основных вариантов резекции бифуркации трахеи: краевую (у 90), клиновидную (у 38) или циркулярную (у 78). При краевой резекции целостность трахеобронхиального дерева осуществляли с помощью наложения продольного узлового шва на бифуркацию трахеи, при клиновидной резекции — поперечного узлового шва, а после циркулярной резекции — циркулярного поперечного узлового шва на атравматических иглах. В 64 наблюдениях, когда опухоль распространялась на главный бронх вплоть до бифуркации трахеи, а бронхи соседней доли или долей были интактны, удалось выполнить органосохраняющие лоб-, билобэктомии с краевой (у 58), клиновидной (у 2) и циркулярной (у 3) резекцией бифуркации трахеи (рис. 7). Почти во всех наблюдениях эти операции были выполнены справа и при поражении верхнедолевого бронха (у 62 больных), в одном наблюдении использована нижняя билобэктомия справа с циркулярной резекцией главного бронха и краевой резекцией бифуркации трахеи. В одном наблюдении проведена уникальная операция слева у больного с центральным раком верхнедолевого бронха с распространением опухоли на левый главный бронх и бифуркацию трахеи — верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха и бифуркации трахеи (рис. 8). Целостность трахеобронхиального дерева была восстановлена с помощью формирования Т-образного полибронхотрахеального анастомоза. Вначале правый главный и левый нижнедолевой бронхи были соединены между собой медиальными стенками узловыми атравматическими швами, таким образом была создана новая карина. Затем оба бронха были подшиты узловыми швами циркулярно к трахее. Больной прожил после лечения более 15 лет.

Рис. 6. Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи: краевой (а), клиновидной (б) и циркулярной (в).

Рис. 7. Верхняя билобэктомия справа с тотальной циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхотрахеального анастомоза «конец в бок».

Рис. 8. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха и бифуркации трахеи. Трахеополибронхиальный анастомоз.

Результаты

Основываясь на большом клиническом опыте (более 500 произведенных лобэктомий с клиновидной резекцией бронха) представляем непосредственные и отдаленные результаты этих операций: послеоперационные осложнения развились у 8,7% пациентов, а послеоперационная летальность составила 0,5% (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты различных вариантов реконструктивных операций у больных раком легкого

Объем резекции и вариант реконструкции бронхов и трахеи	Число больных	Осложнения	Летальность
Сегментэктомия с клиновидной резекцией бронха	49	0	0
Лоб-, билобэктомия с клиновидной резекцией бронха	553	48 (8,7%)	3 (0,5%)
Лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией бронха	552	56 (10,1%)	17 (3,1%)
Лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха и резекцией бифуркации трахеи	64	19 (29,7%)	8 (12,5%)
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи	206	55 (26,7%)	14 (6,8%)
Всего	1424	178 (12,5%)	42 (2,9%)

Хирургические послеоперационные осложнения отмечались у 6,7% больных: пневмония — у 3,4%, временный сегментарный ателектаз легких — у 2,6%, несостоятельность швов межбронхиального анастомоза — у 2 (0,4%) и внутриплевральное кровотечение после операции — также у 2 больных, хилоторакс — у 1. Остальные осложнения были общего характера, 2 из которых привели к летальному исходу: в одном случае это острое нарушение мозгового кровообращения и в одном — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Один летальный исход наступил у больного с несостоятельностью межбронхиального анастомоза в результате развития аррозивного кровотечения из легочной артерии. Хирургические осложнения в основном развились на начальном этапе освоения реконструктивных операций у больных раком легкого. Следует подчеркнуть, что при всех реконструктивных операциях на бронхах и бифуркации трахеи несостоятельность межбронхиального или трахеобронхиального анастомоза — наиболее грозное и фатальное осложнение после тромбоэмболии легочной артерии. Эти анастомозы, особенно при лоб-, билобэктомии, лежат в непосредственной близости от стенки легочной артерии и при их несостоятельности часто являются причиной развития аррозии сосуда и кровотечения (в 14 из 23 случаев в нашем клиническом наблюдении). Эффективным способом профилактики развития несостоятельности анастомозов и их осложнений является плевризация линии шва плевромедиастинальным жировым лоскутом на сосудистой ножке, которая надежно изолирует бронх от легочной артерии.

Лобэктомия с клиновидной резекцией бронха долгое время не находила должного признания, некоторые хирурги считали, что эти операции увеличивают число послеоперационных осложнений из-за деформации бронха в области резекции и недостаточно радикальны. Как правило, эти высказывания основывались на небольшом числе наблюдений. При техническом выполнении лоб-, билобэктомии с клиновидной резекцией и реконструкцией главного бронха и бронха остающейся доли легкого направление и глубину иссекаемого клина, швов при наложении анастомоза следует рассчитывать как для обеспечения радикальности операции, так и с учетом смещения и поворота остающейся части легкого и, соответственно, ее бронха, который должен быть естественным продолжением бронхиального дерева. Это способствует созданию хорошей аэрации остающейся части легкого, уменьшению частоты вентиляционных нарушений и, как следствие, бронхолегочных воспалительных осложнений. На протяжении последних 30 лет несостоятельность межбронхиальных и трахеобронхиальных анастомозов не наблюдали, а клиновидные резекции бронха стали применяться не только по онкологическим показаниям, но и как надежный бескультевой способ закрытия бронха.

Радикальность лобэктомии с клиновидной резекцией бронха у больных раком легкого не вызывает сомнений, если правильно ставятся показания к ее применению. Следует всегда учитывать возможность опухолевой инфильтрации проксимальнее видимого края опухоли и применять этот вариант резекции и пластики бронха только тогда, когда опухоль определяется на уровне дистального отдела долевого бронха или устьев сегментарных бронхов. Эти положения подтверждаются отдаленными результатами лечения: 5-летняя выживаемость после хирургического лечения, лобэктомий с клиновидной резекцией бронха у больных с I стадией рака легкого была 64,8±4,5% (при T1N0M0 — 84,7±6,3%), со II стадией — 40,7±6,2%, а с III стадией — только 19,6±7,6%. Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией достоверно улучшило 5-летнюю выживаемость у больных со II стадией заболевания, которая составила 58,4±10,6%.

При выполнении реконструктивной части операции часто приходилось сталкиваться с несоответствием диаметра анастомозируемых бронхов или бронха и трахеи. Эту проблему успешно решали при помощи формирования анастомоза с увеличением расстояния между узловыми швами на стенке трахеи или бронха большего диаметра и уменьшением этого расстояния на стенке бронха меньшего диаметра. Редко прибегали к боковому, суживающему продольному шву на трахее при краевой резекции бифуркации трахеи. Лоб-, билобэктомии с резекцией и пластикой бифуркации трахеи следует считать одними из наиболее сложных операций с достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Однако отдаленные онкологические и функциональные результаты лечения у этих больных были выше, чем у больных после пневмонэктомии, что оправдывает риск послеоперационных осложнений. Большая часть осложнений и летальных исходов после резекции и реконструкции бронхов и бифуркации трахеи отмечалась на начальном этапе освоения и внедрения в клинику реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи. В течение последних 25 лет частота послеоперационных осложнений и летальности после реконструктивных операций значительно снизилась и не превышала 1—2% в год.

При выборе объема резекции легкого и бронхов всегда следует учитывать состояние регионарных лимфатических узлов (бронхолегочных и медиастинальных). Лимфогенное метастазирование является наиболее значимым фактором прогноза у больных раком легкого. Поэтому при множественных метастазах в регионарных лимфатических узлах, особенно в бронхолегочных лимфатических узлах остающейся доли легкого, предпочтительно выполнять пневмонэктомию. Удельный вес реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи при центральном раке легкого составил 43,7%, что позволило свести к минимуму частоту местных рецидивов опухоли, которая не превысила 1,1% при 5- и 10-летнем наблюдении после лечения.

В целом представленные непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого с применением реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи (см. табл. 2) не имели существенных различий по сравнению с таковыми при обычных, стандартных операциях. Развитие осложнений и их тяжесть зависели от распространенности опухоли и вследствие этого от объема резекции легких, бронхов и бифуркации трахеи. Послеоперационные осложнения наиболее высокими были после пневмонэктомий и лоб-, билобэктомий с резекцией и реконструкцией бифуркации трахеи (26,7% и 6,8% соответственно). Однако следует учесть, что эти больные считаются неоперабельными из-за распространенности опухоли при применении обычных, стандартных методов резекции легких. Наименьшее число послеоперационных осложнений и летальных случаев отмечалось после лоб-, билобэктомий и сегментэктомий с клиновидной резекцией бронха (8,0% и 0,5% соответственно). Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями после реконструктивных операций были несостоятельность межбронхиального и трахеобронхиального анастомоза (у 2,7%), тромбоэмболия легочной артерии (у 0,5%), которые привели к летальному исходу у 43% и 100% больных из них соответственно. Как отмечалось выше, частота осложнений и летальных исходов была выше на начальном этапе освоения реконструктивных операций. Улучшению непосредственных результатов хирургического лечения с применением реконструктивных операций способствовали: специализация хирургической клиники, реанимационно-анестезиологической и эндоскопической службы центра на лечении онкологических больных торакального профиля; отработка и совершенствование техники выполнения реконструктивных операций на бронхах и трахее; разработка методик предоперационного и послеоперационного ведения; адекватное и согласованное с хирургами анестезиологическое обеспечение операций на легких, бронхах и трахее; раннее пробуждение и активация больных после операции; проведение мероприятий по адекватной санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде.

Для улучшения отдаленных результатов у ²/₃ больных применялся комбинированный метод лечения. Предоперационная или послеоперационная лучевая терапия проводилась в основном по двум эквивалентным схемам — РОД 2 Гр и СОД 45 Гр и РОД 3 Гр, СОД 36 Гр. Больным, у которых после хирургического лечения выявлялись метастазы в удаленных регионарных лимфатических узлах, в обязательном порядке проводили дополнительную послеоперационную лучевую терапию. Предоперационная лучевая терапия привела к некоторому статистически недостоверному увеличению послеоперационных осложнений (пневмонии, несостоятельности анастомоза), однако не влияла на увеличение частоты послеоперационной летальности.

Изучение отдаленных результатов лечения больных раком легкого после реконструктивных операций выявило те же тенденции, как и в целом при раке легкого с использование стандартных методов хирургического и комбинированного лечения (табл. 3).

Таблица 3. Отдаленные результаты (в %) хирургического и комбинированного лечения после реконструктивных операций на бронхах и бифуркации трахеи у больных раком легкого

Объем хирургического лечения и распространенность опухоли	5-летняя выживаемость
	хирургическое лечение	предоперационная ЛТ	послеоперационная ЛТ
Лоб-, билобэктомия с резекцией и реконструкцией бронхов, бифуркации трахеи:
T1-4N0M0	61,5±8,7	67,4±7,6	54,7±8,5
T1-4N1-2M0	28,3±9,3	29,9+±11,7	53,0±7,9*
Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи:
T3-4N0-2M0	16,2±7,6	43,3±19,4	21,4±8,0

Примечание. * — p<0,05; ЛТ — лучевая терапия.

Отдаленные результаты ухудшались при большей распространенности опухоли, когда необходимо было провести резекцию не только долевых бронхов, но и бифуркации трахеи, при метастазах в регионарных лимфатических узлах. Однако послеоперационная лучевая терапия у больных с метастазами в удаленных лимфатических узлах после лоб-, билобэктомии с резекцией бронхов и резекцией бронхов и бифуркации трахеи увеличила 5-летнюю выживаемость и сравняла результаты с результатами хирургического лечения больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. табл. 3). Комбинированное лечение также оказалось эффективным при пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи при облучении в предоперационном периоде.

В заключение следует подчеркнуть преимущество реконструктивных операций в лечении больных раком легкого: возможность расширения показаний к проведению радикального органосохраняющего хирургического лечения в объеме лоб-, билобэктомий у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Этот вопрос актуален с учетом статистических показателей возрастной заболеваемости раком легкого: больные, у которых в 2018 г. выявили рак легкого, в 73,3% случаев были старше 60 лет, а в 30,9% случаев — старше 70 лет [18]. Органосохраняющее хирургическое лечение в объеме лоб-, билобэктомий у больных молодого и среднего возраста позволяет сохранить трудоспособность, комфортные условия жизни, возможность проведения повторного хирургического вмешательства на легких при появлении этой необходимости. Пневмонэктомия и лоб-, билобэктомия с резекцией бифуркации трахеи позволяют провести радикальное хирургическое лечение у неоперабельных больных раком легкого с использованием обычных, стандартных методов хирургического лечения. Реконструктивные операции на бронхах и бифуркации трахеи при раке легкого можно использовать в комбинированном лечении с предоперационным или послеоперационным облучением для улучшения отдаленных результатов.

Заключение

1. Реконструктивные операции показаны большей части больных с центральной формой рака легкого. Они расширяют возможности проведения радикального, органосохраняющего лечения, улучшая качество жизни и позволяя лечить пожилых больных с низкими функциональными резервами.

2. Комбинированное лечение с дополнительной лучевой терапией улучшает отдаленные результаты хирургического лечения у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и при III стадии заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.П. Харченко

Сбор и обработка материала — В.Д. Чхиквадзе

Статистическая обработка — В.Д. Чхиквадзе

Написание текста — В.Д. Чхиквадзе

Редактирование — В.П. Харченко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.