Лечение больных со стенозирующими злокачественными опухолями трахеи и бронхов является одной из наиболее актуальных проблем в современной клинической онкологии.
Стремительный рост заболеваемости раком трахеи и легкого с начала XX века в десятки раз привел к тому, что в структуре онкологической заболеваемости патология этих органов занимает в мире лидирующую позицию [1, 2].
По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют более 1 млн новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от всех выявленных злокачественных новообразований. Злокачественные опухоли легкого занимают 1-е место (20—30%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран Западной и Центральной Европы, Северной Америки, Южной Африки, Австралии и Новой Зеландии [3, 4].
Одновременно отмечается рост смертности при раке трахеи и легкого. Более чем в 20 странах эти злокачественные опухоли являются одними из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодная смертность от рака легкого в промышленно развитых странах также достигает в год около 1 млн человек [5, 6].
В России заболеваемость раком легкого за последние 20 лет выросла более чем в 2 раза. Она занимает 1-е место (12%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 59 тыс. пациентов [7, 8].
Рост заболеваемости раком трахеи и легкого во всех странах находится в прямой зависимости не только от значительной концентрации химических веществ при промышленном загрязнении окружающей среды, но и от увеличения потребления сигарет и, соответственно, роста числа курящих [9, 10].
В 75% случаев рак легкого выявляют в III стадии. В это время у пациента, как правило, имеются распространение опухоли на один или оба главных бронха и признаки дыхательной недостаточности. В этих условиях 5-летняя выживаемость при центральном раке легкого стадии IIIA-B составляет всего 19,2%. Выявление исходно у большинства больных III стадии заболевания и относительно невысокие показатели выживаемости также свидетельствуют и о значительном количестве рецидивов после радикального хирургического лечения [1, 11].
По данным разных авторов [12—14], от 40 до 60% пациентов составляют больные с рецидивным опухолевым поражением трахеи и главных бронхов при раке легкого IIIA-B стадии после различных вариантов лечения.
Бронхологическое исследование относят к основному и обязательному методу диагностики рака трахеи и легкого [15, 16]. По данным А.А. Овчинникова (2006), Б.К. Поддубного (2006), этот метод позволяет не только визуально определить локализацию опухоли, границы ее распространения, но и рассмотреть возможность эндоскопического лечения, так как операции на области бифуркации трахеи, по опыту Д.Б. Гиллера (2005) и других авторов, представляют наибольшую сложность в трахеобронхиальной хирургии [17—19].
За последние 20 лет расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIA—B стадии за счет выполнения сложных, комбинированных операций. Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи А.Х. Трахтенберг (2009), М.И. Давыдов (2003) и В.П. Харченко (1985, 2004), рекомендуют выполнять при поражении проксимальной части главного бронха (T3) и распространении первичной опухоли на трахеобронхиальный угол или карину (T4) [1, 5, 13].
При резекциях бифуркации трахеи послеоперационная летальность находится в пределах от 7 до 10%, а 5-летняя выживаемость колеблется от 33 до 44% [17, 20, 21].
Расширение возможностей эндоскопической диагностики стимулировало развитие нового направления в эндоскопическом лечении — радикальной или условно-радикальной внутрипросветной эндоскопической хирургии трахеи или бронхов [22—25]. Этому способствовали создание видеоэндоскопов последнего поколения с набором усовершенствованных инструментов, применение лазерной, электрохирургической и другой лечебной аппаратуры, адаптированной к современным эндоскопам, а также прогресс в анестезиологическом обеспечении эндобронхиальных операций [26—28].
В настоящее время клиницисты располагают широким арсеналом методов внутрипросветной эндоскопической хирургии при опухолевом поражении трахеи и крупных бронхов [29—31]: это высокочастотная электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, петлевая электрорезекция, фотодинамическая терапия, радиочастотная термоабляция, эндоскопическая криодеструкция, лазерная деструкция и вапоризация, комбинированные методы эндоскопического лечения, стентирование полых органов [32—35].
Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7%, причем при локализации опухоли в трахее — 95,3%, бифуркации трахеи — 93%, главных бронхах — 81,1% и долевых бронхах — 60,3% [36, 37].
Эндоскопическая реканализация при опухолевом стенозе трахеи и крупных бронхов как самостоятельный метод паллиативного лечения позволяет улучшить качество и продолжительность жизни больных: средняя продолжительность жизни, по данным K. Moghissi (2006), составляет 18,5 (от 5 до 39) мес.
В работах В.В. Соколова [12] и Л.В. Телегиной [38] показано, что паллиативная реканализация позволяет добиться полного восстановления просвета в 96% наблюдений, клинической ремиссии в течение 1—60 мес с медианой выживаемости 10,0 (ср. 12,0±9,2) мес.
Перечисленные данные свидетельствуют о том, что эндоскопические методы паллиативной реканализации дают возможность восстановить проходимость дыхательных путей, улучшить качество жизни пациентов и создать условия для проведения в дальнейшем других вариантов лечения — лучевой терапии, полихимиотерапии, фотодинамической терапии или стентирования [39, 40].
Клинический пример
Пациентка Г., 54 года, считает себя больной с января 2013 г., когда впервые отметила появление одышки. Обратилась к онкопульмонологу в Областную клиническую онкологическую больницу (Ярославль), где после дообследования был выявлен центральный рак средней доли правового легкого T2N1M0 (IIB стадия), в связи с чем 19.09.13 пациентке была выполнена средняя лобэктомия справа с медиальной лимфодиссекцией. При плановом гистологическом исследовании выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный рак.
После уточнения диагноза (pN2N1M0) проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр на медиастинальные и 40 Гр на надключичные лимфатические узлы. Пациентка находилась под динамическим наблюдением.
Однако в 2016 г. был выявлен рецидив заболевания с поражением правого верхнедолевого бронха, проведено 6 курсов полихимиотерапии (карбоплатин+гемцитабин), на фоне которой в 2017 г. диагностировано метастатическое поражение шейных лимфатических узлов слева, по поводу чего пациентка получала таргетную терапию (гефитиниб).
В связи с нарастанием одышки, затруднением дыхания, увеличением ЧДД и кровохарканьем пациентка самостоятельно обратилась МНИОИ им. П.А. Герцена, где была обследована.
КТ от 21.02.18: правое легкое в состоянии ателектаза, на этом фоне визуализируется новообразование неправильной формы с поперечным размером 43×42 мм, распространяющееся на правый главный бронх, трахею и средостение, где сливается с бифуркационными лимфатическими узлами (рис. 1).
Рис. 1. КТ органов грудной клетки до реканализации (21.02.18). Ателектаз правого легкого.
а — фронтальная проекция; б — горизонтальная проекция.
Видеобронхоскопия (ВБС) от 06.03.18: гортань подвижна, не изменена, просвет трахеи в верхней и средней трети свободен. Нижняя треть трахеи над зоной бифуркации обтурирована экзофитной опухолью ярко красного цвета с поверхностным некрозом, видимый размер — 2,5×3,5 см. Между опухолью и задней стенкой удалось провести видеоэндоскоп диаметром 4,2 мм в левый главный бронх. В дистальных отделах вязкий слизистый секрет в умеренном количестве, после его удаления просветы бронхов верхней и нижней долей свободны.
В эндоскопическую операционную приглашены торакальные хирурги и радиологи. На консилиуме принято решение о выполнении по жизненным показаниям эндоскопической операции — реканализации просвета нижней трети трахеи. Для восстановления просвета использован комбинированный тип эндоскопической операции: Nd:YAG-лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, петлевая электроэксцизия и механическое удаление опухоли. Удалось полностью восстановить просвет левого главного бронха (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Опухоль нижней трети трахеи, этапы эндоскопической операции — реканализации и восстановления просвета левого главного бронха (06.03.18).
а — верхняя и средняя треть трахеи не изменена; б — экзофитная опухоль нижней трети трахеи; в — Nd:YAG-лазерная деструкция опухоли; г — аргоноплазменная коагуляция; д — петлевая электроэксцизия; е — механическое удаление; ж — полностью восстановленный просвет устья левого главного бронха; з — дистальные отделы бронхов левого легкого (свободны).
Через 1 нед при ВБС обнаружено, что анатомически восстановлен задний треугольник карины и появилась щель в области устья правого главного бронха. Принято решение о продолжении эндоскопической операции — реканализации устья правого главного бронха. Последовательно проведены: Nd:YAG-лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция. Просвет правого главного бронха также удалось восстановить на всем протяжении (рис. 3 на цв. вклейке).
Рис. 3. Опухоль нижней трети трахеи, этапы эндоскопической операции — реканализации и восстановления просвета правого главного бронха (07.03.18).
а — восстановление анатомии заднего треугольника карины; б — лазерная деструкция опухоли правого главного бронха; в — аргоноплазменная коагуляция; г — электрокоагуляция; д — полное восстановление просвета трахеи и главных бронхов на всем протяжении; е — дистальные отделы бронхов правого легкого (просветы свободны).
При контрольной КТ (13.03.18) отмечено разрешение ателектаза правого легкого (рис. 4). Воздушность легочной ткани полностью восстановлена. Клинические признаки дыхательной недостаточности купированы.
Рис. 4. Разрешение ателектаза правого легкого (КТ от 13.03.18).
а — фронтальная проекция; б — горизонтальная проекция.
Таким образом, у данной пациентки удалось выполнить реканализацию и полностью восстановить просвет как трахеи, так и главных бронхов. Особенностью паллиативных эндоскопических операций является не только необходимость проведения повторных курсов лечения в связи с продолженным ростом опухоли, но и закрепление лечебного эффекта всеми доступными методами. Поэтому после восстановления проходимости дыхательных путей с применением методов эндотрахеобронхиальной хирургии представилась возможность на втором этапе рассмотреть вопрос о проведении лазерной гипертермии, фотодинамической терапии и химиоиммунотерапии.
Современные методы эндотрахеобронхиальной хирургии позволяют не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни онкологических больных с распространенными формами рака легкого, ранее считавшихся инкурабельными.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.