Введение

В последние годы рост производства, учащение дорожно-транспортных происшествий, локальные военные конфликты и криминальные акты привели к увеличению числа пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями конечностей, а также внутренних органов [1, 2]. Особое значение приобретают травмы верхней конечности, так как приводят к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста.

Анализ работ, посвященных проблемам лечения разнообразных травм верхней конечности, показывает, что наиболее часто повреждения носят сочетанный характер и при этом отмечается повреждение множества структур. По данным ряда авторов, частота тяжелых и сочетанных повреждений структур верхней конечности составляет почти 70% среди травм опорно-двигательной системы [3, 4]. Тяжелое состояние пострадавших, одновременное повреждение нескольких анатомических структур и расширенное поражение тканей являются характерными чертами современной травмы. Вместе с тем хирургическое лечение подобных травм считается одной из сложных и нерешенных задач реконструктивной микрохирургии и требует решения ряда важнейших проблем хирургии сосудов, травматологии и нейрохирургии [5—7]. При этом функциональные результаты лечения остаются малоутешительными, многие аспекты данной проблемы остаются малоизученными и требуют дальнейшей разработки [8].

Актуальность

Нередко сочетанный характер повреждения создает затруднения для оценки степени тяжести пострадавших, а также уточнения характера кровообращения поврежденной конечности и степени нарушения двигательной активности кисти. Характер нарушения кровообращения в пораженной конечности и клиническое проявление повреждения нервных стволов обусловливает необходимость своевременной диагностики и неотложной реконструкции поврежденных структур. Анализ ряда работ, посвященных этой проблеме, показывает, что частота изолированных повреждений сосудов варьирует от 5 до 25% [9, 10], повреждения нервных стволов составляют 30% [11], сочетание повреждения сосудисто-нервных пучков (СНП) — 31% [12]. Неуклонно растет и число пострадавших с тяжелыми костно-сосудистыми повреждениями, частота которых, по данным ряда авторов, достигает 12% [13].

Неуклонный рост частоты травм у людей молодого и трудоспособного возраста подчеркивает важную медицинскую и социальную значимость данной проблемы. В абсолютном большинстве случаев этот показатель прямо пропорционален росту производственного и дорожно-транспортного травматизма [3, 14]. Частота сочетанного повреждения структур верхней конечности среди этой категории пострадавших составляет 50%, инвалидность достигает 45% [11, 15].

В ряде исследований авторы сообщают о высокой частоте ампутаций и случаев летального исхода, которые непосредственно связаны с сочетанным характером повреждения большинства анатомических структур верхней конечности. По данным ряда авторов, частота летального исхода при повреждениях крупных артериальных сегментов верхней конечности в сочетании с травмами мягких тканей, повреждениями нервных стволов и переломами костей колеблется от 3 до 33% [16—18].

В работах A. Robert и соавт. [18] указывается, что среди 114 пациентов с повреждениями подключичной и подмышечной артерий, которые сочетались с травмами нервных стволов и мягких тканей, частота ампутации составила 14%, а при повреждении плечевого СНП — 8%. Вместе с тем неподдающийся коррекции шок тяжелой степени стал причиной летального исхода в 3 наблюдениях [18].

В структуре травматизма особое место занимают огнестрельные ранения, которым характерно массивное поражение не только СНП, но и костно-мышечной системы с нарушением всех компонентов кровообращения верхних конечностей. Нередки случаи тяжелой декомпенсации кровообращения поврежденной конечности, связанные не только с нарушением магистрального, но и костного и мягкотканого компонента кровообращения [19—21].

Материал и методы

Резкое ограничение показаний к реконструкции поврежденных структур конечности либо бесперспективность последней в связи с тяжестью состояния пострадавших, массивность повреждения часто диктуют необходимость выполнения первичной ампутации конечности по жизненным показаниям, что намного повышает уровень инвалидизации пациентов. Частота ампутации конечности при подобных повреждениях варьирует от 7,2 до 35% [1, 18, 22].

Использование современного вида оружия в связи с учащением военных конфликтов в последние годы способствовало увеличению числа пострадавших с комбинированными ранениями нескольких анатомических областей, что резко повышает смертность среди этой категории пострадавших [19].

Наиболее тяжелые комбинированные повреждения регистрируются у пострадавших при минно-взрывных ранениях и ранах [1, 23]. Особенности таких повреждений в первую очередь заключается в том, что для них характерна масштабность повреждения среди гражданского населения. Вместе с тем сопутствующий комбинированный шок тяжелой степени служит основной причиной запоздалой доставки пострадавших в специализированные стационары. Данные литературы свидетельствуют, что частота одновременного сочетанного повреждения разных органов и структур верхних конечностей при применении подобного рода оружия достигает 61% [2].

Неуклонный рост числа пострадавших с повреждениями СНП и других структур верхних конечностей в последние годы тесно связан с увеличением частоты бытового травматизма. Частыми факторами повреждения подобного рода травматизма являются закрытые переломы плеча и костей предплечья, нередко протяженные повреждения СНП и мышц верхней конечности возникают и при переднем вывихе предплечья [8, 15].

В ряд сообщений отмечается, что повреждения СНП и мышц в таких ситуациях часто носят вторичный характер и нередко острые концы костных отломков приводят к развитию больших дефектов мягких тканей, артерий и нервов [24, 25], хотя имеются сообщения, указывающие, что переломы костей не всегда сопровождаются повреждением структур верхней конечности [26].

В большинстве работ, посвященных костно-сосудистым травмам, отмечается, что частота повреждения СНП при закрытых чрезмыщелковых переломах плеча варьирует от 4 до 28% [27, 28]. Вместе с тем с ростом числа пострадавших с переломами костей верхней конечности растет и число ятрогенных повреждений СНП при оказании помощи этим пациентам. По данным ряда работ, ятрогенные повреждения СНП занимают одно из ведущих мест среди этиологических факторов. При этом нередко отмечается повреждение СНП при проведении спиц и различных винтов с целью достижения стабильного остеосинтеза. Анализ литературы последних десятилетий показывает, что частота ятрогенных повреждений СНП при сопоставлении костных отломков варьирует от 0,49 до 10,2% [10, 25, 29, 30].

Широкое применение эндоваскулярных методов диагностики и лечения в клинической практике стало частым фактором ятрогенного повреждения СНП верхней конечности. Прежде всего, это связано с увеличением числа больных с различными пороками сердечно-сосудистой системы и других органов, при диагностике и в ряде случаев при лечении которых широко используются эти методики [31, 32].

В настоящее время для выполнения ангиографии и коронарографии применяются различные доступы, которые обеспечивают более адекватное и удобное выполнение этих процедур. Среди многочисленных эндоваскулярных доступов к артериям в последние годы все чаще используется трансрадиальный, который считается наиболее удобным и безопасным [33].

До внедрения эндоваскулярных методов диагностики в литературе имелись сообщения о развития аневризмы лучевой артерии (ЛА) вследствие тупой травмы [34] и аневризмы идиопатического характера [35]. Однако участились случаи посткатетеризационных аневризм ЛА после широкого внедрения эндоваскулярных методик в клиническую практику [32, 36]. В редких работах указывается о сдавлении рядом расположенной кожной веточки лучевого нерва аневризмой вследствие катетеризации артерии, что из-за появления нестерпимых болей требует неотложной операции [36]. Вместе с тем образование пульсирующих гематом, тромбоз артерии, тромбоэмболия из полости ложной аневризмы в дистальное русло и инфицирование аневризмы также относятся к наиболее сложным осложнениям при использовании артерии с целью различных диагностических и лечебных манипуляций [22, 37].

А.Л Каледин и соавт. [33] на большом опыте применения ЛА в качестве артерии доступа при осуществлении эндоваскулярных вмешательств пришли к выводу, что риск развития окклюзии и стеноза зависит от уровня катетеризации сосуда. Авторы выявили, что при катетеризации артерии в области анатомической табакерки окклюзия встречалась в 10 раз реже, чем при пункции сосуда на уровне нижней трети предплечья.

Тромбоз артерии и дислокация эмбола в более дистальные части конечности считаются более грозными осложнениями, которые могут привести к прогрессированию критической ишемии, нередко ведущей к гангрене кисти. Частота тромбоза ЛА после катетеризации, по данным литературы, варьирует от 1,8 до 38% [33, 38].

Диагностика повреждений СНП верхней конечности базируется на основе выявления ряда объективных клинических признаков повреждения и применения дополнительных методов исследования. Применение арсенала дополнительных методов диагностики зависит от времени, прошедшего от момента получения травмы и тяжести состояния пострадавших. Так D. Singh [39] «золотым периодом» считает поступление больных в первые часы после получения травмы, при котором в 72% диагноз устанавливается на основе объективных данных и применения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). По истечении более 10 ч от момента получения травмы автор утверждает, что развитие ишемии конечности намного затрудняет диагностику поражения и при этом возникает необходимость к применению дуплексной ультрасонографии и артериографии периферических сосудов.

M. Rasouli и соавт. [40] также утверждают, что в большинстве случаев для выявления повреждения сосудов достаточно объективного исследования и применения допплерографии. Однако авторы отмечают, что в случае, если эти исследования не дают важную информацию относительно повреждения сосуда, возникает необходимость к выполнению ангиографии.

K. Ozsvath и соавт. [41] на большом опыте лечения пострадавших с сочетанными травмами сосудов разной анатомической области разрабатывали алгоритм диагностики и лечения. При стабильном состоянии гемодинамики авторы рекомендуют всем пациентам выполнению УЗДГ, компьютерной томографии (КТ) и ангиографии, тогда как при нестабильной гемодинамике авторы в качестве адекватного выбора лечения рекомендуют неотложную операцию.

Ряд авторов считают информативным при диагностике осложнений после травм сосудов, в частности аневризмы, применение магнитно-резонансной ангиографии, использование которой дает хорошую визуализацию массы с четкими размерами, информацию о состоянии стенок сосудов, отношение их к окружающим тканям [34, 42].

S. Prichayudh и соавт. [14] на опыте лечение 52 пострадавших, у которых факторами повреждения были тупые травмы и резаные ранения, повреждение сосудов, диагнозы установили исключительно на основе клинических данных. Предоперационную ангиографию авторы рекомендуют выполнять по показаниям в сложных ситуациях и при нетипичной локализации ранения.

E. Fishman и соавт. [43] подтверждают, что использование КТ с 2D- и 3D-реконструкцией при сочетанных и сложных повреждениях дает отчетливую визуализацию перелома костей, повреждение мягких тканей и СНП.

Диагностика повреждений нервных стволов при неосложненных травмах не вызывает особых затруднений. В зависимости от анатомического перерыва нервного ствола или же внутриствольного повреждения клиническое проявление может меняться. Однако нарушение болевой и тактильной чувствительности, ограничение либо потеря объема движений в нижележащих суставах может свидетельствовать о повреждении сопутствующего артерии нерва либо других поврежденных нервных стволах [8, 44].

Особые затруднения возникают при диагностике повреждения нервных стволов у детей, а также при нестабильном состоянии пациента и сочетанном характере травмы, особенно когда повреждаются и сухожилия сгибателей пальцев кисти. В подобных ситуациях определяющим считается также клиническое проявление повреждения нервного ствола и выполнение электронейромиографии намного облегчает топическую диагностику [15, 45].

По данным ряда сообщений, авторы диагностировали повреждение нервных стволов при выполнении операции по поводу травм других структур [14, 46].

При повреждении СНП верхней конечности разработано множество традиционных и современных методов операций. Однако определяющим для выбора метода операции при повреждении СНП являются факторы повреждения, локализация ранения и степень кровообращения поврежденной конечности. Немаловажную роль играют время, прошедшее от момента получения травмы, и общее состояние пострадавшего [5, 41, 47, 48]. Следовательно, в одних случаях восстановительные операции выполняются с целью сохранения жизнеспособности конечностей, тогда как ряд ситуаций требует только лишь остановки кровотечения во имя спасения жизни пострадавшего [5].

Большинство авторов рекомендуют восстановление артерии анастомозом конец в конец при резаных и колотых ранениях, когда дефект между поврежденными концами сосудов не превышает 3 см. Следовательно, при большем дефекте идеальными для возобновления кровообращения конечности авторы считают использование аутовенозных вставок. При сопутствующем повреждении нервных стволов нередко применяется эпиневральное восстановление, которое считается идеальной методикой и имеет много сторонников [8, 44, 46].

Совершенно другой тактики хирурги придерживались при повреждении СНП огнестрельного и минно-взрывного характера ранения. Так, опыт лечения Второй мировой войны и в последующем частых локальных военных конфликтов показывает, что в абсолютном большинстве случаев была предпринята перевязка поврежденной артерии, тогда как восстановительные операции на нервных стволах выполнялись в плановом порядке. Анализ ряда работ показывает, что частота лигирующих операций во время Второй мировой войны составила 90,5%, тогда как при последующих локальных конфликтах, в частности войны в Ираке, отмечалась явная тенденция к снижению этого показателя. При этом, несмотря на применение более современных видов оружия, характеризующихся более разрушительной способностью и масштабностью повреждения, частота лигирующих операций снизилась до 16,2%. Эту тенденцию авторы связывают как с улучшением диагностики повреждения СНП и оказания первичной медицинской помощи, так и ранней доставкой пострадавших со стабильной гемодинамикой в специализированные центры [46, 49]. Вместе с тем во многих последних работах приводятся данные, согласно которым рост числа восстановительных операций поврежденных структур верхних конечностей при огнестрельных ранениях привел к резкому снижению частоты ампутации и летальных исходов [4, 7].

W. Clouse и соавт. [46], оказывая специализированную помощь 43 пострадавшим с огнестрельными повреждениями структур верхней конечности, прибегали к перевязке подключичной артерии лишь в одном случае — выбранная тактика была связана со степенью тяжести поражения и общего состояния пострадавшего.

Восстановление сосуда анастомозом конец в конец используется нередко, когда травма сосудов имеет ограниченную протяженность, которая часто встречается при резаных ранениях конечности. По данным ряда авторов, реконструкция сосуда анастомозом конец в конец удается осуществить почти в 55,5% случаев [18, 29, 39].

Среди всех видов восстановительных операций на сосудах при больших дефектах и выраженной степени ишемии лидирующее место занимает пластика сосуда различными трансплантатами. Нередко при повреждениях сосудов верхних конечностей используются аутовенозные трансплантаты, однако повреждение сосуда крупного диаметра требует применения искусственных трансплантатов [4, 22, 27].

Частота использования аутовенозных вставок с целью восстановления кровообращения верхних конечностей, по данным ряда авторов, колеблется от 24,8 до 53% [7, 29, 50]. Трансплантаты в основном используются при тупых травмах, размозженных и огнестрельных ранах, которые сопровождаются дефектом кровеносного сосуда. Идеальной по всем критериям для восстановления сосудов верхней конечности считается большая подкожная вена [14, 46].

Ряд авторов на опыте лечения больных с травмой верхних конечностей пришли к выводу, что сложным является выбор тактики для тех пациентов, у которых повреждениям периферических сосудов сопутствуют мягкотканые дефекты. Авторы утверждают, что в подобных ситуациях, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, выбор метода лечения принимается индивидуально. С одной стороны, повреждение сосуда в гемодинамически значимой зоне либо критическое состояние кровообращения пораженной конечности требует возобновление кровотока. Напротив, обнажение СНП и других важных структур при сопутствующем дефекте мягких тканей обусловливает необходимость пластического замещения.

Трудности определения границ жизнеспособности тканей и высокая вероятность развития гнойно-некротического процесса после замещения дефекта покровных тканей и опасность развития различных осложнений после восстановительных операций на сосудах могут стать угрозой не только для оперированной конечности, но и для жизни пострадавшего [46, 51].

В редких работах при наличии дефекта покровных тканей и повреждении СНП применяется совершенно другой подход. Так, R. Shalabi и соавт. [50] при лечении 165 пострадавших с повреждениями сосудов и мягкоткаными дефектами после реконструкции сосуда для закрытия дефекта покровных тканей привлекают пластических хирургов. Авторы отсрочили восстановление нервных стволов, которое в последующем осуществляют нейрохирурги.

K. Ozsvath и соавт. [41] в условиях массивного поражения мягких тканей, сопровождающихся повреждениями сосудов и переломами костей, рекомендуют мультидисциплинарный подход. Авторы считают, что идеальным вариантом восстановления кровообращения конечности у этих пострадавших является экстраанатомическое шунтирование. Для устранения дефекта покровных тканей они используют местные ткани либо кожно-мышечные трансплантаты [41].

В последние годы с целью устранения повреждения сосудов в некоторых лечебных учреждениях начали внедряться эндоваскулярные методы лечения, такие как эмболизация, проведение стента внутри артерий и закрытие дефекта стенки сосуда стент-графтами. Их использование при травмах периферических сосудов намного ограничили применение больших разрезов и намного сократили сроки анестезии. Особенно важным считается применение этих методик при повреждении сосудов трудной локализации [41].

Частота восстановительных операций при травмах периферических сосудов эндоваскулярным методам, по данным A. Ganapathy и соавт. [52], варьирует от 7 до 50%. L. Moramarco и соавт. [53] при лечении пациентов с повреждениями сосудов, включая и огнестрельные ранения, сделали вывод, что использование современных методик максимально предотвращает повреждение смежных структур. Следовательно, их применение способствует снижению частоты развития осложнений и смертности среди пострадавших с сочетанными повреждениями структур верхних конечностей.

Заключение

Несмотря на большие преимущества, эндоваскулярные методы лечения поврежденных сосудов имеют ограничения, к тому же в настоящее время применение этих методик не везде возможно и ряд авторов рекомендуют их использовать в хорошо оборудованных медицинских центрах [31, 41].

В литературе много описаний клинической картины постишемического отека верхней конечности, развившегося после реконструкции сосуда, который может завершаться развитием компартмент-синдрома. По мнению авторов, этот синдром возникает непосредственно после возобновления кровообращения поврежденной конечности, нарастания отека мягких тканей со сдавлением восстановленных сосудов и других коллатералей, что приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам в оперированной конечности. Большинство исследователей после завершения реконструкции поврежденных структур рекомендуют выполнение фасциотомии [21, 47, 54].

Таким образом, обзор современной литературы показывает, что многие аспекты своевременной диагностики и выбора правильной тактики лечения при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей остаются нерешенными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.