Введение

Эндоскопическая спинальная хирургия представляет собой малоинвазивную процедуру хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, которая была предложена 70-х годах прошлого столетия [1]. С целью снижения риска повреждения невральных структур P. Kambin [2] описал безопасную зону, или треугольник, носящий его имя. Стороны треугольника Камбина образованы следующими анатомическими структурами: выходящий корешок спинного мозга (гипотенуза), нижний край тела нижележащего позвонка (основание) и суставной отросток с верхним сочленяющим фасеточным суставом нижерасположенного позвонка (рис. 1). Благодаря использованию указанной анатомической зоны вблизи верхней части корешка спинного мозга создается максимально безопасный путь для прохождения канюль и инструментов для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии [3].

Рис. 1. Схематическое изображение анатомических структур, выступающих границами треугольника Камбина: объяснение в тексте [2].

Безусловно, основным преимуществом трансфораминальной эндоскопической дискэктомии является то, что связки, мышцы и костные структуры сохраняются. Это препятствует развитию нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента, фасеточной артропатии и коллапса межпозвонкового диска [3]. Кроме того, меньшее количество агрессивных манипуляций с эпидуральной венозной системой может предотвратить формирование рубцово-спаечного процесса [4]. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия также позволяет улучшить обзор важнейших анатомических образований благодаря оптическому увеличению и освещению [5]. Однако существуют ограничения, которые несколько снизили популярность данного типа операции в последние годы. Так, самым распространенным осложнением трансфораминальной эндоскопической дискэктомии выступает повреждение выходящего корешка спинного мозга на этапе доступа к межпозвонковому диску или во время выполнения собственно дискэктомии. Повреждение корешковых артерий также является нередким осложнением эндоскопической дискэктомии, которое может привести к формированию эпидуральной гематомы или ишемии спинного мозга (в случае повреждения артерии Адамкевича) [6, 7, 8]. Такого рода осложнения, как правило, могут быть связаны с ошибками оперирующего хирурга на этапе доступа и непосредственно дискэктомии (неверно подобранный диаметр канюли, агрессивные движения портом и различные типы строения треугольника Камбина) [9, 10].

Поиск источников литературы в базах данных Pubmed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал отсутствие исследований, посвященных изучению эндоскопической анатомии треугольника Камбина, что и явилось побудительным моментом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: изучить эндоскопическую анатомию треугольника Камбина.

Материал и методы

Дизайн исследования. Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований [11].

Критерии соответствия. В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнена трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Критериями исключения из исследования являлись тяжелые нарушения проводимости и ритма сердца, тяжелое течение артериальной гипертензии, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая сердечная и/или дыхательная недостаточность, тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность, злокачественные опухоли, а также невозможность послеоперационного наблюдения за пациентом и ранее выполненные оперативные вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Участники исследования. Согласно критериям соответствия в исследование включено 95 медицинских карт респондентов: 35 (36,8%) мужского пола, 60 (63,2%) — женского пола. Возраст пациентов варьировал от 21 до 72 лет. Всем выполнена трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Условия проведения. Исследование выполнено на базе Центра малоинвазивной хирургии Харлампиевской клиники (Иркутск, Россия).

Продолжительность исследования. Исследование проводилось в период в период с сентября 2023 по апрель 2024 г.

Описание медицинского вмешательства. После рентгенологической разметки и трехкратной обработки операционного поля антисептическим раствором, под местной инфильтрационной и тотальной внутривенной анестезией, в положении пациента(-ки) лежа на животе со сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника выполняли пункцию в проекции искомого межпозвонкового диска. Биопсийную иглу вводили парафораминально. Через иглу вводили направляющую струну, по которой далее вводили расширяющую гильзу. Поверх расширяющей гильзы продвигали операционный тубус со скошенным дистальным концом в 15°. Осуществляли визуализацию анатомических структур в пределах рабочего хирургического коридора. С помощью электрокоагуляции выполняли гемостаз около межпозвонкового отверстия. Определяли границы грыжевого выпячивания и невральных структур. С помощью механической препаровки (кусачками и конхотомами) выполняли диссекцию мягких тканей, подготавливали ложе для последующего удаления грыжевого выпячивания. Затем выполняли собственно диссекцию грыжевого выпячивания и внутридисковую декомпрессию также с помощью кусачек и конхотомов. Осуществляли визуальный контроль степени декомпрессии искомого корешка спинного мозга, что визуально подтверждалось пульсацией корешка спинного мозга. С помощью электрокоагуляции повторно выполняли гемостаз. На кожную рану накладывали одиночный узловой шов, рана обрабатывали антисептическим раствором и укрывали асептическую повязку.

Изучение типов строения треугольника Камбина осуществляли визуально три исследователя (Б.В.А., С.И.А., М.А.В.) независимо друг от друга с помощью интраоперационной эндоскопии с фото- и видеофиксацией на эндоскопической стойке Storz («Karl Storz-Endoskope», Германия) и под увеличительной оптикой HOPKINS II («Karl Storz GmbH & Co. KG», Германия) под углом 25° (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическая трансфораминальная анатомия среднего нормального треугольника Камбина (тип 3) со средним значением углов 33,5° на уровне межпозвонкового диска L4—L5 слева: объяснение в тексте.

Среднее значение углов треугольника Камбина определяли как половину полученного значения угла между двумя медианами данного треугольника.

Исследуемые параметры. Оценивали следующие клинико-анатомические параметры: 1) пол; 2) возраст пациентов; 3) уровень оперированного позвоночно-двигательного сегмента; 4) тип строения треугольника Камбина; 5) среднее значение углов в треугольнике Камбина.

Этическая экспертиза. Все пациенты, включенные в настоящее исследование, предоставили письменные добровольные информированные согласия на выполнение медицинского вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета (протокол №1, от 08.09.2023 г.), что соответствует основным положениям Хельсинской декларации.

Статистический анализ данных. Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и распространенности (%). Определение объема выборки осуществляли по методике N. Fox и соавт. [12]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программных обеспечений Microsoft Excel 2016 («Microsoft Corp.», США) и SPSS 22.0 («IBM Corp.», США).

Результаты и обсуждение

Типы строения треугольника Камбина. При изучении строения треугольника Камбина по данным интраоперационной эндоскопии у исследуемой группы пациентов нами выделены 4 основных типа: тип 1 — ненормальный треугольник, тип 2 — малый нормальный треугольник, тип 3 — средний нормальный треугольник и тип 4 — большой нормальный треугольник (рис. 3).

Рис. 3. Типы строения треугольника Камбина по данным интраоперационной трансфораминальной эндоскопии: объяснение в тексте.

Наиболее распространенным типом строения треугольника Камбина явился тип 3, который встречался у 64 (67,3%) пациентов. Тип 2 строения треугольника имелся в 15 (15,8%) случаях, тип 4 — в 10 (10,5%) случаях и тип 1 — у 6 (6,4%) пациентов. При этом не выявлено зависимости между типом строения треугольника Камбина и уровнем оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Среднее значение углов в треугольнике Камбина. В зависимости от типа строения треугольника Камбина определены следующие средние значения углов в нем. Для ненормального треугольника (тип 1) среднее значение углов составило 5,4°, для малого нормального треугольника (тип 2) — 13,1°, для среднего нормального треугольника (тип 3) — 33,4° и для большого нормального треугольника (тип 4) — 39,3°.

Обсуждение

Особенностью всех эндоскопических вмешательств в целом, и чрескожной эндоскопической дискэктомии в частности, является отсутствие привычных для открытой хирургии ориентиров. Нейрохирургу приходится учитывать данные рентгенографии и компьютерно-томографической навигации. Изображение структур позвоночного столба и содержимого позвоночного канала при осмотре их с помощью эндоскопа кардинально отличается от изображения в окулярах микроскопа или воспринимаемого невооруженным глазом [1, 13]. По этой причине перед началом чрескожной эндоскопической дискэктомии необходимо детально изучить эндоскопическую анатомию как при интерламинарном, так и при трансфораминальном доступах.

При интерламинарном доступе первой структурой, визуализируемой в процессе, является желтая связка. Она представляет собой двухслойную структуру, состоящую из светло-желтых волокон, следующих вертикально в краниокаудальном направлении.

После проникновения в эпидуральное пространство как при интерламинарном, так и при трансфораминальном доступе в объектив эндоскопа попадает эпидуральная жировая клетчатка, имеющая вид мелких светло-желтых шариков, перемежающихся с мелкими кровеносными сосудами.

При интерламинарном доступе после коагуляции и резекции эпидуральной жировой клетчатки обзору открывается область отхождения от мешка твердой мозговой оболочки проходящего корешка (аксиллярный подход) и поверхность задней продольной связки, при свободном секвестре — собственно грыжевое выпячивание межпозвонкового диска. Нервные структуры имеют в эндоскопическом изображении белый цвет с проходящими по поверхности ярко-красными кровеносными сосудами. Заднюю продольную связку в ряде случаев сложно отличить от нервной ткани, но при внимательном рассмотрении можно разглядеть вертикальную исчерченность волокна связки. Грыжевые массы выглядят как бесформенная тяжистая беловатая структура. Сместить проходящий корешок можно, вращая «рабочую» канюлю по часовой стрелке [1, 14].

При трансфораминальном доступе в поле зрения оказываются нервные структуры, задняя продольная связка, нередко — лежащий свободно секвестр ткани межпозвонкового диска. Тем не менее следует помнить, что в данном случае, поскольку манипуляции осуществляются в треугольнике Камбина и инструменты продвигают кнаружи от проходящего нервного корешка, нередко можно визуализировать и выходящий через межпозвонковое отверстие корешок.

Ткань диска удаляют по частям кусачками, в результате чего окружающие грыжевое выпячивание нервные структуры становятся лучше видны, как и отверстие в фиброзном кольце.

Все видимые в позвоночном канале фрагменты межпозвонкового диска удаляют до тех пор, пока не появится возможность свободного смещения проходящего корешка пальпаторным крючком (проверка качества декомпрессии) и не станет отчетливой пульсация мешка твердой мозговой оболочки.

Перкутанная эндоскопическая дискэктомия, выполняемая с применением компьютерной томографии в сочетании с навигационной системой, позволяет повысить точность процедуры (за счет мультипланарной визуализации), снизить лучевую нагрузку на оперирующую бригаду [1]. Сочетание компьютерной томографии с навигационной системой позволяет проконтролировать радикальность удаления компримирующего агента (оссифицированная грыжа межпозвонкового диска, остеофит) [4, 15,16].

Несмотря на то что эндоскопическая дискэктомия в настоящее время при знана современным трендом спинальной хирургии, мы рекомендуем проявлять большую осторожность во время выполнения операции. Чрескожную эндоскопическую дискэктомию можно проводить под местной анестезией для вербального контакта с пациентом и контроля работы с корешком спинного мозга. Интраоперационный нейромониторинг также будет полезным дополнением. Кроме того, мы также рекомендуем выполнять как можно меньше маневров во время осуществления собственно дискэктомии, учитывая близость расположения спинномозгового корешка к эндоскопическим инструментам [17].

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд недостатков, которые необходимо обозначить. Во-первых, в исследование включено незначительное число пациентов, что не могло не отразиться на результатах статистического анализа полученных данных. Во-вторых, в работе не изучена зависимость особенностей эндоскопической анатомии треугольника Камбина с риском развития интраоперационных осложнений. И в-третьих, авторами исследования не выполнено сравнение полученных данных об эндоскопической анатомии треугольника Камбина с предоперационными изображения магнитно-резонансной томографии.

Заключение

Таким образом, предпринятое изучение эндоскопической анатомии треугольника Камбина имеет важное клиническое значение в рентгенологии и нейрохирургии. Представленная информация в значительной степени уточняет и дополняет имеющиеся представления о прижизненной топографической анатомии межпозвонкового отверстия, что позволить в значительной степени снизить риск повреждения невральных структур при выполнении трансфораминальной эндоскопической дискэктомии. Бесспорно, необходимо расширить настоящее исследование, включив в него большее количество клинических случаев и сопоставить полученные данные с результатами предоперационных изображений магнитно-резонансной томографии и кадаверных исследований. Это позволит оценить распространенность различных типов строения треугольника Камбина на разных уровнях, в различных возрастных группах и степенях дегенерации межпозвонковых дисков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белобородов В.А., Степанов И.А., Маньков А.В.

Сбор и обработка материала — Степанов И.А., Соколова С.В., Воробьев Э.А.

Написание текста — Белобородов В.А., Степанов И.А., Борисов В.Э.

Редактирование — Белобородов В.А., Щербатых А.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Beloborodov V.A., Stepanov I.A., Man’kov A.V.

Data collection and processing — Stepanov I.A., Sokolova S.V., Vorobyev E.A.

Text writing — Beloborodov V.A., Stepanov I.A., Borisov V.E.

Editing — Beloborodov V.A., Scherbatykh A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.