Введение

Эффективность и безопасность современных методов лечения ахалазии кардии (АК) продолжают изучаться, окончательных и однозначных заключений или выводов еще не представлено [1, 2]. Известно, что понижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вследствие эзофагокардиомиотомии в сочетании с аперистальтическим телом пищевода может привести к рефлюкс-эзофагиту (РЭ) в послеоперационном периоде [3]. Возникновение недостаточности кардии с последующим развитием РЭ является одним из недостатков эзофагокардиомиотомии по Геллеру [4, 5]. Продолжаются дискуссии по эффективности и необходимости различных методов фундопликаций при оперативном лечении АК, отсутствие надежной профилактики РЭ, тяжелое ее течение в послеоперационном периоде на фоне нарушенной перистальтики пищевода указывают на актуальность этой проблемы.

Цель исследования — оценка наличия и степени выраженности РЭ после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллеру, дополненной фундопликацией по Дору, у пациентов со II—IV стадиями АК по результатам фиброэзофагогастродуоденоэндоскопии (ФЭГДЭС), 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии и анкетированию по опроснику GERD-HRQL [6].

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии АГМУ. Базой для исследования служило хирургическое отделение КГБУЗ ГКБ №12.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет, добровольное информированное согласие на анкетирование по опроснику GERD-HRQL и на обследование, АК II, III, IV стадий заболевания, наличие у каждых больных результатов всех инструментальных исследований и ответов на все вопросы опросника GERD-HRQL.

Критерии исключения: возраст пациентов моложе 18 лет, отсутствие добровольного информированного согласия на обследование и анкетирование по опроснику GERD-HRQL, АК I стадии, проведенная в анамнезе кардиодилатация, неполностью заполненная анкета опросника GERD-HRQL, отсутствие результатов инструментальных исследований, сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основу работы составили результаты исследований 98 пациентов со II—IV стадией АК, оперированные в нашей клинике в период с 2000 по 2019 г. Для профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР) в послеоперационном периоде видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру у всех прооперированных пациентов была дополнена гемиэзофагофундопликацией по Дору. Средний возраст оперированных пациентов составил 53,7±2,4 года, средняя продолжительность заболевания до оперативного лечения — 4 года (в среднем 6,0±4,3 года). Всего было 52 женщины и 46 мужчин (53,1 и 46,9% соответственно). Соотношение женщин и мужчин 1,1:1. Пациенты были распределены на 3 группы в соответствии со стадией заболевания, согласно классификации Б.В. Петровского [7] (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с АК по стадиям и группам

Примечание. АК — ахалазия кардии.

Согласно представленным данным больше всего пациентов было во 2-й группе, в которую вошли больные с III стадией заболевания — на 19,3% больше, чем в 1-й группе, где были пациенты со II стадией АК, и на 23,3% больше, чем пациентов в 3-й группе с IV стадией заболевания. В стандартное обследование при поступлении в клинику входили клинико-лабораторные анализы, ФЭГДЭС, рентгеноскопия пищевода и желудка, манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводная 24-часовая рH-метрия и анкетирование по опроснику GERD-HRQL. Все перечисленные обследования и анкетирование по опроснику GERD-HRQL повторялись при госпитализации пациентов для контроля в послеоперационном периоде, который составил от 3 до 6 лет. Задача нашего исследования состояла в выявлении у больных в исследуемых группах признаков РЭ как наиболее часто встречающегося осложнения после эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Были изучены результаты ФЭГДЭС, данные 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, которая считается «золотым стандартом» для выявления ЖПР, проанализированы данные опросника GERD-HRQL в до- и послеоперационном периодах.

При ФЭГДЭС оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, наличие дополнительных образований в просвете. При подозрении на дисплазию эпителия слизистой оболочки пищевода выполняли хромоскопию и биопсию слизистой оболочки пищевода для патоморфологического исследования.

Внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия позволила получить точную информацию о клиренсе пищевода, длительности и характере рефлюксов в разных отделах пищевода и в разных положениях тела пациента, оценивался обобщенный показатель DeMeester. Полученные данные анализировали при помощи компьютерной прикладной программы производителя оборудования. Снижение pH <4,0 считали подтверждением наличия кислотного рефлюкса. Основными клиническими показателями тяжести РЭ у пациентов являлись наличие и выраженность изжоги, боль при глотании, дисфагия, эффективность принимаемой антирефлюксной медикаментозной терапии и продолжительность эффекта от терапии. В опроснике GERD-HRQL основные клинические проявления РЭ (изжога, дисфагия, аэрофагия, боль при глотании и пр.) были представлены 10 вопросами. Сумма баллов за ответ по каждому вопросу анкеты зависела от выраженности симптома. Шкала выраженности клинических проявлений ЖПР была в диапазоне от 0 до 5 баллов: чем более выражен симптом, тем выше балльная оценка. Таким образом, желаемым результатом являлось 0 баллов, что свидетельствовало об отсутствии у больного клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Максимально возможная оценка по опроснику GERD-HRQL составляла 50 баллов и это соответствовало состоянию, при котором все симптомы, перечисленные в опроснике, были нестерпимыми и делали невозможной или резко ограничивали дневную активность больного, что являлось нежелательным результатом. В зависимости от суммарной балльной оценки были определены следующие результаты: при оценке больше 26 баллов результат считался неудовлетворительным, при оценке от 18 до 26 баллов результат считался удовлетворительным, при сумме баллов от 9 до 17 результат расценивался как хороший, а при сумме от 0 до 8 баллов — как отличный. Дополнительно к вопросам о выраженности клинических проявлений рефлюксной болезни пациенты оценивали свое состояние на момент анкетирования по следующим 3 критериям: удовлетворительно, нейтрально, неудовлетворительно.

Статистическая обработка данных. Использованы программы MS Excel и Systat Sigma Plot 11.0. При нормальном распределении признаков значения средних величин представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое выборочной совокупности, m — стандартная ошибка среднего. При сравнении двух выборок использован критерий t Стьюдента. Качественные признаки сравнивали с использованием критерия z Фишера. Достоверным признавали при p<0,05 (вероятность различия больше 95%).

Результаты

По результатам ФЭГДЭС до оперативного вмешательства в 1-й группе пациентов со II стадией АК катаральный эзофагит был выявлен у 8 (25,8%) человек, у оставшихся 23 пациентов явления эзофагита не описывались (p=0,05). Во 2-й группе пациентов с III стадией заболевания 32 (86,5%) больных страдали катаральным эзофагитом, эрозивный эзофагит был обнаружен у 3 (8,1%) пациентов и у 2 (5,4%; p=0,05) в этой группе описан фибринозный эзофагит. В 3-й группе пациентов с IV стадией заболевания у 25 (83,3%) описана эндоскопическая картина катарального эзофагита, у оставшихся 5 (16,7%; p=0,05) — фибринозный эзофагит (табл. 2).

Таблица 2. Частота и вид эзофагита по результатам ФЭГДЭС до операции

Примечание. ФЭГДЭС — фиброэзофагогастродуаденоэндоскопия; АК — ахалазия кардии.

Согласно представленным данным из 98 обследованных пациентов 65 (66,3%) страдали катаральным эзофагитом. Выполненная всем пациентам эзофагокардиомиотомия по Геллеру была направлена на улучшение эвакуаторной функции пищевода и предотвращение застоя пищевых масс в нем, что ведет, с одной стороны, к возникновению эзофагита, с другой стороны, поддерживает воспалительный процесс в стенке органа. В качестве антирефлюксной процедуры было отдано предпочтение фундопликации по Дору и проведен анализ наличия, вида эзофагита и его частоты в послеоперационном периоде. При проведении ФЭГДЭС в отдаленном послеоперационном периоде эндоскопическая картина разительно отличалась от предоперационных данных.

Как отражено в табл. 3, в отдаленном послеоперационном периоде признаков эрозивного и фибринозного эзофагитов не выявлено ни в одной из исследуемых групп. В 1-й группе больных, со II стадией АК, эндоскопическая картина катарального эзофагита описана лишь у 2 (6,5%). Во 2-й группе пациентов отмечалась тоже положительная динамика. Так, явления катарального эзофагита во 2-й группе описаны только у 4 (10,8%) пациентов, у 33 (89,2%) пациентов этой группы признаки эзофагита не выявлены. У больных с IV стадией АК, которые составляли 3-ю группу пациентов, у 10 (33,3%) имелся катаральный эзофагит, у остальных 20 (66,7%) пациентов в этой группе эзофагит не выявлен. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде число пациентов в отсутствие эндоскопической картины эзофагита достоверно увеличилось в 3,6 раза (p=0,001) по сравнению с дооперационными данными. Внутрипищеводная суточная pH-метрия проводилась после прекращения приема кислотоподавляющих препаратов в течение не менее 3 дней в случаях, если больные принимали эти препараты. По результатам внутрипищеводной суточной pH-метрии оценены наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса.

Таблица 3. Частота и вид эзофагита по результатам ФЭГДЭС в отдаленном послеоперационном периоде

Примечание. ФЭГДЭС — фиброэзофагогастродуаденоэндоскопия; АК — ахалазия кардии.

Данные табл. 4 свидетельствуют, что в до- и послеоперационном периодах в показателях 24-часовой внутрипищеводной pH-метрии не было статистически значимой разницы между группами. Средний индекс DeMeester до оперативного лечения составил 4,6±0,8 балла (диапазон от 0,37 до 51,7 балла). После оперативного лечения средний индекс DeMeester в нижней трети пищевода уменьшился и составил 3,02±0,6 балла (диапазон от 0,37 до 51,7 балла; p=0,001). Таким образом, показатели DeMeester в до- и отдаленном послеоперационном периодах в среднем не превышали норму — меньше 14,72 балла (p=0,001).

Таблица 4. Показатели 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии до и после операции (по DeMeester, 1993)

Примечание. АК — ахалазия кардии; ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс.

При статистической обработке данных анкетирования пациентов по опроснику GERD-HRQL выяснилось, что выраженность клинических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до операции в среднем достигала 14,8±0,5 балл, т.е. 29,6% от максимально возможных нежелательных 50 баллов (табл. 5).

Таблица 5. Результаты анкетирования по опроснику GERD-HRQL до и после операции

Примечание. АК — ахалазия кардии.

Анализ представленных данных показал, что результаты пациентов 3-й группы до операции были наихудшими, так как средняя оценка у пациентов этой группы была на 140% больше, чем у пациентов 1-й группы, и на 18,2% больше, чем у пациентов 2-й группы. Таким образом, до оперативного лечения согласно полученным данным по опроснику GERD-HRQL результаты распределились следующим образом: удовлетворительный результат (18—26 баллов) был у 41 (6,1±1,2%) пациента, хороший результат (9—17 баллов) — у 22, отличный результат (0—8 баллов) — у 35. Необходимо отметить, что до оперативного лечения 90 (91,8%) пациентов из 98 на вопрос: «Как они сами оценивают свое состояние?» отметили ответ «неудовлетворительно» и лишь оставшиеся 8 (8,2%) из 1-й группы отметили ответ «нейтрально». Во всех 3 группах не было ни одного больного, который оценил бы свое состояние до операции как «удовлетворительное». Анализ результатов по опроснику GERD-HRQL в дооперационном периоде показал, что чем тяжелее была стадия заболевания, тем больше баллов набирали пациенты и, соответственно, тем хуже были результаты, полученные при анкетировании. При самостоятельной оценке своего состояния почти все пациенты оценили свое самочувствие как «неудовлетворительное», хотя в соответствии с набранными баллами и критериям оценки результатов по опроснику GERD-HRQL неудовлетворительных результатов нами не выявлено ни в одной из трех групп пациентов. Результаты самостоятельной оценки больных свидетельствуют только о субъективном ощущении пациентов и о том, что сами они определили свое самочувствие до оперативного вмешательства как «неудовлетворительное». После оперативного лечения по опроснику GERD-HRQL пациенты в среднем набрали 5,2±0,3 балла, что соответствовало отличному результату и было на 64,8% меньше дооперационных данных, а на вопрос про оценку своего состояния все пациенты отметили как «удовлетворен». Важно отметить, что во всех трех группах никто не отметил свое состояние как «без перемен» или «не удовлетворен». Удовлетворительный результат (18—26 баллов) был получен у 8 (8,1%) пациентов, хороший (9—17 баллов) — у 13 (13,3%), отличный (0—8 баллов) — у 77 (78,6%). Таким образом, в послеоперационном периоде, отличные и хорошие результаты, определяющиеся наименьшим числом баллов, получены у 91,8% больных, неудовлетворительных результатов не выявлено.

Обсуждение

Все варианты эзофагокардиомиотомии при оперативном лечении АК, включая ПОЭМ или миотомию по Геллеру, имеют общую цель — уменьшить давление в нижнем пищеводном сфинктере для улучшения опорожнения пищевода [8]. Однако снижение давления в НПС может привести к развитию РЭ [9, 10]. Мы считаем, что для предотвращения этого осложнения эзофагокардиомиотомия по Геллеру должна дополнятся фундопликацией по Дору, и с нами солидарны некоторые другие авторы [11, 12]. В частности, D. Pohl [13] показал, что в послеоперационном периоде, когда миотомия по Геллеру не дополнялась фундопликацией, патологический ЖПР наблюдался в 41,5% случаев, а в тех случаях, когда фундопликация была выполнена, патологический ЖПР был выявлен лишь в 14,5% [13]. В нашей работе мы получили результаты, которые достоверно показали, что эзофагокардиомиотомия по Геллеру в сочетании с фундопликацией по Дору не вызывала развитие клинически значимого РЭ в отдаленном послеоперационном периоде в исследуемых группах. Аналогичные результаты в своих исследованиях получили и некоторые другие авторы [14, 15].

Выводы

1. Фундопликация по Дору при эзофагокардиомиотомии по Геллеру является эффективной и безопасной антирефлюксной процедурой с минимальным последующим риском развития рефлюкс-эзофагита.

2. Видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная гемиэзофагофундопликацией по Дору не увеличивает частоту и тяжесть рефлюкс-эзофагита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Цеймах, В.А. Ганков

Сбор и обработка материала — Г.И. Багдасарян, А.Р. Андреасян

Статистическая обработка — Е.А. Цеймах, Г.И. Багдасарян

Написание текста — Е.А. Цеймах В.А. Ганков, С.А. Масликова

Редактирование — Е.А. Цеймах, В.А. Ганков

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Tseimakh, V.A. Gankov

Data collection and processing — G.I. Bagdasaryan, A.R. Andreasyan

Statistical processing of the data — E.A. Tseimakh, G.I. Bagdasaryan,

Text writing — E.A. Tseimakh, V.A. Gankov, S.A. Maslikova

Editing — E.A. Tseimakh, V.A. Gankov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.