Введение
Крестцовое сплетение образовано передними ветвями четвертого и пятого поясничных нервов (L4, L5), а также первым, вторым, третьим и четвертым крестцовыми нервами (S1, S2, S3 и S4). Крестцовое сплетение всецело участвует в формировании полового нерва, который образован передними ветвями второго, третьего и четвертого крестцовых нервов (S2, S3 и S4). Корешки полового нерва выходят из передних крестцовых отверстий и содержат как соматические, так и автономные волокна, что придает нерву смешанный характер. После выхода из передних крестцовых отверстий половой нерв сопровождает внутреннюю половую артерию и выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, направляясь кпереди к грушевидной мышце и несколько кзади к копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. В данной точке половой нерв сзади огибает седалищную ость, располагается медиальнее половых сосудов и глубже по направлению к крестцово-бугорной связке, оказываясь в так называемом двухсвязочном туннеле [1]. Затем нерв направляется кпереди, проходит через малое седалищное отверстие и половой канал (Алькока) и входит в область промежности. В указанной анатомической области половой нерв отдает свои конечные ветви: 1) дорсальный нерв полового члена (клитора); 2) нижний прямокишечный нерв; 3) промежностный нерв. Дорсальный нерв полового члена (клитора) осуществляет чувствительную иннервацию кожи полового члена (клитора). Нижний прямокишечный нерв иннервирует наружный анальный сфинктер, слизистую оболочку нижней половины анального канала и перианальную кожу. Промежностный нерв отдает глубокие ветви к мышцам мочеполового треугольника и поверхностные ветви к коже задней поверхности мошонки (больших половых губ). Таким образом, половой нерв проходит через три основные анатомические области: ягодичную область, половой канал и область промежности [1] (рис. 1).
Рис. 1. Нормальная анатомия полового нерва и его ветвей.
1 — крестцово-остистая связка; 2 — крестцово-бугорная связка; 3 — половой нерв; 4 — нижний прямокишечный нерв; 5 — половой канал (Алькока); 6 — промежностный нерв; 7 — дорсальный нерв полового члена.
Ход полового нерва через ягодичную область имеет наибольшее клиническое значение. В этом месте нерв проходит позади крестцово-остистой связки. Подробное знание вариантной анатомии полового нерва и особенностей расположения последнего относительно крестцово-остистой связки имеет большое значение во многих клинических ситуациях. При крестцово-остистой кольпопексии, хирургической процедуре по коррекции выпадения свода влагалища после гистерэктомии путем подвешивания свода к крестцово-остистой связке, четкое представление о топографии полового нерва имеет решающее значение, в том числе для профилактики его повреждения [2, 3]. Анатомия полового нерва также важна при выполнении блокады полового нерва, при которой требуется установка иглы в его непосредственной близости [4]. Вариантная анатомия полового нерва имеет основополагающее значение при выполнении оперативных вмешательств на самом нерве. Так, формирование анастомозов полового нерва выполняют с целью иннервации вновь сформированного сфинктера у пациентов, перенесших иссечение прямой кишки [5]. Нередко для лечения недостаточности анального или уретрального сфинктеров выполняют электростимуляцию полового нерва [6]. В случае компрессии нерва осуществляют его декомпрессию и невролиз, в том числе лапароскопическим способом [7]. Вариантная анатомия полового нерва имеет важнейшее значение при лечении синдрома хронической тазовой боли, особенно при выполнении периневральных инъекций местных анестетиков в комбинации с глюкокортикостероидными гормонами в проекции полового нерва [8]. Не вызывает сомнений, что в каждой из указанных клинических ситуаций для достижения положительного результата необходимо четкое представление о вариантной анатомии полового нерва.
Проведенный поиск источников литературы в базах данных PubMed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал наличие единичных исследований, посвященных изучению вариантной анатомии полового нерва. При этом в указанных исследованиях сообщается об особенностях анатомии полового нерва в разрыве от различных клинических ситуаций, что и побудило нас к изучению настоящего вопроса.
Цель обзора литературы — изучение вариантной анатомии полового нерва и ее клинического значения.
Источники формирования полового нерва
A. Shafik и соавт. [9] сообщили, что 30% половых нервов формируются из передних ветвей корешков S1 и S5. P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] обнаружили, что 50,7% половых нервов происходят от корешков S2, S3 и S4, 39,7% — от S2 и S3, 9,6% — от корешков S3 и S4. А. О’Bichere и соавт. [11] также сообщили, что большинство половых нервов образованы исключительно из нервных корешков S2, S3 и S4 (рис. 2).
Рис. 2. Типы ветвления полового нерва и их расположение относительно крестцово-остистой связки по классификации P. Mahakkanukrauh и соавт. [10].
1 — крестцово-остистая связка; 2 — половой нерв; 3 — нижний прямокишечный нерв.
Тип ветвления полового нерва
В исследовании P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] отмечено, что в 43,8% случаев половые нервы имели несколько стволов. Это подтверждает выводы H. Gruber и соавт. [4], которые после изучения 58 кадаверов сообщили о 40,5% частоте многоствольности половых нервов. Кроме того, в научной работе A. Sikorski и соавт. [12] указано, что в каждом втором наблюдении выявляется многоствольное строение полового нерва. При этом в современной литературе имеются сообщения о более редких таких наблюдениях. Так, А. О’Bichere и соавт. [11] выявили разветвления половых нервов только в 25% случаев среди 14 кадаверов. Исследователи предположили, что частота различных вариантов строения стволов полового нерва может прямо коррелировать с увеличением размера выборки. H. Gruber и соавт. [4] также указали, что частота разных вариантов числа стволов нерва связана с объемом выборки изучаемых кадаверов.
Особенности формирования конечных ветвей полового нерва
Конечные ветви полового нерва также имеют анатомические особенности. Так, А. О’Bichere и соавт. [11] выявили, что 25% дорсальных нервов полового члена (клитора) формируются независимо от нервного корешка S2. В исследованиях A. Shafik и соавт. [9] и A. Shafik и S. Doss [13] описан нижний ректальный нерв, отходящий независимо от корешка S3. В кадаверном исследовании W. Roberts и W. Taylor [14] представлены данные о нижнем прямокишечном нерве, формирующемся независимо от крестцового сплетения, без указания источника формирования нерва. В исследовании P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] обнаружено 15 (20,5%) нижних прямокишечных нервов, отходящих исключительно от нервного корешка S4 (см. рис. 2).
Длина и диаметр полового нерва
В работе P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] показано, что средняя длина полового нерва до терминального разветвления составляет 28,5 мм (табл. 1). Это согласуется с результатами наблюдения T. Sato и F. Konishi [15], в котором длина составила 29,5 (21—40) мм, но значительно отличается от результатов исследования А. О’Bichere и соавт. [11], в котором указанный параметр составил 55 (44—75) мм. Авторы предполагают, что различия по длине полового нерва могут быть связаны с этнической принадлежностью, образом жизни или конституциональными особенностями человека. Средний диаметр ствола полового нерва по сведениям P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] составляет 4,67 мм, что полностью согласуется с данными А. О’Bichere и соавт. [11], согласно которым среднй диаметр нерва составляет 5,05 мм (табл. 2). Исследователи продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий по длине и диаметру полового нерва между правой и левой сторонами или между мужскими и женскими кадаверами.
Таблица 1. Средний диаметр стволов полового нерва различного порядка [10]
| Ствол нерва | Средний диаметр, мм |
| 1-го порядка | 4,67±1,17 |
| 2-го порядка | 1,89±0,76 |
| 3-го порядка | 1,67±0,5 |
Таблица 2. Средняя длина полового нерва в зависимости от типа ветвления до разделения на конечные ветви [10]
| Типы | Средняя длина, мм |
| 2 и 5* | 20,3±10,36 |
| 1, 3 и 4** | 28,55±10,36 |
| Общий ствол | 25,14±10,29 |
Примечание. * — ветви, проходящие в области крестцово-остистой связки; ** — ветви, проходящие в половом канале (Алькока).
Фасцикулярное строение полового нерва
Периневральные футляры, окружающие пучки нервных волокон полового нерва, образованы плотной соединительной тканью пластинчатого строения. Периневральные футляры (трубки) на поперечном срезе имеют округлую форму и различную величину. Наряду с толстыми периневральными футлярами, окружающими по несколько тысяч нервных волокон, имеются периневральные футляры, окружающие десятки и сотни нервных волокон. Количество пучков в нерве, а также их величина связаны с величиной нервного ствола. Так, в крупных нервах (седалищном, срединном, локтевом) насчитывается значительное количество пучков разной величины; в тонких ветвях нерва может быть всего несколько пучков малого размера [1, 16].
Периневральные футляры на протяжении полового нерва разделяются, соединяются и вновь делятся, образуя так называемое пучковое сплетение нерва. Расположение пучков внутри нервов неодинаковое. К примеру, наиболее сложное соотношение пучков наблюдается в стволах плечевого, шейного, пояснично-крестцового сплетений, а также в крупных нервах конечностей, вблизи тех мест, где нервный ствол делится на ветви. Количество и взаимное расположение пучков в нервном стволе изменчивы, и такие изменения могут быть весьма существенными даже на протяжении 1—2 см по длине нервного ствола [17, 18].
В связи с этим внутриствольная топография пучков нервных волокон, окруженных периневральными футлярами, на протяжении нерва весьма резко меняется. Следовательно, после иссечения участка нерва поперечные срезы центрального и периферического его отрезков не будут полностью совпадать ни по количеству пучков, ни по их величине, ни по их расположению на поперечном срезе. Совершенно очевидно, что значительно больше будут варьировать по топографии, числу и величине пучков поперечные срезы нерва, если оказывается иссеченным длинный участок нерва или участок нерва, в котором от него отходят ветви [19—21].
Вместе с тем необходимо отметить, что внутри нервного ствола пучки нервных волокон располагаются в основном почти параллельно оси нервного ствола и под значительным углом отходят от этой линии только там, где отходят ветви, и в непосредственной близости от этого места. Следовательно, в расположении пучков по ходу нерва имеется закономерность. Пучок нервных волокон, расположенный по медиальному краю нерва, может делиться или соединяться с другими пучками, но продолжение этого пучка будет оставаться в пределах медиальной части нерва на протяжении какого-то участка, измеряемого сантиметрами, нередко вплоть до места, где этот пучок покидает нерв в составе его ветви [22—25].
В работе K. Gustafson и соавт. [26] подробно описано фасцикулярное строение полового нерва. Фасцикулярное строение полового нерва не имело достоверных различий по гендерному и возрастному параметрам изучаемых трупов. В каждом половом нерве в среднем представлено 23±4 фасцикул. Около 90% пучков имели диаметр менее 350 мкм, оставшиеся пучки являлись более крупными, имели диаметр 450 мкм и более.
Особенности анатомии нижнего прямокишечного нерва и крестцово-остистой связки
P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] отметили, что в 11% случаев нижние прямокишечные нервы, пронизывают крестцово-остистую связку. W. Roberts и W. Taylor [14] сообщили о прободении крестцово-остистых связок в 20% случаев нижним прямокишечным нервом. P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] отмечают место прободения связки нервом примерно на 1 см медиальнее седалищной ости. W. Roberts и W. Taylor [14] предположили, что этой особенностью топографии нижнего ректального нерва могут быть объяснены случаи неудовлетворительного клинического результата после выполнения блокады полового нерва. При таких блокадах в область седалищной ости вводят местный анестетик и глюкокортикоид. В случаях, когда нижний прямокишечный нерв прободает крестцово-остистую связку на 1 см медиальнее седалищной ости, введение анестетика в указанную область становится неэффективным [14]. Этот вариант расположения нижнего прямокишечного нерва имеет и другие важные клинические значения. Нижний прямокишечный нерв может быть склонен к сдавлению в месте прободения крестцово-остистой связки, что приводит к так называемому синдрому нижнего прямокишечного нерва. При этом синдроме пациенты предъявляют жалобы на снижение чувствительности и «бегание мурашек» (перианальные и промежностные парестезии), а также недостаточность анального сфинктера. Синдром полового канала сопровождается аналогичным симптомокомплексом, но также включает недостаточность уретрального сфинктера, так как наружный уретральный сфинктер иннервируется промежностной ветвью полового нерва [27—30]. При планировании оперативного вмешательства для достижения максимальной эффективности ликвидации синдрома нижнего ректального нерва его декомпрессию выполняют прежде всего в топографо-анатомической области проникновения в крестцово-остистую связку [31—34]. Кроме того, стоит отметить, что результаты исследования P. Mahakkanukrauh и соавт. [10] всецело подтверждают рекомендации N. Sagsoz и соавт. [35] в отношении наложения швов для подшивания свода влагалища после гистерэктомии. Исследователи считают, что медиальная и нижняя части крестцово-остистой связки, наиболее близко расположенные к крестцу, являются относительно безопасным местом для наложения таких швов ввиду удаленности от полового нерва и его ветвей [35].
Заключение
Таким образом, детальное изучение вариантной анатомии полового нерва и его расположения относительно крестцово-остистой связки имеет большое клиническое значение в гинекологии, урологии, нейрохирургии и колопроктологии. Более того, представленная информация уточняет и значительно дополняет имеющиеся представления об анатомии органов малого таза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Белобородов, И.А. Степанов
Сбор и обработка материала — И.А. Степанов
Написание текста — И.А. Степанов
Редактирование — В.А. Белобородов
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.A. Beloborodov, I.A. Stepanov
Data collection and processing — I.A. Stepanov
Text writing — I.A. Stepanov
Editing — V.A. Beloborodov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.