Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет большое значение в диагностике патологии органов малого таза у женщин, в частности в диагностике различной патологии эндометрия и причин аномальных маточных кровотечений. УЗИ продолжает оставаться наиболее простым и доступным методом визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза [1], несмотря на то, что уступает по точности и специфичности другим инструментальным методам диагностики (точность диагностики патологии эндометрия по результатам УЗИ варьирует, по разным источникам, от 24,8 до 94,4%) [2—4].
Поэтому трансвагинальное УЗИ в режиме серой шкалы и реального масштаба времени используется в качестве скринингового исследования и диагностической процедуры первой линии в оценке состояния эндометрия. Данный метод признан эффективным при ранней диагностике патологии эндометрия и рекомендован не только в России, но и во всем мире, в том числе Американской и Канадской коллегией акушеров-гинекологов [1, 5, 6].
Ультразвуковая диагностика с каждым годом становится более информативной благодаря усовершенствованию существующих и созданию новых методик. К одной из них относится соногистеросальпингография (СГСГ), или эхогистероскопия (ЭхоГС). В литературе имеются различные ее названия, однако основные принципы техники выполнения остаются одинаковыми. Метод основан на том, что под контролем УЗИ в полость матки вводят специальное контрастное вещество, которое в дальнейшем попадает в маточные трубы и может выходить в полость малого таза. При этом можно оценить не только состояние полости матки и маточных труб, но и их структуру. В качестве контрастного вещества в большинстве случаев используется изотонический раствор натрия хлорида — самостоятельно или в сочетании с другими контрастными веществами, такими как ультразвуковой контрастный препарат первого поколения Эховист и второго поколения Соновью [7—11]. Также существует опыт применения СГСГ в сочетании с визуализацией в 3D-режиме [7, 9—11].
Преимуществами СГСГ являются:
— простота выполнения;
— возможность одновременной оценки состояния полости матки и проходимости маточных труб во время одной процедуры;
— лечебное воздействие во время процедуры;
— возможность оценки морфологической структуры матки и яичников в ходе трансвагинальной эхографии;
— неинвазивность метода с минимальным риском осложнений;
— отсутствие необходимости использования ионизирующего излучения;
— хорошая переносимость процедуры (не требует премедикации и обезболивания);
— невысокая стоимость процедуры [12].
В доступной отечественной и зарубежной литературе существует множество работ, посвященных оценке эффективности СГСГ в диагностике различной патологии органов малого таза. При этом цель большинства исследований — изучение эффективности данной методики в обследовании полости матки и маточных труб для выявления причин бесплодия [13—19, 22], для обзорной оценки состояния полости малого таза [20], полости матки в плане предстоящего экстракорпорального оплодотворения или инсеминации [21], а также для определения причин привычного невынашивания [23]. Кроме того, многие авторы рекомендуют данное исследование в качестве основного скринингового метода для обследования бесплодных пар и уточнения показаний к проведению инвазивной процедуры — лапароскопии с хромопертубацией [17].
Научных исследований, посвященных применению СГСГ в гинекологической практике, несколько меньше. Большинство из них демонстрирует возможность применения данной методики при диагностике аномальных маточных кровотечений в репродуктивном периоде [24], кровотечений в постменопаузальном периоде [25], при оценке состояния эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде, принимающих тамоксифен [26].
Зарубежные исследования последних лет представлены несколькими систематическими обзорами и метаанализами наиболее масштабных работ [27—29].
Так, A. Vroom и соавт. [27] включили в свой обзор работы, в которых оценивалась эффективность СГСГ в диагностике полипов эндометрия у женщин в постменопаузальном периоде. При этом были отобраны только те работы, в которых диагноз в последующем подтверждался с применением гистероскопии и гистологического исследования. Таким образом, обобщенная чувствительность и специфичность СГСГ в диагностике данной патологии составили 86,5% (95% ДИ 63,6—100%) и 91,1% (95% ДИ 63,2—100%) соответственно в случае использования в качестве эталонного метода гистологического исследования и 85,1% (95% ДИ 66,9—100%) и 84,5% (95% ДИ 68,1—100%) при применении гистероскопии. Результаты этих работ позволяют рассматривать СГСГ как эффективный метод определения показаний к гистероскопии и дальнейшему лечению женщин с постменопаузальным кровотечением.
C. Bittencourt и соавт. [28] в своем систематическом обзоре проанализировали данные литературы по применению СГСГ в 2D- и 3D-режиме в диагностике полипов эндометрия и подслизистых лейомиом у женщин репродуктивного возраста в сравнении с «золотым стандартом» — гистероскопией. Объединенная чувствительность и специфичность методики в 2D-режиме при обнаружении полипов эндометрия составили 93% (95% ДИ 89—96%) и 81% (95% ДИ 76—86%) соответственно с объединенным коэффициентом ложноположительных результатов 5,41 (95% ДИ 2,60—11,28) и ложноотрицательных результатов 0,10 (95% ДИ 0,06—0,17). При выявлении подслизистых лейомиом матки объединенная чувствительность и специфичность составили 94% (95% ДИ 89—97%) и 81% (95% ДИ 76—86%) соответственно с объединенным коэффициентом ложноположительных результатов 4,25 (95% ДИ 2,20—8,21) и ложноотрицательных результатов 0,11 (95% ДИ 0,05—0,22). Исследования, которые проанализировали диагностическую точность методики в 3D-режиме, не удалось сравнить из-за высокой гетерогенности работ, связанной с менопаузальным статусом, типом используемой техники и др. Тем самым результаты позволяют рекомендовать СГСГ в 2D-режиме в качестве диагностического метода первой линии в обследовании женщин с аномальным маточным кровотечением. Исследование в 3D-режиме требует дальнейшего изучения [28].
Таким образом, СГСГ зарекомендовала себя как достаточно эффективный метод исследования патологии эндометрия. Однако все вышеописанные работы оценивали возможности этой методики в диагностике доброкачественной патологии эндометрия. В них не описаны ее возможности в определении злокачественных новообразований эндометрия, степени их распространения, дифференциальной диагностике с иной патологией. В доступной литературе удалось найти несколько работ, авторы которых попытались проанализировать эти вопросы.
S. Laifer-Narin и соавт. [30] в ходе своего исследования выявили следующие закономерности: полипы эндометрия во всех случаях отличались от подслизистых лейомиом однородной структурой и повышенной эхогенностью, при этом угловая деформация, которая образуется в области соприкосновения внутриполостного выпячивания с противоположным листом эндометрия, была не во всех случаях. Авторы обращают внимание на следующую особенность у пациенток, страдающих раком эндометрия: во всех случаях определялась ригидность стенок матки, способствующая плохому растяжению ее полости во время процедуры, несмотря на успешно выполненную канюляцию шейки [30]. Похожие результаты были получены и другими коллегами в ранее выполненной работе [31]. Целью их исследования была оценка роли гистеросонографии в принятии клинических решений в отношении пациентов с постменопаузальным кровотечением. Из 76 пациенток с клиническим анамнезом постменопаузального кровотечения, которые были направлены на сонографию, 68 прошли успешную СГСГ с применением физиологического раствора. У 4 из этих 68 пациенток был диагностирован рак эндометрия (стадия заболевания неизвестна). Эти авторы отметили, что у всех пациенток, страдающих раком эндометрия, определялась ригидность стенок матки при введении контрастного вещества. Введение физиологического раствора было успешным и осуществлялось при минимальном давлении у всех здоровых женщин и пациенток с доброкачественными заболеваниями. Хотя ригидность стенок матки является субъективным выводом, в обоих исследованиях не выявлены пациентки с доброкачественными диагнозами, у которых бы этот симптом определялся. Поскольку количество эндометриальных карцином в данных исследованиях невелико, этот вывод следует считать предварительным. Синдром Ашермана, при котором обнаруживаются обширные маточные синехии, может иметь сходные результаты. Технические факторы также могли сыграть свою роль. Таким образом, определенные критерии для дифференциации между гиперплазией эндометрия и карциномой в результате проведенных исследований не установлены. Как при гиперплазии эндометрия, так и при злокачественном новообразовании при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и СГСГ выявляется утолщение эндометрия. В некоторых случаях при СГСГ плохо визуализирующиеся подслизистые миомы могут имитировать утолщение эндометрия [30].
В 2007 г. I. Takac [32] проведен сравнительный анализ эффективности трансвагинального ультразвукового исследования с применением внутриполостного введения физиологического раствора и без него в определении глубины инвазии рака эндометрия. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что СГСГ показала немного лучшую точность, чем стандартное трансвагинальное ультразвуковое исследование, при оценке глубины инвазии рака эндометрия в мышечный слой, однако различия не были статистически значимыми (поверхностная инвазия, χ2=0; p>0,05; глубокая инвазия, χ2=0,878; p>0,05).
Кроме того, автор обращает внимание на вероятный риск таких осложнений СГСГ, как занесение инфекции в полость матки, распространение опухолевых клеток в брюшную полость через маточные трубы с вводимой жидкостью, перфорация стенки тела матки, что также может привести к попаданию опухолевых клеток в брюшную полость. При строгом соблюдении всех правил антисептики и техники выполнения процедуры не должно возникнуть таких осложнений, как перфорация стенки матки и занесение в ее полость инфекции. Риск их развития в этом случае приближается к нулю.
Что касается распространения опухолевых клеток в брюшную полость, в зарубежной научной литературе имеется работа [33], посвященная этой теме. В исследовании приняли участие только 14 пациенток. После выполнения процедуры СГСГ у них проводился забор жидкости из полости таза с последующим цитологическим исследованием. При этом выявлено, что у 9 из 14 пациенток жидкость вовсе не попала в полость таза. В остальных случаях жидкость в полости таза была, в 1 из них выявлены опухолевые клетки в составе этой жидкости. Это может спровоцировать вопрос, были ли злокачественные клетки, обнаруженные в пролитой жидкости, в просвете маточной трубы или поступали из полости матки? На этот вопрос нельзя ответить. Таким образом, результатов этого исследования недостаточно для точного заключения, но все же реальный, хотя и крайне небольшой риск существует.
Исходя из вышеизложенного, ясно, что СГСГ — довольно эффективный метод, способный повысить информативность стандартного УЗИ и конкурировать со стандартной гистероскопией и гистеросальпингографией в диагностике различной акушерско-гинекологической патологии. При этом очень слабо изучены возможности данной методики в диагностике опухолевой патологии эндометрия, а именно в определении степени инвазии рака эндометрия в мышечный слой. Все это послужило поводом для выполнения нашего исследования.
В отделениях ультразвуковой диагностики и онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено пилотное исследование, дополненное СГСГ.
Материал и методы
В группу вошли 8 пациенток, страдающих раком эндометрия с различной степенью инвазии в миометрий. Исследование проводилось с помощью ультразвуковой диагностической системы EPIQ с датчиками частотой 3,5 и 5 МГц. Первый этап включал трансабдоминальное исследование при наполненном мочевом пузыре в режиме серой шкалы и реального масштаба времени с датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц для определения общей картины состояния органов малого таза и их топографо-анатомического взаимоотношения. Второй этап — трансвагинальное исследование с опорожненным мочевым пузырем (датчик с рабочей частотой 5 МГц), в процессе которого оценивались состояние эндометрия, его толщина и степень вовлечения в опухолевый процесс миометрия; далее проводилось трансвагинальное исследование в режиме серой шкалы и реального масштаба времени с использованием датчика с рабочей частотой 5 МГц, которое выполнялось после антисептической обработки влагалища с последующим введением в полость матки 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в объеме до 5 мл через полостной катетер с более тщательной оценкой состояния эндометрия, границ опухолевого процесса. Объем вводимого физиологического раствора ограничен 5 мл для предотвращения заполнения маточных труб и дальнейшего попадания в полость малого таза.
Результаты и обсуждение
В 7 (87,5%) случаях удалось успешно провести исследование. У 2 (28,6%) пациенток диагностирована инвазия более 1/2 толщины миометрия; у 4 (57,1%) определялись признаки инвазии менее 1/2 толщины миометрия; у 1 (14,2%) инвазия мышечного слоя отсутствовала. Все пациентки были оперированы, данные исследований сопоставлены с гистологическим заключением послеоперационного материала и оказались идентичными во всех 7 (100%) случаях. В 1 (12,5%) случае из 8 ввести жидкость в полость матки не удалось, что объясняется выраженной распространенностью опухолевого процесса с признаками массивного вовлечения шейки матки.
Наш опыт демонстрирует хорошую эффективность данной методики в определении глубины инвазии опухолевого процесса эндометрия. Однако такого числа пациенток недостаточно для полноценной оценки всех возможностей методики и определения ее недостатков, в том числе неблагоприятных побочных эффектов. Все вышесказанное показывает, что данная методика требует дальнейшего изучения и совершенствования.
Заключение
По имеющимся данным литературы, СГСГ незначительно повышает информативность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака эндометрия с доброкачественной патологией. Однако она может нести определенную пользу в оценке степени распространения патологического процесса, что имеет важное значение в определении дальнейшей тактики ведения пациентки и установлении полноценного объема лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.