Злокачественные опухоли желчевыводящих путей, диагностируемые в 3,01 случая на 100 тыс. человек, отличаются неблагоприятным прогнозом для жизни (5-летняя выживаемость составляет 18,7%) [1—4].
В Российской Федерации в 2019 г. диагностировано 10 227 случаев злокачественных новообразований печени и желчных протоков, причем у 57,6% пациентов на IV стадии опухолевого процесса. При этом ежегодный прирост летальности достигает 2,9%, а в период 2009—2019 гг. — 34,52% [5].
Для улучшения прогноза жизни и выздоровления наиболее важна своевременная диагностика новообразований желчевыводящих протоков, особенно в аспекте дифференциальной диагностики от доброкачественных стриктур (IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит, первичный склерозирующий холангит, стриктуры рубцового генеза). Следовательно, наличие патоморфологического диагноза, установленного с помощью эндоскопических методов, крайне желательно перед любым этапом специфического лечения [6].
Транспапиллярная «картирующая» биопсия опухоли является золотым стандартом в предоперационной диагностике злокачественных новообразований желчных протоков. При этом выполнение такого вмешательства под рентгенологическим контролем сопряжено с рядом технических трудностей и ограничений. Детализирование топографии опухоли желчного протока под прямым эндоскопическим контролем является многообещающим методом уточняющей диагностики на предоперационном этапе.
Первые публикации о выполнении пероральной холангиоскопии относятся к 1977 и 1978 г., когда были описаны два принципиально различных подхода к выполнению данного вмешательства:
1) холангиоскопия с использованием двух эндоскопов — «материнского» (motherscope) дуоденоскопа и «детского» (babyscope) эндоскопа, проводимого через канал «материнского»;
2) прямая пероральная холангиоскопия с использованием холангиоскопа, проводимого в желчные протоки самостоятельно.
Холангиоскопия с использованием двух эндоскопов двумя операторами
Эта манипуляция описана W. Rosch и Kawai и была предложена в двух технических исполнениях. В первом случае фиброхолангиоскоп диаметром 2,3 мм с самостоятельным блоком управления, но без инструментального канала проводился через канал терапевтического дуоденоскопа. Во втором случае использовался «внешний» эндоскоп с четырьмя степенями свободы и широким терапевтическим каналом, однако без самостоятельной оптической системы (выполнял функцию управляемого overtube). Через канал наружного эндоскопа проводился холангиоскоп с длиной рабочей части 1745 мм, диаметром 5,7 мм и инструментальным каналом размером 2 мм. Дальнейшая техническая эволюция позволила создать фибро-, а затем и видеохолангиоскоп небольшого диаметра с инструментальным каналом, что значительно расширило диагностические и терапевтические возможности. Существенными недостатками применения этой методики являются высокая стоимость оборудования и его большая хрупкость. Кроме того, исследование должны проводить два высококвалифицированных специалиста, от синхронной работы которых во многом зависит успех вмешательства [7, 8].
Прямая пероральная холангиоскопия
Это исследование описано Y. Urakami [7]. Методика появилась как альтернатива ранее описанной для нивелирования ее основных недостатков (отсутствие инструментального канала холангиоскопа и неудовлетворительное качество изображения) (рис. 1). Было предложено использование фиброхолангиоскопа диаметром 8,8 мм, длиной 1100 или 1340 мм, с инструментальным каналом размером 2 мм. Исследование выполнялось после предварительно проведенной папиллосфинктеротомии и дилатации желчного протока (рис. 2).
Рис. 1. Эндоскопическая картина внутрипеченочного желчного протока при использовании техники Mother and babyscope [7].
Рис. 2. Эндоскопическая картина бифуркации внутрипеченочных желчных протоков при прямой пероральной холангиоскопии [7].
Недостатками использования этой методики являлись технические трудности в проведении эндоскопа в желчные протоки и относительно большой диаметр эндоскопа.
В 2006 г. A. Larghi, I. Waxman опубликовали первый опыт использования ультратонкого гастроинтестинального эндоскопа для выполнения холангиоскопии [9]. Положительными особенностями предложенной методики авторы отметили доступность оборудования, отличное качество изображения, возможность осмотра в поляризованном свете, широкий инструментальный канал для выполнения диагностических и терапевтических манипуляций (рис. 3).
Рис. 3. Использование узкоспектрального режима при холангиоскопии.
а — визуализация желчных протоков в белом свете; б — изображение в узкоспектральном режиме [10].
Однако при этом отмечались технические трудности в проведении эндоскопа по верхним отделам пищеварительного тракта. Для облегчения доступа к желчным протокам используются струна-проводник, баллонный катетер или overtube [10].
Недостатками и ограничениями прямой пероральной холангиоскопии являются риск воздушной эмболии, а также возможность осмотра только внепеченочных желчных протоков диаметром более 5 мм [11, 12].
Холангиоскопия с использованием двух эндоскопов одним оператором
Этот метод разработан для увеличения эффективности и нивелирования недостатков ранее разработанных методик [13].
Наибольшее распространение получила система SpyGlass®, включающая видеоэндоскопическую систему, соединенную с катетером для одноразового использования. Устройство имеет 4 степени свободы (2 рычага на блоке управления) и проводится через рабочий канал видеодуоденоскопа по проводнику, что позволяет сократить время вмешательства. Одно из главных преимуществ по сравнению с другими платформами — наличие двух ирригационных и одного инструментального канала (1,2 мм), что позволяет проводить лечебные и диагностические манипуляции с непрерывным орошением [14].
Несмотря на улучшенное качество визуализации, удобство в использовании одним оператором, система по-прежнему имела ряд ограничений, таких как неоптимальное качество изображения и недолговечность оптического зонда [15].
В 2015 г. была выпущена улучшенная модель SpyGlassDS (рис. 4, 5) [16]. Система сохранила лучшие качества своего предшественника, но также приобрела расширенное поле зрения до 120о, более простые настройки и повышенную износостойкость [17, 18].
Рис. 4. Холангиоскоп SpyGlass DS System (Boston Scientific Corp.) [16].
Рис. 5. Эндоскопическая картина холангиокарциномы при использовании SpyGlass DS System (Boston Scientific Corp.) [16].
К недостаткам использования описанной платформы можно отнести небольшой диаметр рабочего канала, отсутствие функций осмотра в поляризованном свете и аутофлюоресценции [19].
Ни одна из предлагаемых методик не является идеальной. Выбор оптимального метода чаще всего продиктован клинической ситуацией, материально-техническим оснащением клиники и опытом эндоскописта.
Дифференциальная диагностика (эндоскопическая и патоморфологическая) стриктур желчных протоков
Традиционная эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) с морфологической верификацией (транспапиллярная щеточная и/или щипцовая биопсия) имеет ограниченную чувствительность в диагностике злокачественных новообразований [6]. По данным ряда исследований (табл. 1), возможность прямой визуальной оценки стриктуры и проведения прицельной биопсии повышает чувствительность диагностики стриктуры желчных путей.
Таблица 1. Диагностическая ценность биопсии под прямым визуальным контролем
| Автор | Тип исследования | Чувствительность, % | Специфичность, % | Точность, % |
| Osanai, 2013 [20] | Проспективное | 81,5 | 100 | 85,7 |
| Korrapati, 2015 [21] | Систематический обзор | 69 | 94 | 79 |
| Navaneethan, 2015 [22] | Систематический обзор | 60,1 | 98 | — |
| Navaneethan, 2016 [23] | Ретроспективное | 85 | 100 | — |
| Ogura, 2017 [24] | Проспективное | 80 | 100 | 89 |
| Turowski, 2018 [25] | Проспективное | 57,7 | 100 | — |
| Lenze, 2018 [26] | Ретроспективное | 62,5 | 90 | — |
В рандомизированном проспективном мультицентровом исследовании, включающем 61 пациента, Gerges показал значительное увеличение чувствительности в первом образце при биопсии, выполненной под контролем холангиоскопии, по сравнению с браш-биопсией под рентгенологическим контролем (68,2% против 21,4%; p<0,01) (табл. 2) [27].
Таблица 2. Сравнение точности диагностики при браш-биопсии под рентгенологическим контролем и биопсии под контролем холангиоскопии [27]
| Показатель | Холангиоскопия | ЭРХГ | p |
| Чувствительность первого образца, % | 68,2 | 21,4 | <0,01 |
| Чувствительность визуализации, % | 95,5 | 66,7 | 0,02 |
| Общая точность | 87,1 | 65,5 | 0,05 |
| Положительная прогностическая ценность, % | 100 | 100 | 0,99 |
| Отрицательная прогностическая ценность, % | 54,2 | 53,3 | 0,96 |
| Осложнения, % | 10,3 | 6,5 | 0,59 |
Таким образом, сочетание прямой визуализации желчных путей с выполнением биопсии под контролем холангиоскопии обеспечивает наибольшую вероятность подтверждения злокачественного новообразования при неопределенных билиарных стриктурах.
Кроме того, в работе Shima в группе из 52 пациентов проводилась оценка диагностической ценности включения пероральной холангиоскопии в комплексную дифференциальную диагностику при стриктурах желчевыводящих путей неясного генеза. Отмечается существенное увеличение уровня достоверной диагностики злокачественных новообразований в группе комбинирования диагностических методов (МСКТ+ЭРХГ+холангиоскопия (92 и 73%; p<0,01)) по сравнению с группой рентгенологических методов (МСКТ+ЭРХГ (25 и 12%; p<0,01)) при оценке данных двумя командами опытных специалистов (хирург и эндоскопист) [28].
Однако роль холангиоскопии в алгоритме дифференциальной диагностики стриктур желчных протоков окончательно не определена. Остаются дискутабельными вопросы о целесообразности первичного применения холангиоскопии и порядке действий при несоответствии эндоскопической и морфологической картины (рис. 6) [29].
Рис. 6. Роль холангиоскопии в диагностике билиарных стриктур неясного генеза [29].
В этом аспекте крайне важным является вопрос разработки эндоскопической (холангиоскопической) семиотики.
По данным P. Stassen, на основании анализа 44 видеоклипов 19 экспертами-эндоскопистами выработаны критерии злокачественного новообразования (нерегулярные извитые расширенные сосуды, наличие полиповидного образования, контактная и спонтанная кровоточивость, нерегулярный характер поверхности). Чувствительность и специфичность составили 74,2 и 46,9% при анализе только данных холангиоскопии и 72,7 и 62,5% соответственно при дополнении данными анамнеза, лабораторных и рентгенологических методов исследований [30].
При оценке валидности диагностических критериев злокачественного/доброкачественного новообразования, опубликованной в 2020 г. A. Sethi и соавт. 14 эндоскопистами был изучен 21 видеоклип. Индекс «согласия» между экспертами по ряду критериев составил при изъязвлении 0,06, наличии «белого кольца» 0,16, выраженном рельефе поверхности 0,04, наличии стриктуры 0,34, поражения 0,26, аномальном сосудистом рисунке 0,26, папиллярном типе поверхностного рисунка 0,43. Суммарный коэффициент «согласия» между экспертами составил 0,31. Общая точность применения классификации (всех 8 критериев) достигает 70% [31].
В многоцентровом исследовании M. Kahaleh и соавт. при анализе 50 видеоклипов 14 эндоскопистами были оценены 5 критериев (наличие извитых и расширенных сосудов, нерегулярная узелковая поверхность, приподнятое внутрипротоковое образование, нерегулярная поверхность с изъязвлением или без него, рыхлая поверхность). Общая диагностическая точность с использованием пересмотренных критериев составила 77% (64—88%) [32].
Как видно из представленных данных литературы [33], разработка валидатной классификации, корреляция эндоскопической семиотики и морфологической картины продолжаются с накоплением данных. Применение срочного морфологического исследования не представляет статистически значимых различий по основным критериям.
Помимо морфологической верификации опухолевого процесса крайне важным для определения тактики специфического лечения является оценка распространенности опухолевого процесса по стенкам желчных протоков. Несмотря на высокую разрешающую способность современных методов лучевой диагностики, положительный край резекции (R1) составляет от 10 до 21% случаев, что обусловлено сложностью в точности определения плоского компонента опухоли [34].
По данным исследования A. Tyberg и соавт., по результатам 118 внутрипротоковых исследований (из них 105 холангиоскопий) план лечения был изменен в 34% случаев (из них отмена операции в 22%). Положительный край резекции (R1) выявлен в 12,5% (аденокарцинома — 2 случая, дисплазия тяжелой степени — 2 случая), корреляция между данными операционной и эндоскопической морфологии составила 88% [35].
Уточняющими методами инвазивной диагностики являются выполнение «топографической» биопсии под рентгенологическим (при ретроградном вмешательстве) и визуальным холангиоскопическим контролем. Выполнение такой биопсии под рентгенологическим контролем сопряжено с рядом технических трудностей (ограничение управляемости щипцами) в отличие от выполнения биопсии под прямым визуальным контролем (особенно латерально распространяющегося компонента) [36].
По данным сравнительного исследования T. Ogawa, выполнение биопсии с целью топографической оценки распространения опухоли под холангиоскопическим контролем показало статистически значимые преимущества по всем проанализированным локализациям (табл. 3) [37].
Таблица 3. Успешность выполнения биопсии в целевых точках
| Показатель, % | Холангиоскопия | ЭРХГ | p |
| Конфлюенс долевых протоков | 100 | 68 | 0,001 |
| Конфлюенс секторальных протоков правой доли (латеральный/медиальный и передний/задний) | 100 | 54 59 | 0,009 |
| Конфлюенс 2-го и 3-го сегментарных протоков | 100 | 0 | 0,028 |
| Всего | 100 | 71 | 0,001 |
Перспективным направлением в лечении пациентов с холангиокарциномой является применение физических методов лечения (фотодинамическая терапия, радиочастотная абляция, брахитерапия) под прямым визуальным контролем. Однако стоит отметить, что низкий показатель согласия между экспертами и слабая корреляция между эндоскопической картиной и данными патоморфологического исследования могут привести к выбору неверной тактики лечения [34].
Тем не менее выполнение холангиоскопии в данных случаях позволяет прецизионно определить границы опухоли, тем самым минимизировать воздействие на неизмененные ткани, а также визуально оценить эффект от проводимой терапии [38—42]. Целый ряд публикаций демонстрирует отдельные клинические случаи, но сравнительных исследований в доступной нам литературе не отмечено [43—46].
Заключение
В последние годы увеличивается количество публикаций, посвященных использованию пероральной холангиоскопии в диагностике и терапии злокачественных новообразований желчных протоков. Однако роль этой методики остается неопределенной. Необходимо получение данных многоцентровых рандомизированных исследований для уточнения алгоритма дифференциальной диагностики и лечения стриктур желчных протоков, дальнейшая работа по созданию холангиоскопической семиотики (особенно в корреляции с данными послеоперационных патоморфологических изменений).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.