Введение

Параэзофагеальные грыжи являются редкими в структуре грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и составляют 5—10%. Их особенность в том, что они могут осложняться ущемлением [1, 2]. В литературе очень редко описываются наблюдения гигантских параэзофагеальных ГПОД [3]. При параэзофагеальных грыжах кардия фиксирована под диафрагмой, в отличие от скользящих (аксиальных) ГПОД.

Различают два механизма образования ГПОД: пульсационный (увеличение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке) и тракционный (частые рвоты, нарушения нервной регуляции моторики пищевода) [4]. Некоторые исследователи считают, что расширение пищеводно-желудочного отверстия происходит из-за врожденных или приобретенных молекулярно-клеточных изменений в мышечной и соединительной ткани диафрагмы [5]. По классификации Б.В. Петровского параэзофагеальные ГПОД делят на фундальную, антральную, кишечную (тонкокишечная и толстокишечная), комбинированную кишечно-желудочную и сальниковую [3]. Значительное число рецидивов определяется после хирургического лечения параэзофагеальных грыж при сравнительном анализе со скользящими грыжами [6]. Методом выбора в лечении данных грыж является полная эзофагофундопликация и крурорафия [3]. Некоторые хирурги при оперативном лечении ГПОД использовали сетчатый имплантат в области ножек диафрагмы, который фиксировали к диафрагме с помощью герниостеплера [7]. Другие авторы придерживались избирательной тактики: если площадь грыжевого дефекта не превышала 4 см², выполняли заднюю и переднюю крурорафию, круроэзофагопластику, диафрагмокруропластику, однако, если грыжевой дефект был более 4 см², выполняли протезирующую диафрагмокруропластику с перитонизацией сетчатым имплантатом [7]. Сообщается, что при неправильном расположении сетка может вызвать серьезные осложнения [5]. Европейские авторы провели анализ исследований и пришли к выводу, что при диафрагмокруропластике биологической или синтетической сеткой снижается частота рецидивов ГПОД, но до сих пор этот вопрос дискутируется [8].

Представляем опыт оперативного лечения гигантской кишечно-желудочной параэзофагеальной фиксированной ГПОД II типа после видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации, задней диафрагмокрурорафии, хиатопластики перитонизированной поликомпозитной (полипропиленовой, политетрафторэтиленовой) сеткой, пластикой пищеводно-диафрагмальной связки.

Клинический случай. Пациентка 68 лет поступила в клинику с жалобами на периодическую изжогу, возникающую после приема пищи, дискомфорт за грудиной, отрыжку воздухом, чувство нехватки воздуха при вдохе. Больна в течение 8 лет. Из анамнеза известно, что пациентка в 2003 г. перенесла мастэктомию по поводу злокачественной опухоли молочной железы. Из анамнеза: гипертоническая болезнь 2-й степени, II стадии, риск 4, нарушение кровообращения 0 стадии; сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации; полип прямой кишки; узловой зоб, гипотиреоз, медикаментозно компенсированный.

При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии, выбуханий и втяжений в эпигастральной области нет. При фиброэзофагогастродуоденоскопии слизистая оболочка пищевода в нижней трети матовая. «Зубчатая» линия нечеткая, расположена на 35 см от резцов, выше кардии на 3,0 см. Кардия грубо деформирована, смыкается неплотно, пролабирует, складка-створка определяется, охватывает эндоскоп неплотно. По хромоскопии после орошения 3% водным раствором Люголя окрашивание слизистой оболочки пищевода равномерное в грязно-коричневый цвет. Заключение: смешанный гастрит. Хронический эзофагит. Нарушение замыкательной функции кардии. Деформация пищеводно-желудочного перехода. ГПОД. Состояние клапана Губарева по классификации HILL 3-й степени.

По данным рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рельеф слизистой оболочки представлен продольными складками, расширенными в нижней трети. В вертикальном и горизонтальном положении кардия смыкается неплотно, кардиальный, фундальный отделы, тело желудка и начальная часть ДПК расположены параэзофагеально, выше диафрагмы на 40 мм. Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод. Желудок расположен в грудной полости, газовый пузырь хорошо выражен. Пассаж бария по ДПК и начальным отделам тощей кишки несколько ускорен. Заключение: дистальный эзофагит. Нарушение замыкательной функции кардии. Параэзофагеальная фиксированная ГПОД (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода и желудка больной с параэзофагеальной фиксированной гигантской ГПОД.

Исходя из данных внутрипищеводной суточной pH-метрии, в дистальном отделе пищевода показатель DeMeester равен 79,14 при норме <14,72, в средней трети и в верхней трети пищевода показатель DeMeester в норме. В нижней трети пищевода с pH <4 число эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) 92 (норма 46,9).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены деформация желчного пузыря, диффузно-неоднородные изменения структуры поджелудочной железы.

На основании полученных данных установлен диагноз: параэзофагеальная фиксированная гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II тип. Хронический дистальный рефлюкс-эзофагит.

Под эндотрахеальным наркозом 14.09.21 выполнена операция — видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, задняя диафрагмокрурорафия, хиатопластика комбинированной сеткой по технологии sub lay. Пластика пищеводно-диафрагмальной связки.

Во время оперативного вмешательства выявлено, что через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение пролабируют часть дна желудка, часть тела желудка, пилороантральная часть желудка с начальной (верхней) частью ДПК, при этом кардиальный отдел и абдоминальный отдел пищевода расположены под диафрагмой. Желудок имеет S-образную форму с расположением кардиального отдела, части дна желудка, верхней трети тела желудка в брюшной полости, а в заднее средостение пролабируют часть дна желудка, средняя и нижняя трети тела желудка, пилороантральная часть желудка с начальной (верхней) частью ДПК, малый сальник. Дно желудка фиксировано в заднем средостении. Угол Гиса тупой. Грыжевой мешок в заднем средостении удален после выделения.

Выполнена мобилизация малой кривизны желудка на 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода, пристеночно скелетированы кардиальный отдел желудка и его задняя стенка.

Выделен пищевод в заднем средостении на протяжении 1,5—2 см. Дно желудка после выделения не фиксированы в заднем средостении, при тракции низводится в брюшную полость свободно. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено, поперечно 42 мм, сагитально — 44 мм. Ножки диафрагмы выражены, ригидность сохранена. Начиная с малой кривизны, желудок перитонизирован с формированием вокруг абдоминального отдела пищевода фундопликационной манжетки на калибровочном зонде непрерывным швом (этибонд 3/0). Дополнительно фундопликационная манжета фиксирована узловыми швами (этибонд 3/0) по передней, задней и боковой стенке.

Позади пищевода выделены ножки диафрагмы и сшиты интракорпоральным швом, нитью (этибонд 2/0) таким образом, чтобы расстояние между ножками уменьшилось до 1,5 см. С помощью герниостеплера TYCO со скобами 4 мм осуществлена фиксация комбинированной (полипропилен + политетрафторэтилен) сетки к ножкам диафрагмы (рис. 2). Париетальная брюшина ножек сшита интракорпоральным швом нитью (этибонд 2/0) таким образом, что полностью покрывает сетку с формированием «кармана» для имплантата — sub lay.

Рис. 2. Фиксация комбинированной сетки на ножки диафрагмы с помощью герниостеплера TYCO.

а — пищевод; б — поликомпозитная сетка полипропиленовая + политетрафторэтиленовая; в — ножки диафрагмы.

Пищеводно-диафрагмальная связка (в виде фиброзного тяжа) фиксирована узловыми швами (этибонд 3/0) к передней стенке абдоминального отдела пищевода с целью профилактики миграции манжеты в средостение (рис. 3). Длительность операции 2 ч 28 мин.

Рис. 3. Пищеводно-диафрагмальная связка фиксирована узловыми швами.

а — пищеводно-диафрагмальная связка; б — фундопликационная манжета; в — задняя диафрагмокурорафия.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В отделении реанимации больная пребывала в течение 1 сут. В первые сутки послеоперационного периода начат прием жидкостей. В течение первых 2 сут восстановлено энтеральное питание. Симптомов пищеводной и желудочной диспепсии не было. На 6-е сутки после операции проведена рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — нарушений эвакуации из пищевода и желудка не обнаружено (рис. 4). Больная выписана из отделения на 7-е сутки после операции.

Рис. 4. Рентгенограмма пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на 6-е сутки после операции.

а — дно желудка; б — пищевод; в — диафрагма.

В послеоперационном периоде при выписке пациентке рекомендован избегать напряжение брюшного пресса и повышение внутрибрюшного давления, спать с приподнятым головным концом кровати, дробный прием пищи через каждые 3—4 ч маленькими порциями. Последний прием пищи — за 3—4 ч до сна или принятия горизонтального положения и перед работой, предполагающей наклон туловища, исключение слишком холодной или горячей пищи, отказ или ограничение приема напитков и лекарственных препаратов: метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов, холинолитиков.

Заключение

Представленный клинический случай относится к редким наблюдениям гигантских параэзофагеальных ГПОД. Данный клинический пример видеоэндохирургического лечения параэзофагельной ГПОД больших размеров при площади пищеводного отверстия диафрагмы 4 см² свидетельствует о возможном укреплении ножек диафрагмы сетчатым имплантатом с перитонизацией этой области путем пластики передней пищеводно-диафрагмальной связки для профилактики переднего рецидива ГПОД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Р. Андреасян, В.А. Ганков, Е.А. Цеймах

Сбор и обработка материала — А.Р. Андреасян, С.А. Масликова, Г.И. Багдасарян

Статистическая обработка — А.Р. Андреасян, С.А. Масликова

Написание текста — С.А. Масликова, Г.И. Багдасарян

Редактирование — А.Р. Андреасян, В.А. Ганков, Е.А. Цеймах

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.R. Andreasyan, V.A. Gankov, E.A. Tseymakh

Data collection and processing — A.R. Andreasyan, S.A. Maslikova, G.I. Bagdasaryan

Statistical processing of the data — A.R. Andreasyan, S.A. Maslikova

Text writing — S.A. Maslikova, G.I. Bagdasaryan

Editing — A.R. Andreasyan, V.A. Gankov, E.A. Tseymakh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.