Стремительное развитие онкологии ведет к увеличению продолжительности жизни женщин, получивших лечение по поводу онкологического заболевания. Пациентки достигают возраста естественной менопаузы либо наступает преждевременная менопауза как побочный эффект лечения злокачественного процесса, что приводит к преждевременной недостаточности яичников с психоэмоциональными, сердечно-сосудистыми осложнениями и развитию остеопороза. Таким образом, все большее количество пациенток после лечения онкологического заболевания обращаются за помощью к гинекологу-эндокринологу.

Наиболее эффективным методом коррекции симптомов менопаузы является менопаузальная гормональная терапия (МГТ), оказывающая также протективное влияние на факторы риска развития заболеваний, ассоциированных с возрастом, и значительно улучшающая качество жизни женщин [1]. Однако вопрос безопасности МГТ у пациенток после лечения опухолей женских половых органов является весьма спорным и постоянно обсуждается [2, 3].

По оценкам, ежегодно во всем мире диагностируется более 1,3 млн новых случаев гинекологического рака. В 2020 г. выявлено 604 127 случаев рака шейки матки, 417 363 — тела матки, 313 959 — яичников, 45 240 — вульвы и 17 908 — влагалища [4].

В лечении рака органов репродуктивной системы у женщин используются хирургический метод, лучевая и химиотерапия. Все эти методы оказывают негативное влияние на овариальный резерв, приводят к потере гормональной функции яичников у женщин и развитию ранней и преждевременной ятрогенной менопаузы, что увеличивает риск не только остеопороза и переломов, но также сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и снижения когнитивных функций [5].

Хирургически индуцированная менопауза часто приводит к немедленному появлению вазомоторных и психоэмоциональных симптомов, значительно более тяжелых, чем при естественной менопаузе. Вазомоторные симптомы могут персистировать в течение многих лет как при естественной, так и хирургической менопаузе, а вагинальные симптомы генитоуринарного менопаузальный синдрома (ГУМС) имеют тенденцию к прогрессированию в течение всей последующей жизни [6, 7].

Основное беспокойство при использовании МГТ у женщин, перенесших онкологическое заболевание в анамнезе, вызывает возможность потенциальной стимуляции остаточной опухоли и индукция нового гормонально зависимого заболевания. Однако большинство наиболее распространенных гинекологических злокачественных новообразований, таких как плоскоклеточный рак шейки матки [8] и плоскоклеточный рак вульвы, не являются эстрогензависимыми. Полученные научные данные [9—11] не показывают отрицательного влияния МГТ на выживаемость после лечения некоторых форм гормоночувствительного рака, такого как эндометриальные аденокарциномы тела матки I стадии.

Поддержание качества жизни и минимизация побочных эффектов лечения являются одним из важных факторов в лечении рака, ввиду чего должны быть четко аргументированы применение или отказ от МГТ.

У здоровых женщин назначение системной гормональной терапии (СГТ) на основе эстрогенов в период менопаузы для лечения климактерических симптомов и профилактики остеопороза имеет благоприятный профиль соотношения пользы и риска для лиц в возрасте до 60 лет или до 10 лет после менопаузы [12—16]. СГТ в период менопаузы проводится перорально или трансдермально. Женщинам, перенесшим гистерэктомию, назначают монотерапию эстрогенами. Прогестагены или селективный модулятор рецепторов эстрогена базедоксифен добавляют в схемы лечения женщин с интактной маткой, чтобы избежать повышения риска гиперплазии эндометрия и карциномы, возникающих при монотерапии эстрогенами [12, 17].

Женщинам с ранней или преждевременной менопаузой рекомендуется СГТ по крайней мере до среднего возраста естественной менопаузы. Молодым женщинам могут потребоваться более высокие дозы эстрогенов для облегчения симптомов менопаузы на начальном этапе, чем женщинам более старшего возраста. Для части молодых женщин более приемлемым может оказаться прием комбинированных оральных контрацептивов. Для женщин зрелого возраста следует рассмотреть возможность МГТ в низких и ультранизких дозах. При наличии противопоказаний к МГТ следует использовать альтернативную негормональную терапию [13].

Вагинальные симптомы ГУМС можно лечить с помощью низких доз эстрогенов для местного применения. В РФ используют препараты эстриола как в монотерапии, так и в комбинации с лактобациллами и прогестероном. Особенностью эстриола является его выраженный кольпотропный эффект, а также практически полное отсутствие системных нежелательных явлений [18, 19].

Рак шейки матки (РШМ) — 2-е по распространенности гинекологическое злокачественное новообразование у женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 48 лет, и примерно 70% всех случаев РШМ диагностируют у женщин моложе 54 лет. Заболеваемость РШМ зависит от возраста — увеличивается до 1,7 случая на 100 тыс в год у женщин в возрасте 20—24 лет, второй пик 16,5 на 100 тыс в год приходится на возраст 45—49 лет [20]. Этим женщинам в зависимости от стадии, возраста и гистологической формы опухоли проводят химиолучевую терапию или радикальную гистерэктомию без сохранения яичников, что у большинства пациенток приводит к внезапному наступлению менопаузы. Плоскоклеточный рак составляет около 80%, аденокарциномы — 15%, а железисто-плоскоклеточный рак — 5% всех случаев РШМ. Применение МГТ никогда не связывали с прогрессированием плоскоклеточного рака. J.V. Lacey и соавт. [21] сообщили о значительном риске аденокарциномы шейки матки у женщин, получающих терапию эстрогенами.

E. Ploch [22] изучал использование МГТ у пациенток с плоскоклеточным РШМ. Все пациентки были моложе 45 лет и имели раннюю стадию заболевания. Им проводили хирургическое лечение или лучевую терапию. После окончания курса лечения основного заболевания 80 пациенток получали комбинированную МГТ, остальные 40 составили группу контроля. В целом между группами не было отмечено значительных различий в частоте рецидивов или выживаемости.

H. Adami и соавт. [23] провели популяционное исследование с участием 23 244 женщин, получающих МГТ с использованием конъюгированных экстрогенов или эстрадиола, средняя продолжительность приема — 6,7 года. В исследовании было отмечено незначительное снижение риска инвазивного РШМ (ОР 0,8; 0,52—1,15) у пациенток, получающих МГТ.

Также в 1996 г. был проведен анализ национальных реестров, который включал 22 597 шведских женщин, получавших МГТ (монотерапию эстрогенами или комбинированную МГТ). В работе [24] не выявлено какого-либо влияния МГТ на риск развития плоскоклеточного РШМ.

Органосохраняющие операции — конизация или трахелэктомия с или без лимфодиссекции — являются вариантом лечения ранней стадии РШМ (стадия 1A1 — стадия 1B1 по FIGO) у женщин, желающих сохранить фертильность, однако стандартное лечение состоит из радикального хирургического вмешательства (радикальная гистерэктомия, включая тазовую лимфодиссекцию) или включает химиолучевую терапию. Яичники могут быть сохранены при плоскоклеточном РШМ, поскольку частота метастазирования низкая (0,2% для стадии 1B и 2% стадии 2B). Однако для аденокарцином частота метастазов в яичниках значительно выше и составляет около 4% для стадии 1B, поэтому многие клиницисты рекомендуют овариэктомию. Пациенткам с плоскоклеточным РШМ проводится транспозиция яичников, чтобы избежать лучевого поражения, если необходимо назначить первичную или адъювантную лучевую терапию. Считается, что после дозы облучения 20 Гр функция яичников не восстанавливается. Однако возможность сохранения функционального состояния яичников зависит от резерва яичников и возраста женщины на момент операции. Следует отметить, что даже при транспозиции яичников доза рассеянного излучения до 3 Гр может вызвать симптомы менопаузы у 20—28% женщин, а доза до 6 Гр — преждевременную дисфункцию гонад, приводящую к преждевременной недостаточности функции яичников. Больные, получающие лучевую терапию, используют комбинацию дистанционной лучевой терапии и вагинальной брахитерапии. Такое лечение связано с возможными лучевыми повреждениями тканей влагалища, такими как частичный стеноз влагалища (27% случаев) или даже полная окклюзия (11% случаев). Диспареуния и сексуальные дисфункции требуют лечения локальными эстрогенами.

У пациенток, получавших лучевую терапию во время лечения, на матку приходится общая доза 45—50 Гр, что в большинстве случаев вызывает полную и необратимую аблацию эндометрия. Однако исследования показали, что некоторая остаточная ткань эндометрия потенциально может ответить на терапию эстрогенами. Поэтому рекомендуется использовать комбинированную МГТ у пациенток с интактной маткой, получавших первичную лучевую терапию. Также не получено доказательств того, что местное вагинальное применение эстрогенов в виде кремов или пессариев может иметь неблагоприятное влияние на течение РШМ [25].

Таким образом, плоскоклеточный РШМ не считается эстрогензависимым заболеванием. МГТ сама по себе, по-видимому, не играет роли в носительстве или репликации вируса папилломы человека (ВПЧ). При любой стадии РШМ и различных вариантах проведенного лечения назначение МГТ не увеличивает риск прогрессирования опухолевого процесса и не снижает общую и безрецидивную выживаемость [26]. Современный подход к назначению МГТ с информированием пациенток о возможных побочных эффектах и рисках, правильная тактика динамического наблюдения и обследования должны способствовать улучшению качества жизни у перенесших лечение по поводу плоскоклеточного РШМ.

Рак вульвы. Рак вульвы составляет 5% гинекологических онкологических заболеваний [27]. Это новообразование наиболее часто наблюдается у женщин в постменопаузе, средний возраст диагноза составляет 65 лет. Тем не менее среди молодых женщин регистрируется рост числа случаев связанной с ВПЧ интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN), что может быть причиной рака вульвы в более молодом возрасте. Плоскоклеточный рак встречается в 90% случаев рака вульвы и является эстрогеннезависимым заболеванием. Другие злокачественные новообразования вульвы, такие как аденокарциномы бартолиновой железы или болезнь Педжета, встречаются значительно реже. Потребность в местном лечении эстрогенами или использование системной МГТ могут возникнуть у женщин, которым была проведена местная лучевая или сочетанная лучевая терапия. Эпидемиологические исследования не показали связи применения эстрогенов после наступления менопаузы с VIN или инвазивным плоскоклеточным раком вульвы [28, 29]. Нет никаких доказательств того, что МГТ отрицательно влияет на течение излеченного заболевания. Поэтому системные и локальные эстрогены можно безопасно использовать у пациенток после лечения плоскоклеточного рака вульвы.

Рак влагалища. Рак влагалища составляет примерно 0,3% всех гинекологических злокачественных новообразований [27]. Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным гистологическим подтипом, за которым по частоте следуют аденокарциномы. Плоскоклеточный рак влагалища обычно возникает у женщин в постменопаузе и очень редко встречается у женщин более молодых возрастных групп. Рак влагалища развивается в основном вследствие поражения слизистой оболочки ВПЧ и очень редко из-за лучевой терапии. Плоскоклеточный рак влагалища считается гормонально независимым заболеванием, при котором возможно использование местной или системной МГТ после лечения.

Почти все случаи первичного рака влагалища у женщин в возрасте до 20 лет представлены аденокарциномами [30]. Из них светлоклеточные варианты наблюдаются у молодых женщин, которые подвергались внутриутробному воздействию диэтилстилбестрола. Средний возраст постановки диагноза светлоклеточной аденокарциномы влагалища, связанной с диэтилстильбэстролом, составляет 19 лет с диапазоном 7—33 года [31]. Безопасна ли МГТ для женщин, получающих лечение по поводу светлоклеточной карциномы влагалища, вызванной диэтилстильбэстролом, или у женщин, подвергшихся его воздействию in utero в целом, неизвестно. Обследования женщин, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола внутриутробно и получавших МГТ, были ограничены, поскольку большинство из них родились в период с конца 1950-х по 1970-е гг. и еще не достигли менопаузы. В отсутствие более однозначных исследований назначать МГТ женщинам, перенесшим аденокарциному влагалища, следует с осторожностью.

Рак эндометрия. Хотя в большинстве случаев рак эндометрия (РЭ) диагностируется после наступления менопаузы, он может возникнуть и у более молодых женщин, например, у имеющих синдром Линча, синдром поликистозных яичников или у традающих ожирением. Чаще РЭ диагностируется на ранней стадии, поэтому прогноз благоприятный, с 5-летней выживаемостью более 85%. Лечение обычно включает гистерэктомию и двустороннюю овариэктомию. Результаты применения МГТ после лечения РЭ ограничиваются одним рандомизированным исследованием [3], проведенным с участием 1236 женщин, набранных в период с 1997 по 2003 г., средний период наблюдения составил 35,7 мес и небольшими наблюдательными ретроспективными когортными исследованиями или исследованиями «случай—контроль». В работы [1, 32—36] включались женщины с начальными стадиями заболевания.

В 2018 г. в Кокрановском систематическом обзоре был сделан вывод о недостаточности доказательств для информирования женщин, рассматривающих возможность МГТ после лечения РЭ. Группа Национальной комплексной онкологической сети утверждает, что заместительная терапия эстрогенами является разумным вариантом у пациенток с низким риском рецидива опухоли, но начало такой терапии должно быть индивидуализировано и подробно обсуждено с пациенткой [37]. Кроме того, если проводится адъювантное лечение, то перед началом МГТ следует выждать 6—12 мес. Таким образом, ограниченные данные позволяют предположить, что после лечения РЭ низкого риска прогрессирования возможно применение эстрогенов системного или местного действия. Однако гормональная терапия в период менопаузы может стимулировать рост опухоли у пациенток с более распространенными стадиями заболевания или опухолями на ранней стадии с высоким риском прогрессирования, поэтому в таких случаях рекомендуются негормональные подходы к лечению симптомов менопаузы.

Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности гормональной терапии в период менопаузы у пациенток с синдромом Линча, которые также подвержены повышенному риску других видов рака и их лечение может привести к преждевременной или ранней менопаузе. Что касается атипической гиперплазии эндометрия, было бы разумно рассмотреть возможность использования гормональной терапии в период менопаузы у женщин, перенесших гистерэктомию, несмотря на скудность данных о применении и отсутствии метаанализов.

Остановимся на некоторых из наиболее интересных исследований, посвященных применению МГТ после лечения РЭ.

В ретроспективном исследовании W.T. Creasman и соавт. [35] сообщили о результатах наблюдения за 47 пациентками с диагнозом рака эндометрия I стадии, получавших 0,625 или 1,25 мг/дл конъюгированные эквин эстрогены (КЭЭ), из них: 34 вагинально, 7 перорально, а также 6 пациенток вагинально и перорально. МГТ назначалась со средним интервалом 15 мес (диапазон 0—81 мес) после лечения рака, при этом пациентки наблюдались в течение 32 мес (диапазон 6—84 мес) после старта МГТ. 174 пациентки, леченые в тот же период с диагнозом рака эндометрия без применения МГТ, были включены в исследование в качестве контрольной группы. Что касается прогностических факторов, то между этими двумя группами не было значительных различий. Был только 1 (2,1%) рецидив в группе пациенток, получавших эстрогены, по сравнению с 26 (14,9%) рецидивами в контрольной группе. Пациентка с рецидивной опухолью в группе МГТ лечилась эстрогенами всего 3 мес, курс был прекращен за 18 мес до рецидива. Значительно более длительная безрецидивная и общая выживаемость женщин, включенных в исследование, наблюдалась в группе, получавшей эстрогены.

R.B. Lee и соавт. [38] в ретроспективном исследовании изучили результаты 44 пациенток после хирургического стадирования с клинической I стадией и низким риском прогрессирования (инвазия в миометрий менее половины и отсутствие метастазов в лимфатических узлах или других органах), принимавших пероральные эстрогены. МГТ была начата в течение первого года после хирургического лечения. Авторы сравнили онкологические исходы этих пациенток с 99 больными (у 37 установлен высокий риск, у 62 — низкий) с I стадией заболевания, которые не получали МГТ. В группе МГТ рецидивов не наблюдалось. У 8 пациенток в контрольной группе диагностирован рецидив, у 7 из них были факторы высокого риска прогрессирования заболевания. Поэтому не отмечено значительных различий между группой МГТ и группой, не получавшей эстрогены, в которой были пациентки с факторами прогрессирования низкого риска. Однако в исследовании присутствовала ошибка при отборе пациенток, поскольку МГТ назначали только пациенткам с низким риском прогрессирования (стадия IA, IB), в то время как 37% пациенток в контрольной группе имели заболевание с высоким риском прогрессирования.

В ретроспективном исследовании «случай—контроль», проведенном J.A. Chapman и соавт. [34], 62 пациентки с эндометриоидной аденокарциномой тела матки стадии I или II получали МГТ (конъюгированные эквин-эстрогены (КЭЭ) в дозе 0,625 или 1,25 мг/сут с медроксипрогестерона ацетатом (МПА) перорально или без него в дозе 2,5 мг/сут) через 8 мес после операции, 61 пациентка с такой же стадией заболевания не получала МГТ. Никаких существенных различий в частоте рецидивов или общей выживаемости между двумя группами не наблюдалось.

K.A. Suriano и соавт. [36] в ретроспективном подобранном когортном исследовании оценили 75 женщин, лечившихся по поводу рака эндометрия I — III стадии, которые получали МГТ (КЭЭ перорально, 0,625 мг/сут с МПА перорально, 2,5 мг/сут или без него) со средним интервалом 83 мес (95% доверительный интервал (ДИ) 71,0; 91,4) и 75 соответствующих контролей для сопоставимого среднего интервала в 69 мес (ДИ 59,1; 78,7). В группе МГТ наблюдалась меньшая (1%) частота рецидивов при 14% в контрольной группе. Кроме того, у пациенток после МГТ отмечена значительно более длительная безрецидивная выживаемость (p=0,006).

A. Ayhan и соавт. [39] в первом проспективном когортном исследовании сравнивали результаты лечения 50 пациенток, получавших комбинированную МГТ (непрерывный пероральный ежедневный режим приема 0,625 мг конъюгированного эстрогена плюс 2,5 мг МПА) через 4—8 нед после операции, и 52 пациентки из контрольной группы, которые в анамнезе лечились по поводу I или II стадии рака эндометрия; рецидивов не наблюдалось в группе МГТ, тогда как в контрольной группе был выявлен 1 рецидив.

Единственное проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено Группой гинекологической онкологии (GOG) [2]. В нем участвовало 1236 женщин, лечившихся по поводу эндометриоидной аденокарциномы тела матки, рандомизированных в зависимости от лечения: монотерапия эстрогенами или плацебо, однако оно было преждевременно закрыто после публикации исследования WHI [40]. Большинство включенных в обследование пациенток имели высокодифференцированную аденокарциному эндометрия. В 91% случаев инвазия миометрия составляла менее 50%. Никаких существенных различий в частоте рецидивов не наблюдалось и было низким в обеих группах (2,1% в группе 618 применения МГТ против 1,9% в группе плацебо).

Таким образом, до сих пор ни в одном исследовании не сообщалось об отрицательном влиянии МГТ, назначенной пациенткам после лечения эндометриоидной аденокарциномы тела матки ранней стадии, но прежде всего исследованиям не хватало единообразия дизайна в отношении доз, состава лекарственных препаратов (монотерапия эстрогенами или комбинированная эстроген/гестагенная) и продолжительности терапии. В большинстве работ не было указаний на время, прошедшее после окончания лечения основного заболевания, до начала приема МГТ.

Все эти исследования были включены в недавний метаанализ [41], в котором не выявлено значительного повышения риска рецидива у 896 пациенток, перенесших лечение по поводу эндометриоидной аденокарциномы тела матки, получавших МГТ, по сравнению с 1079 пациентками контрольной группы. Что касается типа МГТ, то защитный эффект комбинированной МГТ (ОШ 0,23; 95% ДИ 0,08—0,66) был продемонстрирован в отношении рецидивов эндометриоидной аденокарциномы, тогда как такой эффект не наблюдался при монотерапии эстрогенами (ОШ 0,35; 95% ДИ 0,06—2,10).

Минимальный безрецидивный период до начала любой МГТ все еще остается спорным. Поскольку в основном рецидив РЭ возникает в течение 2 лет после постановки диагноза, некоторые авторы предполагают, что МГТ не следует начинать раньше этого срока, однако в большинстве исследований у пациенток начинали использовать МГТ раньше [35, 36, 39], а в исследовании Ahyan и соавт. [39] МГТ назначали сразу после операции.

Другие гистологические варианты рака эндометрия — серозно-папиллярная и светлоклеточная карциномы являются агрессивными формами опухоли с плохим прогнозом даже при ранней диагностике. В этих опухолях отсутствуют рецепторы эстрогенов и прогестерона, поэтому они не считаются гормонально зависимыми.

В 2000 г. Комитет гинекологической практики Американского конгресса акушеров и гинекологов опубликовал неопределенное заявление о том, что эстрогены у женщин, перенесших РЭ, должны быть назначены по индивидуальным показаниям с учетом преимуществ и рисков. В 2011 г. во французских рекомендациях по лечению РЭ впервые было четко указано, что МГТ не противопоказана и может применяться для лечения послеоперационных симптомов недостаточности яичников у женщин моложе 50 лет.

Японские рекомендации по лечению РЭ (Японское общество гинекологической онкологии), опубликованные в 2013 г., одобрили возможность назначения МГТ после лечения РЭ. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) утверждает, что применение монотерапии эстрогенами является разумным вариантом для пациенток с низким риском рецидива опухоли, но терапия должна быть индивидуальной и подробно обсуждаться с пациентками на междисциплинарном консилиуме.

В целом все вышеперечисленные данные свидетельствуют, что использование МГТ не увеличивает риск рецидива у женщин с эндометриоидной аденокарциномой тела матки I и II стадии, хотя они основаны в основном на ретроспективных и малочисленных исследованиях. Выбор более здоровых и молодых женщин для назначения МГТ и, возможно, предвзятость публикаций могут объяснить защитный эффект МГТ от развития рецидива у пациенток, имеющих в анамнезе РЭ.

Положительный эффект МГТ на качество жизни перевешивает мнения о повышенном риске рецидива у данной категории пациенток. В связи с этим для получения убедительных рекомендаций необходимы дополнительные хорошо спланированные клинические исследования, учитывающие все потенциальные факторы риска, включая характеристики рака и проведенное лечение, различные типы МГТ, интервал без признаков заболевания до начала МГТ и продолжительность ее использования. Индивидуальная оценка возможной пользы и рисков МГТ должна быть проведена каждой пациентке, получившей лечение по поводу РЭ и заинтересованной в использовании МГТ. Она должна быть проинформирована об имеющихся преимуществах и возможных рисках МГТ. Тщательный анализ, учитывающий семейный и индивидуальный анамнез, возраст и все возможные факторы риска, результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования в совокупности, позволит разработать оптимальную для данной пациентки гормональную или негормональную терапию. Проведение системной МГТ должно решаться индивидуально у тщательно отобранных пациенток. Применение локальной терапии эстрогенами у женщин возможно после лечения РЭ начальных стадий с низким риском прогрессирования [42].

Саркомы тела матки. Саркомы матки представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, включая карциносаркомы, лейомиосаркомы, аденосаркомы и стромальные саркомы эндометрия. Только последний тип считается эстрогензависимым, поскольку он экспрессирует рецепторы эстрогена и прогестерона, при этом следует избегать МГТ. Однако ни в одном исследовании не рассматривалось использование МГТ после лечения всех вышеперечисленных гистологических подтипов сарком тела матки, что не позволяет сделать выводы о безопасности применения МГТ [43].

Стромальные или мезенхимальные саркомы — редкие опухоли, на которые приходится менее 5% всех случаев злокачественных опухолей тела матки. Хотя в большинстве случаев данный диагноз ставится женщинам в постменопаузе, такие опухоли могут возникать и у более молодых женщин. Наиболее распространенными типами являются эндометриальные стромальные саркомы высокой и низкой степени злокачественности, недифференцированные саркомы матки и лейомиосаркомы матки. Поскольку эти опухоли могут быть гормонально зависимыми, необходимо провести исследование рецепторов эстрогена и прогестерона, чтобы принять решение о том, следует ли использовать МГТ для лечения симптомов менопаузы. Стромальные саркомы низкой степени злокачественности могут быть чувствительны к ингибиторам ароматазы или прогестинам. Также для лечения можно использовать аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что прогестагены эффективны при лечении приливов [44]. Нет данных относительно применения МГТ при гормонально независимых опухолях. Кроме того, отсутствуют исследования, посвященные использованию гормональной терапии в период менопаузы при гладкомышечных опухолях с неопределенным злокачественным потенциалом [45].

Заключение

Проанализированные исследования не смогли продемонстрировать, что МГТ явно связана с повышенным риском рецидива или смерти у пациенток, получавших лечение по поводу онкологических заболеваний органов репродуктивной системы, особенно при краткосрочном применении. Большинство рандомизированных исследований ограничены неоднородностью схем МГТ, возрастом, стадиями и степенью дифференцировки опухоли, проводимое лечение также различается в зависимости от периода времени назначения МГТ после окончания лечения основного заболевания, а также от продолжительности наблюдения и длительности воздействия. По этим причинам оценка безопасности МГТ не может считаться объективной. Некоторые вопросы остаются нерешенными, например, когда возможно рассматривать вопрос о старте МГТ, как долго рекомендуется использование МГТ, какие режимы и состав МГТ наиболее целесообразно использовать, каковы отдаленные эффекты МГТ у данной категории больных?

Выбор терапии менопаузальных симптомов, а также профилактика остеопороза у женщин, перенесших рак, основаны на тщательной оценке польза/риск индивидуально для каждой пациентки с учетом патоморфологического варианта и стадии опухоли, степени злокачественности, прогноза основного заболевания, возраста и стадии репродуктивного старения женщины. Решение о назначении МГТ женщинам должно приниматься на междисциплинарном консилиуме, при необходимости с очной или телемедицинской консультацией специалистов федеральных профильных НМИЦ.

Женщинам, принимающим антиэстрогенные препараты, такие как ингибиторы ароматазы, агонисты гонадопропин-рилизинг-гормона, терапия препаратами эстрогенов противопоказана.

У женщин, перенесших лечение по поводу высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия I стадии с низким риском прогрессирования, возможно рассмотреть применение эстрогенов как системного, так и локального действия. Однако гормональная терапия в период постменопаузы может стимулировать рост опухоли у пациенток с более распространенными стадиями заболевания.

При саркомах матки необходимо провести определение рецепторного статуса опухоли, оценить прогноз заболевания для принятия решения о возможности назначения МГТ.

Нет никаких противопоказаний к применению системной или локальной менопаузальной гормональной терапии женщинам, перенесшим плоскоклеточный рак шейки матки, влагалища или вульвы.

Минимальный безрецидивный период до начала любой МГТ все еще остается спорным. Мы считаем, что при плоскоклеточном раке шейки матки, вульвы, а также при раке тела матки IA-стадии эндометриоидного типа с низким риском прогрессирования заболевания возможно назначение МГТ в первые месяцы после хирургического лечения, так как именно в этот период наиболее остро проявляются симптомы дефицита эстрогенов.

Необходимы дальнейшие исследования с хорошим дизайном для оценки безопасности, оптимальных сроков назначения, доз и режимов МГТ у пациенток с ятрогенной менопаузой после лечения онкологических заболеваний органов репродуктивной системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.