Введение

Одним из социальных личностных параметров оценки каждого индивидуума в обществе является возраст, восприятие которого при общении складывается из множества деталей визуального анализа внешности, складывающихся из деталей состояния и взаимоотношений состояния покровных, мягких и опорных тканей лица. Молодость не является тождественной красоте, однако коррелирует с ней. Понимание красоты включает множество взглядов и мнений и всегда является субъективным, зависящим от расовых, этнических и свойственных каждой временной эпохе параметров. Однако молодость всегда на подсознательном уровне ассоциирована со здоровьем.

Внешний вид, соответствующий параметрам лица в молодом возрасте, воспринимается социумом как показатель здоровья и общего благополучия. Меньшая по сравнению с мужской нижняя треть лица и более выраженные скулы и мягкие ткани средней и верхней третей придают женскому лицу форму сердца (heart-shape) или граненого алмаза (diamond-shape). С возрастом из-за потери эластичности и фрагментации коллагена мягкие ткани, мышцы и связки получают возможность и тенденцию к большей растяжимости. Под воздействием силы гравитации мягкие ткани, птозируясь, меняют контур лица по аналогии с широким платьем, которое скрывает фигуру (рис. 1).

Рис. 1. Иллюстрация возрастных изменений мягких тканей лица.

В интернете и научных публикациях имеется большое количество информации и иллюстраций тех изменений, которые претерпевает лицевой скелет в ходе старения (рис. 2) [1]. Исследования V. Lambros позволяют оценить общую тенденцию возрастных изменений лица [2]. Однако доказанных в проспективных научных исследованиях данных, которые позволяли бы в метрике описать эти изменения, на сегодняшний день нет. При этом фундаментальные законы Вольффа и теория Фроста [3, 4], говорящие о резорбции костной ткани при потере нагрузки, имеют явное обоснование для предположения об изменениях лицевого скелета не столько с возрастом, сколько из-за привходящих факторов, таких как курение, потеря зубов, привычка спать на одной из половин лица, что описано в литературе при исследовании на близнецах [5]. Объективно систематизировать предиктивные факторы, меняющие лицевой скелет, с высокой степенью достоверности для каждого человека на данном этапе развития медицины и науки не представляется возможным.

Рис. 2. Иллюстрация возрастных изменений опорных тканей лица.

Материал и методы

Был выполнен ретроспективный анализ медицинской информации и цифровых изображений в пяти стандартных ракурсах (фас, три четверти слева и справа, профиль слева и справа) 132 пациентов за период с 2010 по 2019 г. Срок динамического наблюдения пациентов составил от 1 года до 5 календарных лет со дня операции. Оценивались все указанные характеристики мягких и опорных тканей лица в динамике. Все имплантаты были установлены поднадкостнично. Скуловые имплантаты различной конфигурации устанавливались посредством трансорального доступа после скелетизации поверхностей скуловых и верхнечелюстных костей. Подбородочные имплантаты были установлены трансорально или посредством наружного доступа по границе между подбородочной и подподбородочной областями. Показания к установке имплантатов определялись при наличии жалоб пациентов на неудовлетворенность внешним видом при комплексной оценке характеристик мягких и опорных тканей лица. КТ-исследование на предоперационном этапе не проводилось рутинно в связи с отсутствием влияния на тактику лечения в виде положительного или отрицательного решения установки имплантатов.

Результаты и обсуждение

Восприятие и оценка возраста складываются из комплекса характеристик всех участков лица. Процедуры, направленные на устранение недостатков кожи и мягких тканей определенной области, при наличии более значимых изменений, выходящих за эту область, не позволяют добиться эффекта омоложения.

Клинический пример 1. Пациентка О., 48 лет. Гравитационные изменения всех отделов лица и шеи. Выполнена круговая блефаропластика. Устранены проблемы возрастных изменений верхних и нижних век, однако при сравнении фотографий формата «до — после» биологический возраст пациентки не претерпел изменений (рис. 3).

Рис. 3. Результат проведения изолированной процедуры блефаропластики через 1 год.

а — до операции; б — через 1 год.

Целью хирургии омоложения, по нашему мнению, является не устранение единичных проявлений возрастных изменений, а комплексное изменение топографо-анатомических факторов, которые позволят параметрам зон интереса соответствовать анатомо-топографическим данным лица в молодом возрасте.

Необходимо отметить, что старение лица всегда начинается с одной из областей. Это либо нижняя треть лица, либо периорбитальная область. Такое разделение является естественным как анатомически, по связочному аппарату, так и эмбриогенетически, по источнику происхождения мягкотканных структур [6].

В первом случае при имеющихся врожденных особенностях строения лицевого скелета в виде слабой выраженности подбородочного отдела нижней челюсти, характерной для женского фенотипа, или недоразвития нижней челюсти (прогнатия) изменения проявляются быстрой потерей выраженности шейно-подбородочного угла в раннем возрасте и нарушением овала лица в нижней его трети с формированием брылей или без них (рис. 4). Имеющиеся научные данные свидетельствуют о том, что на настоящий момент пористые лицевые имплантаты более популярны, чем силиконовые. Их использование является безопасной процедурой, хотя и не лишено недостатков в связи с наличием минимального процента осложнений в послеоперационном периоде [7].

Рис. 4. Результат проведения подтяжки нижней трети лица и шеи через 1 год.

а — до операции; б — через 1 год.

Изменения в периорбитальной области начинаются со скелетизации нижнего глазничного края, формирования носослезных борозд и мешков под глазами, что является итогом гравитационного птоза мягких тканей компартмента средней зоны лица с демаркацией связками носослезной борозды компартментов нижних век при увеличении высоты последних (рис. 9).

Понимание механизмов, лежащих в основе процессов инволюции тканей и возрастных изменений лица, определяет выбор эффективных методов их устранения. Правильно выставленный диагноз позволяет выбрать правильный объем лечения. Эта аксиома универсальна и действует также в хирургии омоложения.

Ошибка в постановке диагноза приводит к выбору неверного объема или метода лечения, что создает предпосылки для достижения неудовлетворительных либо нестойких клинических результатов.

В нашей практике мы оцениваем комплекс показателей:

— строение лицевого скелета периорбитальной области;

— строение лицевого скелета нижней трети лица;

— взаиморасположение и степень птоза головок, тел и хвостов бровей;

— объем избытка, тургор и тонус кожи век;

— результат щипкового теста;

— степень наполненности подорожных областей наружного сегмента;

— горизонтальную смещаемость нижних век;

— лицевой вектор;

— значение межкантального вектора;

— расстояние от латеральных кантальных углов глазничных щелей до наружных стенок орбит;

— вертикальную сменяемость тарзального края нижнего века;

— выраженность носогубных складок и борозд, брылей, морщин-марионеток;

— объем и точку максимального проминенса мягких тканей средней трети лица;

— объем мягких тканей нижней трети лица;

— степень птоза углов рта;

— степень сохранности шейно-подбородочного угла;

— состояние и тонус подкожной мышцы шеи;

— состояние и степень избытка кожи парааурикулярных областей и шеи.

Точки приложения в омолаживающей хирургии лица в нашей практике — это (1) периорбитальная область и (2) область нижней трети лица и шеи.

Нормальное строение лицевого скелета данных областей характеризуется достаточной опорностью.

Хирургия нижней трети лица и шеи

Необходимо отметить, что хирургия нижней трети лица и шеи — это хирургия омоложения ракурсов в профиль и три четверти.

Клинический пример 2. Пациентка М., 51 года. Омоложение нижней трети лица с достаточной опорностью периорбитальной области. Пациентка настояла на проведении подтяжки нижней трети лица без учета состояния периорбитальной области и наличия показаний к омоложению периорбитальной области (рис. 5).

Рис. 5. Результат проведения подтяжки нижней трети лица и шеи.

а — до операции; б — через 1 год.

Получен стабильный результат через 1 год при взгляде в профиль, однако при взгляде анфас восприятие ее внешнего вида практически не поменялось (рис. 5). Это является объяснением того, почему при неверно выбранном объеме операция не дает клинического результата, что становится причиной отсутствия результата омоложения; такой итог может не удовлетворять пациентов.

Хирургия периорбитальной области — это хирургия омоложения ракурсов фас и три четверти.

Клинический пример 3. Пациентка Е., 31 года. При достаточной опорности лицевого скелета выполнена подтяжка верхней и средней третей лица. Получен стабильный результат, итог через 1 год представлен на рис. 6.

Рис. 6. Результат проведения подтяжки верхней и средней третей лица.

а — до операции; б — через 1 год.

Необходимо отметить, что подтяжка средней зоны лица опосредованно влияет на состояние нижней трети лица, но этот эффект не является прямым и финальным, и потому нами не предлагается как опция, но обязательно озвучивается пациентам на дооперационном периоде, потому что перераспределение объемов средней зоны лица за счет нижней зоны влечет за собой изменение формы лица в целом.

Клинический пример 4. Пациентка И., 52 лет. Выполнена подтяжка верхней и средней третей лица (рис. 7).

Рис. 7. Результат проведения подтяжки верхней и средней третей лица.

а — до операции; б — через 1 год.

Концепция

Выраженность и скорость гравитационных изменений лица — это баланс между опорными структурами лицевого скелета и мягкими тканями. Компрометация опорности лицевого скелета коррелятивно определяет скорость и степень старения. Далее указаны параметры, которые прогностически являются неблагоприятными.

— Для средней трети лица определяющим фактором является степень опорности нижнеорбитального края и малярного возвышения, что отражается в определении лицевого вектора. Неблагоприятным фактором является наличие нулевого и отрицательного векторов.

— Для нижней трети лица и верхней половины шеи определяющим фактором является состояние носогубного, губоподбородочного и шейно-подбородочного углов. Неблагоприятными состояниями являются аномалии развития верхней и нижней челюстей.

Строение лицевого скелета в средней зоне и нижней трети лица не всегда позволяет получить стабильный и выраженный клинический эффект при проведении хирургического омоложения. В таких случаях мы используем пористые имплантаты из вспененного полиэтилена. На рынке существует ряд предложений. Объединяющим фактором использования этих имплантатов является механизм их действия. Они устанавливаются в самые глубокие слои — поднадкостнично и фиксируются к лицевому скелету. Таким образом, подлежащие мягкие ткани растягиваются на имплантате, что не является тождественным ситуации, когда имплантат устанавливается в толщу мягких тканей, — в таком случае имплантат вместе с мягкими тканями подвержен гравитационным изменениям и казуистичной мимической анимации в той или иной степени. Аугментация мягких тканей при помощи филеров также не является аналогом постановки имплантатов, так как увеличивает тяжесть мягких тканей вместо усиления опорности лицевого скелета, что является прямо противоположным по эффекту действием.

I. Омоложение периорбитальной области с аугментацией лицевого скелета.

Зона интереса работы — это связка носослезной борозды (tear trough ligament), поддерживающая связка круговой мышцы глаза (orbicularis retaining ligament) [8], подглазничный край средней зоны лица и малярное возвышение. Изменения в этой области проявляются в реализации гравитационных изменений, которые приводят к появлению мешков под глазами, визуализации векощечной борозды (1 — palpebromalar groove), носослезной борозды (2 — nasojugal groove), ее продолжения — среднещечной борозды (3 — midcheek groove) [9] в секвестрации малярного мешка (рис. 8).

Рис. 8. Схема борозд лица.

Клинический пример 5. Пациент И., 37 лет. Диагноз «врожденная гипоплазия лицевого скелета средней зоны лица. Гравитационные изменения средней зоны лица. Грыжи нижних век».

Выполнено омоложение верхней и средней третей лица с установкой подглазничных имплантатов (рис. 9).

Рис. 9. Результат проведения подтяжки верхней и средней третей лица с установкой подглазничных имплантатов.

а — до операции; б — через 1 год.

Клинический пример 6. Пациентка С., 47 лет. Диагноз «врожденная гипоплазия лицевого скелета средней зоны лица. Гравитационные изменения средней зоны лица. Склералшоу».

Выполнено омоложение верхней и средней третей лица с установкой подглазничных имплантатов (рис. 10).

Рис. 10. Результат проведения подтяжки верхней и средней третей лица с установкой подглазничных имплантатов.

а — до операции; б — через 1 год.

II. Омоложение нижней трети лица с аугментацией лицевого скелета.

Сферой и объектом интереса хирурга является изменение SMAS-структур в этой зоне, а именно платизмы. Стандартным вектором перераспределения при работе с платизмой является верхнелатеральный с различными возможными вариантами и модификациями. Комбинация SMAS-подтяжки с передней платизмопластикой, которая медиализирует медиальные края подкожной мышцы шеи путем сшивания передних краев листков обеих сторон. Медиализация подкожной мышцы шеи является контрнаправленным вектором по отношению к SMAS-подтяжке, что позволяет обеспечить натяжение подкожной мышцы шеи, наиболее опорной структуры, обеспечив четкий наружный овал и контуры нижней челюсти. Важным моментом при работе в нижней трети лица и шее является кожно-мандибулярная связка (связка Фурнаса) [10], которая определяет механизмы и анатомию структурных изменений в области нижней трети лица. Являясь истинной связкой, она создает точку вращения мягких тканей (pivot point) и реализует появление брылей и изменений в подбородочной области. Будучи несмещаемой при попытке натяжения во время SMAS-подтяжки, эта точка крепления не позволяет достичь стабильных результатов. Она является объектом интереса работы хирурга.

Клинический пример 7. Пациентка Н., 32 лет. Диагноз «врожденная гипоплазия подбородочного отдела нижней челюсти». Выполнена установка подбородочного имплантата (рис. 11—12).

Рис. 11. Результат проведения установки подбородочного имплантата через 1 год. Фас.

а — до операции; б — через 1 год.

Рис. 12. Результат проведения установки подбородочного имплантата через 1 год. Профиль.

а — до операции; б — через 1 год.

Врожденная недостаточность опорности нижней трети лица в связи с гипоплазией подбородочного отдела нижней челюсти была компенсирована установкой подбородочного имплантата поднадкостнично.

Клинический пример 8. Пациентка Н., 48 лет. Диагноз «врожденная гипоплазия подбородочного отдела нижней челюсти. Возрастные атрофические, гравитационные изменения нижней трети лица, шеи». Выполнена подтяжка нижней трети лица и шеи, установка подбородочного имплантата (рис. 13—14).

Рис. 13. Результат проведения подтяжки нижней трети лица и шеи с установкой подбородочного имплантата. Фас.

а — до операции; б — через 1 год.

Рис. 14. Результат проведения подтяжки нижней трети лица и шеи с установкой подбородочного имплантата. Профиль.

а — до операции; б — через 1 год.

Клинический пример 9. Пациентка Н., 47 лет. Диагноз «врожденная гипоплазия подбородочного отдела нижней челюсти. Возрастные атрофические, гравитационные изменения нижней трети лица, шеи». Выполнена подтяжка нижней трети лица и шеи, установка подбородочного имплантата (рис. 15).

Рис. 15. Результат проведения подтяжки нижней трети лица и шеи с установкой подбородочного имплантата. Профиль.

а — до операции; б — через 1 год.

Выводы

Возрастные изменения лица являются следствием атрофии и гравитационного птоза мягких тканей в результате атрофии коллагена, ослабления связочного аппарата с появлением тенденции к его растяжению и изменения конфигурации костей лицевого черепа, в особенности верхней и нижней челюстей.

Для реализации антивозрастного эффекта требуется оперативное антигравитационное лечение.

Аугментация лицевого скелета позволяет получить более выраженные клинические результаты антивозрастной хирургии.

Аугментация нижней трети лица не влияет на морфотип, сохраняет личностную индивидуальность, тогда как коррекция лицевого скелета средней зоны способна вызывать внешние изменения, которые могут быть расценены как меняющие морфотипическую принадлежность личности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы не сотрудничают с производителями и дистрибьюторами пористых имплантатов.