Объединение торакальных и хирургических технологий в последние десятилетия открыло возможность для расширения объема и радикализма операций у пациентов онкологического торакального профиля. Эта проблема находится на стыке двух хирургических специальностей — торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Сообщения об успешных симультанных и комбинированных вмешательствах при злокачественных новообразованиях органов грудной клетки появились в литературе с 80-х годов прошлого века [1—10]. Однако, несмотря на сообщения о подобной тактике лечения, сегодня среди специалистов все еще нет единого мнения об ее эффективности и целесообразности [4—7, 11—16]. Это связано с трудоемкостью многих аспектов выполнения таких операций, наличием высококвалифицированных специалистов как онкоторакального, так и сердечно-сосудистого профиля, а также современного высокотехнологичного оборудования и материалов. В итоге имеется недостаточное количество публикаций, описывающих отдаленные результаты, послеоперационную летальность. Сообщение о них поможет оценить эффективность проводимых операций.
Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения пациентов с новообразованиями органов грудной клетки с инвазией в магистральные сосуды и сердце путем повышения резектабельности с помощью кардиохирургических технологий.
Материал и методы
Обследовали 45 пациентов, оперированных по поводу объемных образований с местным распространением, инвазией в крупные внутригрудные сосуды и/или сердце. При этом суммарно опухоль поражала 58 структур сердца и крупных сосудов (рис. 1). У 26 из них диагностировали различные опухоли средостения, у 19 — немелкоклеточный рак легкого.
Рис. 1. Частота поражения опухолью сосудов и сердца.
Большую часть больных (36, или 79,9%) госпитализировали в УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского из других клиник, где им отказали в хирургическом лечении из-за местного распространения новообразования. Более того, у 13,3% из них в других больницах пытались удалить опухоль через торакотомию. Всех больных разделили на 2 группы в зависимости от радикальности резекции (рис. 2). В 1-ю группу вошли 23 пациента, которым выполнили радикальные резекции (R0) с применением кардиохирургических технологий (искусственное кровообращение — ИК, левопредсердно-бедренной обход, сосудистый протез, сосудистый шов и др.). Во 2-ю группу вошли 22 пациента, у которых произвели условно-радикальные резекции (иссечение адвентиции сосуда (R1)) либо оставили макроскопический участок опухолевой ткани на стенке (R2).
Рис. 2. Хирургические вмешательства в анамнезе.
Обследование пациентов осуществляли в рамках алгоритма диагностики онкологического процесса. Особенностями были дополнительные методы, требующиеся для выполнения ИК: исследование сосудов, резервов кардиореспираторной системы, коронарография и др. На сегодняшний день в диагностическом арсенале нет точных методов исследования для определения прорастания опухолью крупных сосудов. Приходится констатировать тот факт, что можно говорить лишь о той или иной степени его вероятности. При этом относительно достоверную информацию представляла МСКТ с ангиоконтрастным усилением. Однако и этот метод нельзя назвать абсолютно эффективным, всегда остается риск обнаружить инвазию во время хирургического вмешательства. Поэтому подходили к каждому клиническому случаю с позиции гипердиагностики и при малейших признаках инвазии опухоли сердца и/или крупных сосудов оперировали в кардиооперационной.
Хирургические технологии
Все хирургические вмешательства в 1-й группе пациентов проводили в условиях операционной кардиохирургического отделения с подготовленным аппаратом ИК. Решение о подключении последнего принимали после ревизии операционной раны. Операции в условиях ИК выполнили у 11 (24,4%) пациентов. Одно (2,2%) вмешательство произвели с помощью левопредсердно-бедренного обхода.
В 1-й группе выполнили 14 пневмонэктомий, 1 лобэктомию, 2 атипичные резекции легкого. При необходимости реконструкции предсердий, восходящей аорты, верхней полой вены, плечеголовных вен и легочной артерии осуществляли полную срединную стернотомию. Если по данным предоперационного обследования было ясно, что потребуется хирургическая манипуляция на нисходящей грудной аорте, сразу выполняли левостороннюю переднебоковую торакотомию по четвертому — шестому межреберью. Таким образом, в 1-й группе превалировала стернотомия (15, или 33,3%), во 2-й группе — торакотомия (14, или 31,1%).
Во 2-й группе выполнили 7 пневмоэктомий, 1 расширенную лобэктомию и 8 атипичных резекций легкого. В этой группе у 19 (86,4%) пациентов проведены резекции R1, у 3 (13,6%) пациентов — R2.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты (см. таблицу). Общая частота развития послеоперационных осложнений и летальность были выше, чем в среднем в онкологической практике, — 53,3% и 8,2% соответственно. Наибольшие значения этих показателей были в 1-й группе: госпитальная летальность составила 17,4% (4 пациента), частота осложнений — 69,6%. Причинами смерти были: острая правожелудочковая недостаточность (4,3%), острый инфаркт миокарда (4,3%), сепсис (8,7%). Во 2-й группе пациентов летальных исходов в непосредственном периоде после операции не отмечено. Частые осложнения раннего послеоперационного периода в 1-й группе: послеоперационное кровотечение, гемоторакс, выпотной плеврит и болевой синдром (в среднем по 13,05%). Реже развивались сердечно-сосудистая недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, аритмии, несостоятельность культи бронха и инфекционные осложнения (инфекция раны, эмпиема плевры, пневмония). Течение послеоперационного периода во 2-й группе больных чаще осложнялось болевым синдромом, гидротораксом и лихорадкой.
Таблица. Непосредственные результаты хирургического лечения
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Продолжительность операции, мин | 402,56±129,35 | 276,14±101,49 | <0,05 |
| Кровопотеря, мл | 1618,75±1661,41 | 984,1±934,2 | 0,12 |
| Время нахождения в ОРИТ (койко-дни) | 3,93±3,53 | 3,19±2,02 | 0,39 |
| Продолжительность госпитализации, сут | 26,69±13,14 | 22,4±7,9 | 0,19 |
Отдаленные результаты. Полученные данные выживаемости больных могут представлять интерес для дальнейших научных работ в этом направлении. Незначительное количество оперированных больных не позволяет делать окончательные выводы с онкологических позиций. Отдаленные результаты от 8 до 111 мес прослежены у 80% пациентов: 16 в 1-й группе и 20 во 2-й (рис. 3). Об остальных больных по разным причинам информации в отдаленные сроки не было, и они выбыли из обследования.
Рис. 3. Кумулятивная отдаленная выживаемость в двух группах больных.
В 1-й группе оперированных больных 3-летняя выживаемость составила 30,5%, 5-летняя — 25%, медиана выживаемости — 43,8 мес. Эти показатели сравнимы с исследованиями лечения больных с онкологической патологией внутригрудной локализации без использования кардиохирургических технологий и прорастания сердца и/или крупных сосудов. Во 2-й группе 3-летняя выживаемость составила 25%, 5-летняя — 2%, медиана выживаемости — 24,9 мес. Это свидетельствует, что радикальность вмешательства имеет определяющее значение. При этом вызывает сомнения оправданность резекций адвентиции аорты. В этих ситуациях требуется удаление всего сегмента аорты и замена его синтетическим протезом.
Мы также получили сравнимые результаты отдаленной выживаемости пациентов 1-й группы в зависимости от применяемой технологии ИК (рис. 4).
Рис. 4. Отдаленная выживаемость больных, оперированных с помощью ИК или без ИК.
Анализируя причины смерти в отдаленном периоде, отмечено, что все летальные исходы в обеих группах наступили вследствие прогрессирования опухолевого процесса. Изучение ближайших результатов показало, что большая выживаемость и меньшее развитие осложнений отмечаются у пациентов 2-й группы, однако анализ отдаленных исходов показывает значимое увеличение продолжительности жизни больных 1-й группы. Мнение исследователей касательно безопасности применения ИК из-за опасения диссеминации опухолевых фрагментов сегодня неоднозначно [1]. Однако можно предположить, что имеется прямая зависимость от продолжительности сердечно-легочного обхода и объема реинфузированной крови, а также степени соблюдения абластности при резекции. Учитывая, что в некоторых хирургических ситуациях анатомия опухолевого распространения не позволяет осуществить онкологический радикализм, не прибегая к сердечно-легочному обходу, считаем необходимым пересмотреть показания к применению ИК в сторону его более широкого применения [17]. Опираясь на полученные данные, можно заключить, что радикальные резекции у пациентов с объемными образованиями органов грудной клетки, инвазирующими магистральные сосуды и сердце, можно проводить, имея удовлетворительные результаты выживаемости, при применении кардиохирургических технологий и тесном взаимодействии торакальных и сердечно-сосудистых хирургов. Кардиохирургические технологии повышают онкологическую и хирургическую операбельность больных с местнораспространенными новообразованиями органов грудной клетки. Радикальные операции удалось выполнить 66,7% пациентов, перенесших ранее пробные торакотомии. Считаем, что показания к применению ИК в хирургической онкологии могут и должны быть расширены, использование различных способов ИК позволяет безопасно провести удаление новообразования, в том числе с прорастанием жизненно важных органов и магистральных сосудов. ИК снижает риск возникновения неконтролируемых нарушений гемодинамики при экспозиции ввиду непосредственной близости сердца в ране, а также в результате возможного неуправляемого кровотечения при мобилизации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Чернявский, В.Д. Паршин
Сбор и обработка материала — С.В. Чернявский
Статистическая обработка — С.В. Чернявский, А.О. Симонян
Написание текста — С.В. Чернявский, А.О. Симонян
Редактирование — Р.Н. Комаров, Ю.В. Белов, В.Д. Паршин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.