Введение

В последние годы пункция лучевой артерии (ЛА) на внутренней поверхности нижней трети предплечья все чаще применяется в качестве сосудистого доступа как первый этап любого эндоваскулярного вмешательства, особенно при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) [1].

Главными преимуществами такого доступа по сравнению с более травматичным бедренным являются снижение риска возникновения сосудистых осложнений вследствие меньшего диаметра сосуда и более комфортный послеоперационный период для пациентов [2—5].

В отечественных клинических рекомендациях для снижения риска кровотечений и осложнений в месте сосудистого доступа у всех пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуется выполнять ЧКВ, используя в качестве артериального сосудистого доступа именно ЛА [6, 7], однако без конкретного указания на ее сегмент.

С прогрессивным увеличением количества проводимых у «профильных» пациентов ЧКВ следует иметь в виду возможные последствия такого вмешательства в виде окклюзии ЛА после ее первичного использования в качестве артериального сосудистого доступа. При проспективном ультразвуковом исследовании мест пункции частота окклюзии ЛА после ЧКВ составляет до 30%, что является наиболее частым осложнением этого артериального доступа [8]. При этом из-за двойного кровоснабжения кисти как ЛА, так и локтевой артериями, окклюзия ЛА может протекать бессимптомно, но иногда проявляется в виде парестезий в кисти и болей в месте окклюзии с преходящими частичными нарушениями функции кисти [9].

На практике в случае окклюзии ЛА ее последующее использование в данной зоне для повторных ЧКВ обычно исключается. Это служит основанием для поиска путей снижения риска и частоты возникновения постманипуляционных окклюзий ЛА.

Возможность использования ЛА в ее дистальной части, на кисти, с целью сохранения интактными проксимальных отделов требует как технических навыков, так и подтверждения ожидаемой эффективности такого «дистального» доступа. В настоящее время накоплен определенный опыт для обоснования, анализа результатов применения и рациональных предложений с целью широкого внедрения дистального сосудистого доступа для ЧКВ на уровне кисти как справа, так и слева с учетом безопасности вмешательства и его воспроизводимости [10—16].

Цель исследования — изучить особенности применения дистального лучевого доступа на тыле кисти для выполнения ЧКВ на основании анатомо-топографических предпосылок и основных клинических аспектов.

Материал и методы

Проспективный регистр пациентов, которым выполнены ЧКВ путем пункции ЛА на тыльной поверхности кисти на левой руке.

Всем пациентам операцию выполняли с использованием ангиографической система потолочного типа Infinix VC-i/Toshiba, специализированного хирургического инструментария и расходных материалов для проведения ЧКВ.

Избранной моделью пациента были как для мужчины, так и женщины любого типа телосложения вне зависимости от роста и массы тела.

На практике сосудистый доступ на кисти значительно легче реализовать в отличие от доступа на внутренней поверхности нижней трети предплечья слева. Это связано с расположением стандартной аппаратуры в рентгеноперационной, с физиологичным расположением руки пациента в позиции пронации и привычной эргономичной рабочей позицией хирурга у операционного стола.

С целью моделирования любых возможных усложнений условий выполнения сосудистого доступа был выбран редко используемый до настоящего времени дистальный доступ на тыльной поверхности кисти слева. В клинической практике потребность в пункции ЛА слева может возникать по конкретным показаниям: при окклюзии правой ЛА, извитости, стенозе или кальцинировании ее, в случае ампутации правой верхней конечности, при гнойном процессе на правой верхней конечности, наличии аберрантной правой подключичной артерии, извитого, стенозированного и кальцинированного плечеголовного ствола. Без сомнения, лучевой доступ слева предпочтителен для пациентов-правшей с целью возможно раннего восстановления их активизации и трудоспособности.

Оценивались не только техническая возможность выполнения доступа на тыльной поверхности кисти слева, но и конверсия доступа и ранние послеоперационные осложнения, связанные с данным видом сосудистого доступа.

У всех пациентов, включенных в исследование, исходно определяли артериальную пульсацию на тыльной поверхности кисти. После обработки операционного поля левую руку пациента укладывали на правую подвздошную область. Оперирующий хирург располагался справа от пациента, выполняя пункцию ЛА в дистальной ее части на тыльной поверхности кисти левой руки. Под местной анестезией 1,0—2,0 мл 2% раствором лидокаина выполняли пункцию артерии по Сельдингеру. При попадании в просвет артерии вводили проводник с мягкой проксимальной частью и жесткой дистальной частью. Использовали интродьюсер Radiofocus «Terumo» 6 Fr с гидрофильным покрытием. Затем внутриартериально вводили 5000 ед. нефракционированного гепарина. В случае проведения ЧКВ дозу гепарина адекватно корректировали. Продвижение диагностических и направляющих катетеров оператор осуществлял при помощи J-образного 0,035-дюймового проводника. У всех пациентов использовали катетеры размером 6 Fr. По окончании процедуры и извлечения интродьюсера гемостаз осуществляли при помощи компрессии пальцем с последующим наложением давящей повязки.

В исследовании оценивали ранние геморрагические послеоперационные осложнения в месте сосудистого доступа.

Для оценки болевого синдрома и дискомфорта из-за давящей повязки у пациентов использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) по 5-балльной шкале.

Результаты

В 2019—2021 гг. оперированы 104 пациента, которым проведены ЧКВ путем пункции ЛА на тыльной поверхности кисти на левой руке. В 4 случаях такую пункцию артерии в дистальной ее части не удалось осуществить. Причиной неэффективности пункции были рефлекторный ангиоспазм в месте пункции у 3 пациентов. В 1 случае при введении контрастного вещества через пункционную иглу установить интродьюсер было невозможным из-за выраженного кальциноза стенок ЛА. Выполнение и завершение рентгенэндоваскулярного вмешательства было продолжено через другие сосудистые доступы (в 3 случаях — лучевой доступ в нижней трети предплечья слева, в 1 случае — бедренный). Таким образом, успешность выполнения пункции ЛА на тыльной поверхности кисти слева составила 96,2% (100 пациентов).

Последующий анализ результатов вмешательства проводили у всех 100 пациентов с успешным выполнением ЧКВ путем дистальной пункции ЛА. Средний возраст пациентов составил 68,5 года. Среди них были 70 (70%) мужчин и 30 (30%) женщин. У 84 (84%) пациентов пункция артерии была успешно выполнена с первой попытки, у 14 (14%) — со второй и у 2 (2%) — с третьей. Среднее время пункции артерии составило 18 с. Диаметр основного сосуда позволил провести в просвет артерии интродьюсер 6F. Затруднения при продвижении диагностического проводника и катетера отмечены в 12 случаях за счет ангиоспазма ЛА, но для его преодоления не потребовалось дополнительного использования проводников и катетеров. У всех 100 пациентов первым этапом выполнена диагностическая коронарография и у 55 (55%) последовало стентирование коронарных артерий.

Длительность флюороскопии по таймингу в среднем составила 5,1 мин для диагностических и 10,2 мин для лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств, что может быть сопоставимым с вмешательствами из других доступов.

Время гемостаза при эндоваскулярном вмешательстве в объеме диагностической коронарографии (45% случаев) устанавливалось продолжительностью 6 ч, а при операциях со стентированием на фоне антитромботической терапии (55% наблюдений) — 12 ч.

Геморрагические осложнения в месте пункции отмечены у 4 (4%) пациентов, максимальный размер гематомы составил менее 5 см, у 1 (1%) — плоская подкожная гематома размером около 10×5 см. Дополнительных хирургических пособий по поводу этих осложнений не потребовалось.

Ни у одного пациента после ЧКВ не было зафиксировано жалоб на ишемию кисти и большого пальца.

При оценке болевого синдрома по ВАШ выраженность его составила 4,85 балла. Выраженность болевого синдрома до 4 баллов отмечена у пациентов с ангиоспазмом.

При оценке комфортности давящей повязки болевые ощущения составили в среднем 4,99 балла по ВАШ.

Обсуждение

Стремление к минимизации рисков и осложнений, связанных с выбором места сосудистого доступа для проведения ЧКВ, можно реализовать на кисти через две привлекательные точки дистальнее складки запястья. В этих точках пульсация обычно хорошо ощутима как на тыльной поверхности кисти (a. radialis), так и на ладонной поверхности (a. Ulnaris; рис. 1).

Рис. 1. Зоны пульсации артерий и предполагаемого дистального доступа к артериям на кисти.

а — к лучевой артерии; б — к локтевой артерии.

Поскольку локтевая артерия расположена глубже, под мышцами гипотенара, возможная ее пункция будет сложнее и сопровождаться повышенными болевыми ощущениями по сравнению с пункцией поверхностно расположенной ЛА на тыльной поверхности кисти.

Следует считать, что именно поверхностное анатомическое расположение делает ЛА на тыльной поверхности кисти доступной для хирургической инвазии. При этом возможны два варианта пункции артерии: в зоне анатомической табакерки и несколько дистальнее — в метакарпальном пространстве между I и II пальцами (рис. 2).

Рис. 2. Места пункции лучевой артерии при дистальном доступе.

а — в области анатомической табакерки; б — в метакарпальном пространстве.

Так как предлагаемая зона пункции ЛА расположена дистальнее отхождения ее ветви r. palmaris superficialis, то возможные тромбоз или окклюзия, вызванные пункцией, не приведут к ишемии кисти за счет сохранения кровотока по поверхностной и глубокой ладонным дугам (рис. 3).

Рис. 3. Схема артериального кровоснабжения верхней конечности. Правая рука.

а — тыльная сторона; б — ладонная сторона.

Мы убедились, что твердые структуры (кости запястья), расположенные непосредственно под участком сосудистого доступа, и небольшой диаметр ЛА на кисти облегчают необходимый при таких вмешательствах гемостаз. Возможные подкожные кровоизлияния и гематомы редко распространяется на верхнюю часть предплечья. Во время наложения давящей повязки с целью гемостаза запястье пациента остается свободным для движения, нет венозного застоя в кисти.

Нужно отметить, что в случае спазма артерии и кровоизлияния по типу гематомы из-за неудачного прокола хирург может легко перейти к лучевому доступу на внутренней поверхности нижней трети предплечья и продолжить оперативное вмешательство.

Нужно учитывать, что у пациентов с хроническим заболеванием почек окклюзия артерии, вызванная лучевым доступом в нижней трети предплечья, не позволяет использовать ее в дальнейшем для формирования артериовенозных фистул с целью гемодиализа. Дистальный лучевой доступ дает в дальнейшем возможность сохранить проксимальный отдел артерии и использовать эту артерию для будущей артериовенозной фистулы. И, наконец, этот доступ позволит сохранить интактными участки, которые пригодны в качестве потенциального артериального шунта при необходимости операции аортокоронарного шунтирования.

Несмотря на все преимущества считаем, что у дистального лучевого доступа есть и несколько недостатков. На тыльной поверхности кисти ангиографически ЛА имеет малый диаметр, бывает извитой, часто спазмируется, и при выполнении пункции требуется точность и четкость действий оператора. Здесь прослеживается устойчивая «кривая обучения» — чем больше опыт хирурга, тем выше успех пункции.

Появление гематом на тыльной поверхности кисти связано, как правило, с неоднократными попытками пункции артерии, с неправильным положением давящей повязки, а также с назначением необходимой в ряде случаев антитромбоцитарной терапии.

Есть еще один нюанс: отсутствие подкожной жировой клетчатки в области анатомической табакерки может ограничивать надежность фиксации интродьюсера. Нужно учитывать, что из-за малого внутреннего просвета сосуда в ЛА в области анатомической табакерки не следует вводить интродьюсеры размером более 6 Fr.

Следует считать, что обоснованная дистализация сосудистых доступов является важным направлением для снижения послеоперационных осложнений.

Заключение

Реализация в клинической практике дистального лучевого доступа показала его техническую выполнимость при использовании стандартных расходных ангиографических материалов.

Обязательным условием для проведения пункции как этапа чрескожного коронарного вмешательства является наличие пульсации артерии на тыле кисти.

Поверхностное расположение артерии, ее малый диаметр и возможности эффективного гемостаза в месте пункции минимизируют риски возникновения послеоперационных осложнений.

Дистальный лучевой доступ на тыле кисти может быть рекомендован для освоения и внедрения в лечебный процесс при проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств как рациональная альтернатива традиционной пункции лучевой артерии в нижней трети предплечья.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.И. Миленькин, Г.А. Баранов

Сбор и обработка материала — Б.И. Миленькин

Статистическая обработка — С.Э. Овчаров

Написание текста — Э.Н. Праздников, Б.И. Миленькин, Г.А. Баранов

Редактирование — Г.А. Баранов

Participation of authors:

Concept and design of the study — B.I. Milenkin, G.A. Baranov

Data collection and processing — B.I. Milenkin

Statistical processing of the data — S.E. Ovcharov

Text writing — E.N. Prazdnikov, B.I. Milenkin, G.A. Baranov

Editing — G.A. Baranov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.