Полноценность научной информации и сравнительный анализ результатов лечения больных злокачественными опухолями легких из различных медицинских учреждений России, ближнего и дальнего зарубежья во многом зависят от корректного использования многочисленных классификаций, сопоставимости и соизмеримости критериев, заложенных в их основу.

К основным классификациям, применяемым на этапе диагностики рака легкого и в процессе лечения больных с данной патологией, относят: клинико-анатомическую, морфологическую, по стадиям (определяющую стадии) с учетом международной системы TNM, а также различные систематизации объемов хирургического лечения и оценки эффекта консервативной терапии.

По мере накопления научно-практических знаний классификации совершенствуют и пересматривают критерии оценки учитываемых параметров.

Клинико-анатомическая классификация — это собирательное понятие, объединяющее несколько классификаций, позволяющих систематизировать данные о локализации опухоли в легком (с учетом парности органа), его долях, клинической форме и характере роста новообразования, а также состоянии регионарного лимфатического коллектора, т.е. групп внутригрудных лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами.

Знание анатомического строения легких, топического расположения сегментов и долей имеет важное значение для клинической работы врача в плане единого понимания и трактовки выявляемых изменений в паренхиме и бронхах при лучевой диагностике (рентгенография, компьютерная томография — КТ, позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ-КТ), а также планировании хирургического или лучевого лечения. Существующая градация деления бронхиального дерева повсеместно используется врачами эндоскопической диагностики для топического обоснования расположения опухоли.

В клинической онкологии ранее использовали систематизацию регионарных лимфатических узлов, предложенную T. Naruke [1]. Для общего взаимопонимания и единства обозначений в торакальной онкохирургии Международная ассоциация по изучению рака легкого (International Association for the Study of Lung Cancer — IASLC) предложила в 2009 г. новую систематизацию регионарных лимфатических узлов (внутрилегочных, средостенных, надключичных) для рака легкого [2]. С учетом условного их обозначения четко охарактеризованы анатомические границы и ориентиры для каждой группы лимфатических узлов (табл. 1).

Таблица 1. Систематизация регионарных лимфатических узлов для рака легкого

В 50-х годах ХХ века А.И. Савицкий [3] разработал клинико-анатомическую классификацию рака легкого с учетом рентгенологической семиотики и анатомо-патологических критериев, позволяющую условно подразделять опухоли легкого на две основные группы: центральный и периферический рак легкого. В связи с развитием высокоинформативных методик первичной и уточняющей диагностики (фибробронхоскопия — ФБС, КТ, ПЭТ-КТ) существующие ранее клинические термины «медиастинальный рак легкого», «диссеминированный рак легкого» практически не встречаются в современной онкопульмонологии [4]. Говоря о периферическом раке легкого, необходимо подразумевать обнаружение на рентгенограммах или компьютерных томограммах опухолевого узла в паренхиме легкого, который может располагаться в плащевой зоне или ближе к корню доли легкого, но не являться отображением увеличенных внутрилегочных лимфатических узлов. Если при КТ органов грудной клетки и при бронхоскопическом исследовании опухоль локализуется в бронхе (эндобронхиально, перибронхиально, смешанная форма роста), то данные изменения следует трактовать как «центральный рак». Нередко клиницисты неправильно трактуют понятие «центральный рак легкого», подразумевая «округлую» опухоль, расположенную близко к корню легкого или доле, или даже группу увеличенных лимфатических узлов.

Согласно Международной гистологической классификации злокачественных опухолей легкого, принятой в 2015 г., выделяют основные эпителиальные новообразования (табл. 2) [5]. В данной классификации отличается от предыдущей версии (2004) раздел «Аденокарцинома» [6]. Так, исключено такое понятие, как «бронхиолоальвеолярный рак», который имел несколько подтипов: слизеобразующий, неслизеобразующий смешанный или неопределенный; введены новые морфологические типы аденокарцином. Дальнейший анализ отдаленных результатов лечения больных аденокарциномой легкого позволит оценить прогностическую значимость различных ее морфологических подтипов для эффективности проводимого лечения и прогноз [7].

Таблица 2. Гистологические типы эпителиальных злокачественных опухолей легкого

Распространенность опухолевого процесса — один из основных факторов, определяющих выбор метода лечения, объем оперативного вмешательства и консервативной терапии, а также прогноз болезни. Стадия заболевания зависит от величины (размер, глубина инвазии и т.д.), локализации первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и тканям, а также от регионарного и отдаленного метастазирования. Всем этим критериям отвечает Международная классификация злокачественных опухолей TNM, которой пользуются в своей научной и практической работе онкологи, а также специалисты других клинических специальностей большинства стран мира.

С учетом накопления научных данных об отдаленных результатах лечения больных злокачественными опухолями классификация TNM неоднократно редактировалась. В 2009 г. выпущено 7-е издание, в которое включены новые виды и локализации опухолей, введены разделы, касающиеся прогноза заболевания и новых методов его оценки. Впервые при раке легкого классификацию предложили использовать не только для немелкоклеточного, но и для мелкоклеточного морфологического типа рака, а также для бронхолегочного карциноида [8].

Как правило, изучение и анализ мировых отдаленных результатов лечения больных раком легкого являются прерогативой Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC). Уточнение имеющихся и выявление новых значимых прогностических факторов, влияющих на показатели лечения больных данной нозологией, позволяет пересматривать и редактировать критерии оценки распространенности опухолевого процесса, группировать стадии заболевания [9]. Научно обоснованные и статистически проверенные предложения в последующем учитываются Объединенным американским комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer — AJCC) и Международным противораковым союзом (Union for International Cancer Control — UICC) при подготовке окончательных рекомендаций по стадированию злокачественных опухолей. Классификация TNM 2009 г. полностью основана на предложениях AJCC, что явилось стремлением к единому стандарту и отражает общие усилия комитетов по совершенствованию стадирования и значимых прогностических факторов.

В 2017 г. AJCC выпустил новое руководство по стадированию злокачественных опухолей (AJCC Cancer Staging Manual), которое основано на анализе результатов лечения онкологических больных в различных странах. В его разработке принимали участие 420 экспертов из 181 медицинского центра 22 стран шести континентов. По разделу «Рак легкого» данные рекомендации полностью базируются на выводах IASLC, полученных при анализе результатов лечения больных злокачественными опухолями легких из 35 различных баз данных 16 стран мира [10].

Для рака легкого изменения коснулись критериев оценки первичной опухоли, основанных на размере первичного очага, заинтересованности опухолью соседних структур и органов (табл. 3). Следует отметить, что кодирование поверхностного (внутрислизистого) рака Tis ранее применяли только в отношении плоскоклеточного морфологического типа, а в настоящее время его можно использовать и для аденокарциномы in situ. Даны разъяснения о случаях, не предусмотренных основными критериями категорий T, N или M. Так, парез возвратного гортанного нерва, компрессия верхней полой вены, трахеи или пищевода непосредственно за счет первичной опухоли рассматриваются как Т4, а в случае заинтересованности вышеперечисленных органов и структур метастатическими средостенными лимфатическими узлами — как N2. Распространение периферической опухоли на соседнюю долю (через междолевую борозду) рекомендовано рассматривать как Т2а, но только при отсутствии других критериев, повышающих категорию Т (например, опухоль более 5 см, но менее 7 см — как Т3). Прорастание опухоли в жировую клетчатку корня легкого (при отсутствии других критериев, повышающих символ Т) рекомендовано трактовать как Т2а. Врастание злокачественной опухоли в наружный (париетальный, фиброзный) листок перикарда следует кодировать как Т3, а поражение внутреннего листка (висцерального, серозного) — как Т4. Согласно пояснению к понятию «крупные сосуды», в категорию Т4 предложено относить аорту, верхнюю и нижнюю полую вены, пульмональный артериальный ствол (truncus pulmonalis), интраперикардиальные фрагменты легочной артерии или вены. Опухоль верхушки легкого, трактуемая иногда клиницистами как опухоль Панкоста (Pancoast tumor), требует строгого соблюдения критериев определения категорий Т3 или Т4. Подобный диагноз выставляют при периферическом раке верхушечного сегмента верхней доли легкого с врастанием в структуры, формирующие грудную стенку, обязательно сопровождающемся синдромом Панкоста: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока) и ангидроз (недостаточность потовыделения) на стороне поражения. При этом в клинической картине часто присутствуют боли в плече, предплечье и кисти, нарушение функций плечевого сустава, осиплость голоса. Данные симптомы обычно обусловлены вовлечением в опухолевый процесс плечевого нервного сплетения, правого возвратного гортанного нерва и позвонка. Таким образом, инвазия в позвонок, выход в спинно-мозговой канал, поражение ветвей плечевого сплетения С_VIII (или выше) при локализации опухоли в верхушке легкого классифицируется как Т4, а при отсутствии перечисленных критериев — как Т3 [10].

Таблица 3. Сравнительная характеристика критериев оценки первичной опухоли (Т) легкого по системе TNM 2009 и 2017 гг.

Применение символа Nx, характеризующего отсутствие необходимой информации, а также невозможность оценки состояния регионарных узлов, рекомендовано избегать при постановке клинической стадии болезни. Данная кодировка оценки регионарных узлов может быть использована в тех клинических случаях, когда стадия заболевания не претерпевает изменений с учетом имеющегося другого повышающего критерия, например по отдаленному метастазированию, — T2NxM1, IV стадия.

Предложенное ранее некоторыми учеными дополнительное деление категорий N1 и N2 по регионарным лимфатическим узлам для рака легкого до сих пор не принято. Согласно современной классификации, критерий N1и N2 при данной неоплазии определяет лишь факт метастатического поражения лимфатических узлов. Критерий не предусматривает метастазы в одном лимфатическом узле, в узлах одной, нескольких или всех зон средостения; поражение узлов верхнего и/или нижнего средостения, особенно при разной локализации первичной опухоли в долях; характер поражения узлов — микрометастаз, тотальное их замещение [11]. Еще в 2000 г. D.H. Grunenwald [12] предложил обозначать метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, диагностированное на дооперационном этапе, как N2 с добавлением символа «с» (N2c), что предопределяло бы их клинически установленное поражение. «Случайное» выявление метастатического поражения (лимфатических узлов) в ходе операции по данным морфологического исследования должно было бы трактоваться как «минимальное» и обозначаться символом «m» (N2m).

Данные последующих многочисленных научных исследований показали прогностическую значимость в отношении отдаленных результатов лечения больных раком легкого с учетом количественной характеристики состояния регионарных лимфатических узлов [13—15]. 5-летняя выживаемость была статистически достоверно лучше после хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при поражении одной группы лимфатических узлов N1 (N1a), нежели нескольких групп данного уровня (N1b). Зависимость неблагоприятного прогноза отмечена и в категории средостенных лимфатических узлов. У пациентов со «скачкообразным» вариантом лимфогенного регионарного метастазирования в одной анатомической зоне узлов N2 (N2a1) отдаленные показатели лечения были лучше, чем при поэтапном поражении узлов N1—N2 (N2a2) [16]. Наихудшие отдаленные результаты отмечены у пациентов с поражением множественных групп средостенных узлов N2 (N2b). Указанные в скобках подкатегории критерия N1 и N2 (с учетом количественной оценки пораженных групп регионарных узлов) могут использоваться в настоящее время в практической работе при регистрации индивидуальных клинических и патоморфологических данных.

В настоящее время характеристики символа N оставлены в неизмененном виде и подразумевают метастатическое поражение ипсилатеральных внутрилегочных и корневых при N1, средостенных при N2 и контралатеральных корневых, средостенных или любых надключичных узлов при N3.

Наличие отдаленных метастазов, как и ранее, принято обозначать как М1, при этом если в категории М1а не произошло существенных изменений (отдельный опухолевый узел/узлы в паренхиме противоположного легкого, диссеминация по висцеральной или париетальной плевре, злокачественный плеврит или перикардит), то категория M1b (метастазы в других органах и нерегионарных лимфатических узлах) подразделена на M1b, включающую солитарный отдаленный метастаз, и M1с, указывающую на множественные отдаленные метастазы.

Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М1), как и ранее, применяют дополненную градацию: PUL — легкое, PER — брюшная полость, MAR — костный мозг, BRA — головной мозг, OSS — кости, SKI — кожа, PLE — плевра, LYM — лимфатические узлы, ADP — почки, SADP — надпочечники, HEP — печень, OTH — другие органы или ткани.

К необязательным идентификаторам опухоли относят лимфатическую (L), венозную (V) и периневральную (Pn) инвазию с соответствующими градациями: LX, L0, L1; VX, V0,V1,V2; PnX, Pn0, Pn1. Для периферического рака легкого возможно также дополнительное обозначение инвазии плевры (PL) с учетом патоморфологического исследования. Так, распространение опухоли на висцеральную плевру может быть дополнено аббревиатурой PL1 (врастание в плевру) или PL2 (выход на плевру), а врастание в париетальную плевру — PL3, что дополняет клинический критерий первичной опухоли Т2 и Т3 (см. выше).

В зависимости от сочетания символов, характеризующих распространенность процесса (Т, N, M), определены стадии рака легкого (табл. 4).

Таблица 4. Группировка по стадиям с учетом категорий TNM

Международная классификация TNM подразумевает две основные классификации: клиническую (предоперационная) и патологическую (послеоперационная гистопатологическая) [17].

Для клинической оценки распространенности опухолевого процесса, как и ранее, перед символами TNM рекомендовано использовать префикс «с», обозначающий, что противоопухолевого лечения у пациента не было и стадия заболевания установлена по клиническим данным (cTNM, cTcNM). Клиническая стадия основывается на жалобах пациента, результатах физикального осмотра, данных неинвазивных (КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ, ПЭТ-КТ), ультразвуковое исследование — УЗИ), инвазивных нехирургических (фибробронхоскопия, трансбронхиальная или транспищеводная эндосонография) и инвазивных хирургических (трансторакальная, транспищеводная, трансбронхиальная пункционная биопсия, медиастиноскопия, торакоскопия с биопсией, открытая биопсия) методов диагностики. Данная кодировка категорий (cTNM) также приемлема у пациентов, находящихся по каким-либо причинам под наблюдением по поводу установленного рака легкого (без лечения) или получающих поддерживающую симптоматическую терапию перед началом противоопухолевого лечения, но не дольше 4 мес, без клинических признаков локорегионарного прогрессирования. В случаях появления отдаленных метастазов в данном временном интервале без первичного лечения правомочно установить категорию сМ1. Следует отметить, что в данном интервале остаются неизменными установленные изначально категории T и N. По истечении 4 мес или после начала противоопухолевого лечения ни одна из категорий, определяющих первичную распространенность болезни (T, N и M), не может быть изменена.

Следует отметить, что морфологическое подтверждение опухоли легкого, регионарных лимфатических узлов или отдаленных метастазов на этапе диагностики (без противоопухолевого лечения) относится к клинической классификации.

Таким образом, клинический диагноз у пациентов со злокачественной опухолью легкого перед началом лечения или при симптоматической терапии может быть сформулирован, например, следующим образом: периферический рак верхней доли правого легкого cT2aN1M0, IIB стадия.

Необходимо напомнить, что если имеются сомнения в правильности трактовки рангового значения клинических категорий T, N и M по результатам проведенных диагностических исследований при установлении клинической стадии, то следует выбирать показатель с понижением.

В дополнительном издании классификации TNM злокачественных опухолей под руководством UICC содержатся пояснения по особенностям клинического стадирования неоплазии в некоторых клинических ситуациях, не предусмотренных общими правилами [18].

При первичном хирургическом лечении для характеристики распространенности рака легкого используют патолого-анатомическую классификацию. Она основывается на полученных ранее клинических данных, дополняется операционными находками и результатами гистологического исследования удаленных тканей. При этом перед категориями указывают префикс «р», т.е. pTNM или pTpNM. Патолого-анатомическая стадия болезни (иногда ее называют патогистологическая, постоперационная) дополняет и уточняет степень внутригрудной распространенности опухоли легкого, а также позволяет оценить прогностические факторы и определить необходимость дополнительного послеоперационного лечения. По существу, для оперированных больных установленная патогистологическая стадия (pTNM) является окончательной и неизменяемой в дальнейшем — на протяжении всего периода наблюдения за пациентом, несмотря на возможное рецидивирование и прогрессирование болезни.

Клинический диагноз должен содержать неизменяемую патолого-анатомическую классификацию: периферический рак верхней доли правого легкого pT2aN1M0, IIB стадия. Хирургическое лечение (R0).

Установленная окончательная неизменяемая стадия на основании патогистологической классификации может отличаться от первоначальной клинической как в сторону повышения за счет уровня категорий T и N, так и в сторону уменьшения. В подобных ситуациях в медицинской документации вместе с патолого-анатомической целесообразно указывать и клиническую стадию, что позволяет провести анализ диагностических ошибок, оценить пределы возможностей применяемых исследований.

Клинический диагноз после операции может быть также сформулирован следующим образом: периферический рак верхней доли правого легкого pT2aN2M0, IIIA стадия (cT2aN1M0, IIB). Хирургическое лечение (R0).

Посттерапевтическая классификация применяется в случаях, если по поводу клинически установленного диагноза рака легкого (cTNM) больному проведено консервативное (лучевая и/или химиотерапия) противоопухолевое лечение в самостоятельном или неоадъювантном (предоперационном) плане. После окончания лечения в медицинской документации и при построении диагноза у данной категории больных используют префикс «ус» или «yp» (ycTNM, ypTNM).

После завершения противоопухолевого консервативного лечения, проведенного в самостоятельном плане, окончательная стадия рака легкого у данных пациентов будет определяться клиническими данными до лечения и соответствовать клинической классификации (cTNM). Следует отметить, что кодирование категорий ycTNM обязательно, это позволяет оценить эффект от проведенного лечения, обосновать наблюдение за пациентом (т.е. лечение завершено) или выбрать следующий вариант. После проведенного лечения категории ycTNM могут меняться с учетом степени реализации противоопухолевой терапии вплоть до ycT0N0M0. Следует подчеркнуть, что посттерапевтическая классификация с указанием категорий ycTNM не характеризует начальную стадию болезни (распространенность опухолевого процесса до лечения) и не заменяет ее в последующем.

Окончательный диагноз у больных после самостоятельного консервативного лечения: центральный рак верхней доли левого легкого cT2aN1M0, IIB стадия. Химиолучевая терапия (завершена 01.01.19). Положительная динамика (ycT1eN1M0), или центральный рак верхней доли левого легкого cT2aN1M0, IIB стадия. Химиолучевая терапия (01.01.19). Без признаков прогрессирования и генерализации заболевания (ycT0N0M0) (01.01.21).

Если по программе лечения пациенту проведена предоперационная консервативная терапия, а в последующем — хирургическое лечение, то с учетом данных морфологического заключения применяют префикс «ур» (ypTNM). Посттерапевтическая классификация, примененная у пациентов после комбинированного и комплексного лечения, позволяет определить, насколько правильно до операции оценена распространенность процесса (cTNM), объективизировать клинический (ycTNM) и охарактеризовать морфологический (наличие патоморфоза опухоли и степень его выраженности в первичном очаге и регионарных узлах) эффект (ypTNM) от проведенного лечения.

Следует отметить, что категории ypT и ypN могут иметь и меньшую градацию, чем cT, cN и ycT, ycN, как за счет выявленного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах, так и за счет ошибочно завышенной оценки данных клинического обследования. Так, отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов или морфологических признаков лечебного патоморфоза как критериев ранее имевшегося опухолевого поражения позволяет установить pN0, другими словами — исключить ранее клинически выставленный критерий cN1 или cN2. Наоборот, возможно обнаружение метастазов в лимфатических узлах (ypN1-2) при клинической распространенности cN0 или другого уровня поражения, например pN2 при cN1.

На сегодняшний день категории ypTNM не отображают стадию болезни при большинстве локализаций неоплазии, в частности раке легкого. Как указано в общих правилах классификации TNM 8-го пересмотра (2017), посттерапевтическая оценка распространенности опухоли (по категориям ycTNM и ypTNM) не должна применяться как основная, так как она не является клинической или патолого-анатомической: Stage should not be assigned as is not clinical or pathological [18].

Для исключения потери информации о распространенности опухоли, полученной на этапах обследования и комбинированного лечения пациентов, при статистическом учете (внесение в электронные базы данных) предложен даже соответствующий термин: harmonized stage [18].

Таким образом, у больных после неоадъювантного лечения или при осложненном течении болезни (кровотечение, распад) на фоне самостоятельной консервативной терапии с последующей операцией окончательная патолого-анатомическая стадия (pTNM) рака легкого устанавливается врачом-клиницистом с учетом данных, определяющих клиническую (cTNM), посттерапевтическую (ycTNM) классификацию при обязательном анализе патоморфологического заключения (ypTNM). Другими словами, имеющееся мнение, что выявленное распространение опухоли после консервативного лечения ypTNM равнозначно истинному поражению pTNM, неправомочно, как и отрицание важности учета первичной распространенности болезни cTNM.

При построении диагноза все этапы комбинированного лечения с учетом эффекта (или ошибочной трактовки данных обследования) должны быть указаны: центральный рак верхней доли правого легкого pT2N2M0, IIB стадия. Комбинированное лечение: неоадъювантная полихимиотерапия (4 курса), хирургическое лечение (cT2N2M0, ycT1N1M0, ypT0N0M0), или периферический рак верхней доли правого легкого pT3N2M0, IIIB стадия. Дистанционная лучевая терапия (СОД 45Гр). Легочное кровотечение. Хирургическое лечение: пневмонэктомия справа (cT3N0M0, ycT3N0M0, ypT3N2M0).

Необходимо отметить, что вышеизложенные положения посттерапевтической классификации не затрагивают критерия М1.

При прогрессировании заболевания после радикального лечения предусмотрена соответствующая классификация рецидива болезни с использованием категорий TNM, обозначаемая префиксом «r». Обязательное условие кодировки рецидива по первичному очагу (rT) или регионарным лимфатическим узлам (rN) — наличие временного интервала без признаков болезни от момента окончания лечения до выявления рецидива, а для отдаленных метастазов (rM) — без такового. Классификация рецидива не заменяет ранее установленную клиническую или патогенетическую стадию опухолевого процесса (cTNM, pTNM), а лишь показывает индивидуальное клиническое его течение.

При формировании диагноза указывают все этапы течения болезни: периферический рак верхней доли правого легкого pT2N2M0, IIIA стадия. Комбинированное лечение (01.03.19): неоадъювантная полихимиотерапия (4 курса), хирургическое лечение (cT2N2M0, ycT1N1M0, ypT1N2M0). Рецидив заболевания (01.03.21): метастатическое поражение правых надключичных лимфатических узлов (rcT0N3M0).

Выявленное прогрессирование рака легкого непосредственно после лечения или при клинически определяемой остаточной болезни после неполной резорбции опухоли на фоне консервативной терапии или нерадикального хирургического лечения следует относить к «продолженному росту» без указания аббревиатуры rTNM.

В подобном случае правомочен следующий диагноз: периферический рак верхней доли левого легкого cT3N1M0, IIIA стадия. Химиолучевая терапия (01.02.21). Положительная динамика, ycT1N0M0 (02.03.21). Продолженный рост периферической опухоли левого легкого (02.04.21).

Наличие префикса «а» перед категориями TNM рекомендовано использовать только при впервые выявленном опухолевом процессе на аутопсии, т.е. без клинического проявления болезни или осуществляемой диагностики по данному опухолевому заболеванию и тем более лечению прижизненно (посмертная классификация).

В случае синхронного выявлении первично-множественных опухолей одного легкого для определения категории Т используют сведения о новообразовании с максимальным значением, при этом в скобках указывают символ «m», а при важности количества неоплазий — численное значение, например Т2(m) или Т2(5) соответственно.

Примерный клинический диагноз: первично-множественный синхронный рак правого легкого. Центральный рак верхней доли правого легкого cT2(m)N0M0, IA стадия, или центральный рак верхней доли правого легкого cT2(2)N0M0, IA стадия.

При синхронном или метахронном выявлении двусторонней полинеоплазии или метахронном раке (исключая рецидив и продолженный рост при нерадикальной операции) ранее леченого легкого (одностороннее поражение) каждая из опухолей стадируется самостоятельно с учетом критериев TNM, префикс «m» при этом не используется.

Примерный клинический диагноз: первично-множественный синхронный билатеральный рак легких: 1. Периферический рак верхней доли правого легкого cT1cN1M0, IIB стадия. 2. Центральный рак нижней доли левого легкого cT1N0M0, IA стадия.

Примерный клинический диагноз: первично-множественный метахронный односторонний рак легких: 1. Центральный рак нижней доли левого легкого pT1N0M0, IA стадия. Хирургическое лечение (01.02.18). Без признаков рецидива и прогрессирования. 2. Центральный рак верхней доли правого легкого cT1N0M0, I стадия. Внутриполостная лучевая терапия (ycT0N0M0).

В ходе построения диагноза при первично-множественных метахронных опухолях правильнее применять хронологический порядок их выявления, т.е. последовательное поочередное перечисление с указанием проведенного лечения [19]. Однако при нахождении в стационаре по поводу выявленной метахронной опухоли в диагнозе на первом месте указывают болезнь, по поводу которой пациент получает обследование/лечение на момент данной госпитализации.

В целом необходимо отметить, что символы «m», «y», «r», «a» не влияют на стадию заболевания, а отображают (в особых случаях) клиническое наблюдение, требующее отдельного анализа [17]. Применение вышеуказанных рубрикаторов в медицинской документации позволяет анализировать этапы течения болезни, оценивать результаты различных методов лечения.

Понятие «нерадикальная операция или классификация остаточной опухоли» в большей степени характеризует проведенное лечение, а не распространенность опухолевого процесса, поэтому не входит в классификацию TNM.

Под радикальной операцией (R0) при злокачественных опухолях легкого подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его анатомическую резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного внутригрудного (внутрилегочные, корневые и средостенные лимфатические узлы) метастазирования. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают результатами морфологического исследования края резекции тканей. В мировом онкологическом сообществе остаточную опухоль и характеристику края резекции принято обозначать символом R: Rx — остаточная опухоль не может быть оценена; R0 — нет остаточной опухоли; R1 — опухоль определяется микроскопически при патоморфологическом исследовании; R2 — опухоль определяется при макроскопическом (визуальном) исследовании. Данное обозначение чаще применяется в качестве дополнительной характеристики радикальности выполненного хирургического лечения. Для единого понимания критериев оценки остаточной опухоли R была предложена расширенная классификация [20].

Следует отметить, что при морфологическом исследовании после неоадъювантного лечения в определении остаточной опухоли R1 рассматриваются только жизнеспособные опухолевые клетки в крае резекции и не учитываются рубцы, фиброзные узелки, грануляционная ткань и т.д. [18].

Классификация остаточной опухоли может быть также применима и для характеристики эффективности консервативных методов лечения, когда по данным визуальных методов диагностики (КТ, ФБС, УЗИ) или морфологического исследования биопсийного материала (микроскопически) из тканей, подвергнутых лучевому или лекарственному воздействию, на момент окончания лечения обнаруживают признаки опухоли. Общепринято для оценки эффекта консервативного лечения использовать понятия (термины) «стабилизация опухолевого процесса», «частичная» или «полная регрессия» и «прогрессирование».

Современные критерии клинической оценки эффекта проведенного консервативного лечения пациента по реакции злокачественной опухоли пересмотрены и дополнены в 2009 г. в версии 1.1 RECIST (Response evaluation criteria in solid tumors) [21]. Основу оценки составляет определение величины опухоли с помощью методов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и эндоскопической диагностики. В соответствии с разработанными критериями опухолевые очаги подразделяют на измеряемые и неизмеряемые. Измеряемыми считают очаги более 10 мм, выявляемые при спиральной КТ (СКТ) с реконструкцией срезов томографа толщиной 5 мм; более 20 мм — при шаговой КТ с толщиной среза 10 мм; более 20 мм — при рентгенографии органов грудной клетки. К неизмеряемым относят очаги менее 10 мм, выявленные при СКТ, и менее 20 мм — при КТ.

Частичный ответ (partial response — PR) опухоли на консервативное лечение по критериям RECIST подразумевает уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%.

Полный ответ (complete response — CR) — исчезновение всех очагов. Любой из прежних увеличенных лимфатических узлов (до лечения) должен иметь диаметр менее 10 мм.

Прогрессирование заболевания (progressive disease — PD) — это увеличение на 20% и более суммы диаметров основных очагов (более 5 мм); появление одного или нескольких новых очагов; безусловная прогрессия нецелевых очагов.

Стабилизация процесса (stable disease — SD) — все остальные критерии, не указанные в определениях «частичный» или «полный» ответ, а также «прогрессирование заболевания» (см. выше).

Таким образом, грамотное применение классификаций, включая оценку распространенности опухоли по системе TNM на этапах диагностики рака легкого, лечения пациентов с данной патологией, а также при последующем наблюдении за ними, позволяет создать условия для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных по заболеваемости, смертности, эффективности различных методов лечения как в разных странах и регионах, так и в разные временные интервалы.

Формулировка клинического диагноза должна осуществляться по единым правилам. Как гласит Большая медицинская энциклопедия: «Диагноз — это медицинское заключение о патологическом состоянии обследуемого, об имеющемся заболевании или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней».

Правильно установленный диагноз рака легкого является залогом выработки адекватного, рационального, наиболее эффективного варианта лечения, позволяющего продлить жизнь пациентов с данным тяжелым недугом на длительный срок.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.