Актуальность проблемы
К сожалению, последние десятилетия ознаменовались увеличением числа больных с синдромом диабетической стопы с признаками критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [1—3]. Развитие критической ишемии свидетельствует о полной декомпенсации кровообращения, что наблюдается у 30—42% больных с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДС) [3—5]. Ожидаемая смертность пациентов СДС с КИНК увеличивается с 25% в течение первого развития СДС до 60—70% [6—8]. Частота высоких ампутаций по поводу СДС в индустриально развитых странах достигает от 0,06 до 3,86 случая на 10 тыс. пациентов с сахарным диабетом [9—12].
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения больных с СДС с КИНК. Однако реваскулиризация артериального русла нижних конечностей на практике возможна лишь у 35—50% пациентов. Это связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом и преимущественно дистальной локализацией поражения артериального русла [3, 6, 9, 13—17]. При этом приветствуются операции, позволяющие сохранить коленный сустав (ампутации на уровне голени), что значительно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [5, 9, 12]. Применение менее травматичных операций на уровне голени при СДС с КИНК являются актуальной проблемой современной оперативной хирургии.
Цель исследования — оценка эффективности усовершенствованной методики ампутации на уровне голени при синдроме диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей.
Материл и методы
Проанализированы результаты ампутаций на уровне голени у 82 больных с СДС и КИНК, пролеченных в отделении гнойной хирургии Бухарского областного многопрофильного медицинского центра с 2007 по 2019 г. Из них 54 (65,8%) было мужчин и 28 (24,2%) женщин. Возраст больных варьировал от 38 до 85 лет. Большинство пациентов были с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма.
В зависимости от техники выполнения операции на уровне голени все пациенты были распределены на две группы: 1-ю (контрольную) группу составили 40 больных, которым выполнена миопластическая ампутация нижних конечностей на уровне голени по Митиш-Светухину, 2-ю (основную) — 42 больных, которым выполнена миопластическая ампутация на уровне голени усовершенствованным (технически упрощенным) способом.
Показаниями к ампутации конечности служили окклюзия магистральных артерий нижней конечности с декомпенсацией коллатерального кровотока и распространенный гнойно-некротический процесс на стопе, распространенная влажная гангрена, доходящая до нижней трети голени, тотальная сухая гангрена стопы, наличие анаэробной инфекции (клостридиальной или неклостридиальной), критическая ишемия нижней конечности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, распространение местного гнойно-некротического процесса на стопе за пределы двух анатомических областей с признаками развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
В публикациях освещены результаты применения нового способа оперативного вмешательства (миопластическая ампутация по Митиш-Светухину) на уровне голени при СДС с КИНК. Данный метод ампутации (применен у контрольной группы больных) обеспечивает резкое снижение частоты развития послеоперационных осложнений в области ампутационной культи голени и создает удобные условия для протезирования (сохраняется коленный сустав). Однако техническое выполнение данной операции требует затраты значительного времени (камбаловидную мышцу препарируют для последующей экстирпации в образованном туннеле между берцовыми костями и задним кожно-мышечно-фасциальным лоскутом). Увеличение длительности операции в условиях выраженной КИНК сопряжено с риском инфицирования операционного поля и создания фона для нагноительных осложнений. Это привело к попытке усовершенствования способа операции, которое позволило бы устранить указанные недостатки.
Предложенная нами техника операции имеет следующие особенности:
— осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции голени;
— задний лоскут выкраивается длиннее переднего параллельно краям большеберцовой кости до нижней трети голени, где пересекается;
— затем осуществляется обработка сосудисто-нервного пучка и перепил берцовых костей.
Эта техника дает возможность полного обзора операционной раны. Икроножную мышцу тупо отделяют от камбаловидной, последняя очень легко отслаивается от икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, а также от мышц глубокого слоя задней поверхности голени. Далее m. soleus тупо ладонью выделяют вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Отсекают на 3—4 см дистальнее, предварительно ушивая оставшийся фрагмент мышцы, тем самым устраняя возможность кровотечения. Формированный задний икроножно-кожно-мышечный лоскут ушивают передним лоскутом, образуя правильной цилиндрической формы культю голени. Предложенная техника выполнения ампутации резко сокращает продолжительность операции и улучшает обзор операционного поля. Данная техника выполнения ампутации была применена в основной группе оперированных больных.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов исследования показал, что из 40 больных 1-й группы у 11 (27,5%) отмечались выраженные признаки печеночно-почечной недостаточности, у 8 (20%) — острый коронарный синдром, у 10 (25%) — постинфарктный кардиосклероз с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, у 35 (87,5%) — признаки синдрома системной воспалительной реакции, 7 (17,5%) из которых были с септическим шоком с явлениями полиорганной недостаточности (ПОН). Анализ послеоперационных осложнений в области ампутационной культи показал, что в контрольной группе раневая инфекция развилась у 9 (22,5%) больных.
Летальность в связи с генерализацией раневой инфекции, развитием септического шока и ПОН в исследованной группе составила 7,5%. В 4 (10%) случаях из-за прогрессирования раневой инфекции у больных были вынуждены прибегнуть к повторным ампутациям на уровне бедра.
У 42 больных 2-й группы, в которой был применен усовершенствованный метод миопластической ампутации на уровне голени, сопутствующая патология и признаки системной воспалительной реакции с развитием септического шока были сопоставимыми с таковыми у больных контрольной группы.
В основной группе развитие послеоперационной раневой инфекции в области ампутационной культи наблюдалось лишь у 3 (7,2%) пациентов и было купировано с помощью местных мазевых санаций ран и адекватной антибактериальной терапии. При этом у 1 (2,3%) пациента наблюдалась генерализация инфекции, что привело к развитию ПОН, которое закончилось летальным исходом.
Таким образом, сравнительный анализ оперативных вмешательств на уровне голени при СДС с признаками критической ишемии у больных 1-й и 2-й групп показал, что усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением m. soleus привело к значительному сокращению длительности оперативного вмещательства, уменьшению вероятности инфицирования раневой поверхности во время операции и резкому снижению частоты развития послеоперационных раневых инфекций в области ампутационной культи голени с 22,5 до 7,2%.
Заключение
- При синдроме диабетической стопы с выраженными признаками критической ишемии нижних конечностей методом выбора высоких ампутаций является миопластическая ампутация с удалением m. soleus, так как при этом повышаются функциональные возможности культи и улучшаются возможности ее дальнейшего протезирования.
- Усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением m. soleus приводит к уменьшению числа послеоперационных раневых инфекций с 22,5 до 7,2%, летальности с 7,5 до 2,3%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ш.Ж. Тешаев.
Сбор и обработка материала: И.Б. Хамдамов, Б.З. Хамдамов.
Статистическая обработка данных: И.Б. Хамдамов.
Написание текста: Б.З. Хамдамов.
Редактирование: Ш.Ж. Тешаев.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Sh.Zh. Teshayev.
Data collection and processing — I.B. Khamdamov., B.Z. Khamdamov.
Statistical processing of the data — I.B. Khamdamov.
Text writing — B.Z. Khamdamov.
Editing — Sh.Zh. Teshayev.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.