Введение
Маскулинизирующая маммопластика является первым и самым важным этапом при хирургической смене пола с женского на мужской [1]. Получение хорошего эстетического результата при этой операции улучшает качество жизни пациентов, снижает степень гендерной дисфории, снижает частоту суицидальных мыслей пациентов и улучшает их социализацию [2]. Целью данной операции является получение ровного мужского контура мягких тканей передней стенки грудной клетки, характерного для мужчин [3].
Существует множество техник маскулинизирующей маммопластики, применяемых у FtM-транссексуалов. Многие из них появились в результате адаптации хирургических методик, применяемых для коррекции гинекомастии у мужчин, редукции груди при гипертрофии молочных желез у женщин или при постбариатрических операциях [4].
На сегодняшний день единых критериев выбора метода маскулинизирующей маммопластики как в отечественной, так и в зарубежной практике не существует. Мы считаем, что при выборе метода маскулинизирующей маммопластики должен учитываться ряд определяющих факторов, таких как размер груди, степень птоза молочных желез, индекс массы тела, а также сопутствующие факторы риска: курение, бинтование молочных желез в анамнезе, склонность к образованию келоидных и гипертрофических рубцов. Немаловажным фактором, который необходимо принимать во внимание, является желание пациента получить минимально выраженные послеоперационные рубцы.
Учитывая важность проблемы, мы сформулировали следующую цель данного исследования: разработать систему выбора маскулинизирующей маммопластики, выполняемой пациентам с ядерной формой женского транссексуализма, в зависимости от анатомических данных пациента, сопутствующих факторов риска и оценить ее эффективность.
Материал и методы
В период с 08.11.12 по 27.02.18 на базе кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета первым автором было выполнено 208 маскулинизирующих маммопластик 104 пациентам с ядерной формой женского транссексуализма. Сведения о возрастном распределении пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 27 лет. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 лет, ранее установленный диагноз транссексуализма (F64.0), отсутствие ранее выполненных операций в области передней стенки грудной клетки. Сведения о размере груди пациентов, степени птоза молочных желез, индексе массы тела, курении, использовании бинтования груди в анамнезе и приеме гормональной терапии до операции представлены в табл. 2. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались через 7, 14, 28 дней и 3, 6, 12 мес. Возникшие осложнения заносились в специализированную базу данных. Через год после выписки среди пациентов был проведен анонимный опрос об удовлетворенности результатом операции с помощью интернет-сервиса Google forms. Вопросы представлены в табл. 3. 104 пациентам было предложено принять участие в опросе, 86 пациентов согласились участвовать в исследовании, и им были разосланы по электронной почте ссылки на анкеты. Пациентам предлагалось оценить результат операции по шкале от 1 до 5, представленной в табл. 3.
Таблица 1. Возрастное распределение пациентов
| Возраст | 18—20 лет | 21—30 лет | 31—40 лет | 41—50 лет | 51—60 лет |
| Число пациентов | 19 | 57 | 24 | 3 | 1 |
Таблица 2. Размер и степень птоза молочных желез
| Параметр | Число пациентов |
| Размер молочных желез | |
| A | 44 |
| B | 32 |
| C | 15 |
| D | 10 |
| E | 1 |
| F | 3 |
| Степень птоза молочных желез | |
| 0 | 45 |
| I | 22 |
| II | 14 |
| III | 23 |
| Заместительная гормональная терапия до операции | |
| Не принимали до операции | 34 |
| От 1 до 3 мес | 13 |
| От 3 до 6 мес | 32 |
| От 6 до 12 мес | 18 |
| Более 12 мес | 7 |
| Бинтование груди до операции | |
| Не применяли бинтование | 33 |
| Применяли бинтование менее года | 29 |
| Применяли бинтование более года | 42 |
| Курение до операции | |
| Курильщики | 34 |
| Некурящие | 70 |
| Индекс массы тела | |
| Индекс массы тела <30 | 72 |
| Индекс массы тела >30 (ожирение) | 32 |
Таблица 3. Шкала оценки эстетического результата операции
| Оценка | Очень плохо | Плохо | Удовлетворительно | Хорошо | Отлично |
| Балл | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
В работе были использованы три метода маскулинизирующей маммопластики, обозначенные как тип 1, тип 2 и тип 3.
Тип 1 маскулинизирующей маммопластики представляет собой подкожную мастэктомию, выполняемую из полулунного доступа к краю ареолы, как представлено на рис. 1—3. Очевидным преимуществом данного метода является небольшой рубец, идущий по краю ареолы, а недостатком — небольшой доступ для мастэктомии, ограничивающий операционное поле. При необходимости возможно уменьшение размера соска по методике, описанной J. Hage и J. Bloem [5].
Рис. 1. Разметка и расположение рубцов при маскулинизирующей маммопластике типа 1.
Рис. 2. До операции типа 1.
Рис. 3. Через 1 год после операции типа 2.
Тип 2 маскулинизирующей маммопластики представляет собой удаление молочной железы с одномоментной коррекцией избытка кожи с помощью параареолярной деэпидермизации (рис. 4—6). Данный метод позволяет произвести перемещение сосково-ареолярного комплекса в краниальном направлении и удалить избыточную кожу вокруг ареолы [7].
Рис. 4. Разметка и расположение рубцов при маскулинизирующей маммопластике типа 2.
Рис. 5. До операции типа 2.
Рис. 6. Через 1 год после операции типа 2.
Тип 3 маскулинизирующей маммопластики сочетает в себе свободную пересадку ареолы и удаление молочной железы из окаймляющих дугообразных разрезов, имеющих клюшкообразную форму, по субмаммарной складке снизу и выше ареолы сверху с максимальным избытком кожи, который индивидуально обусловлен большим размером железы и выраженным ее птозом (рис. 7—9).
Рис. 7. Разметка и расположение рубцов при маскулинизирующей маммопластике типа 3.
Рис. 8. До операции типа 3.
Рис. 9. Через 2 года после операции типа 3.
Вне зависимости от метода вмешательства, которое выполнялось пациентам, производились: полное удаление молочной железы, элиминация субмаммарной складки и максимально возможное сохранение подкожного жирового слоя, что необходимо для получения ровного контура мягких тканей передней грудной стенки. Всем пациентам в конце операции выводились дренажи, по которым производилось удаление раневого отделяемого, и использовались послеоперационные бандажи для создания адекватной компрессии в области операции.
Описательная статистика выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 22. Для описания результатов анкетирования использовались методы непараметрической статистики. Различия между выборками определялись с использованием тестов Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением тестом Манна—Уитни. Различия считались достоверными при p>0,05.
Результаты
Выбор метода вмешательства определялся в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 10.
Рис. 10. Система выбора маскулинизирующей маммопластики.
Для удобства статистической обработки и представления данных об осложнениях каждая билатеральная маскулинизирующая маммопластика при оценке осложнений учитывалась как две операции, выполненные слева и справа. Сведения о выполненных операциях представлены в табл. 4. Сведения о ранних и поздних осложнениях, возникших после операции, представлены в табл. 5.
Таблица 4. Распределение операций
| Тип операции | Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 |
| Количество операций | 54 | 40 | 114 |
| Перцентиль | 25,9% | 19,2% | 54,9% |
Таблица 5. Частота возникновения осложнений
| Осложнения | Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Гематома | 12 | 22,2 | 2 | 5,0 | 6 | 5,2 |
| Серома | 16 | 29,6 | 17 | 42,5 | 7 | 6,7 |
| Частичный некроз | 5 | 9,2 | 9 | 22,5 | 11 | 10,5 |
| Расхождение краев раны | — | — | — | — | 1 | 0,8 |
| Фолликулит | — | — | 12 | 30,0 | — | — |
| Лигатурный абсцесс | — | — | — | — | 2 | 1,7 |
| Гипертрофия рубца | — | — | — | — | 14 | 12,2 |
| Гиперчувствительность ареолы | — | — | — | — | 2 | 1,7 |
Как следует из табл. 5, операции по типу 1 были достоверно ассоциированы с бóльшим количеством гематом; операции по типу 2 — с бóльшим количеством сером, случаев частичного некроза и фолликулита (тест Краскела—Уоллиса с дальнейшим попарным сравнением тестом Манна—Уитни, p<0,05). Все три типа операции достоверно отличаются друг от друга по числу сером (тест Краскела—Уоллиса с дальнейшим попарным сравнением тестом Манна—Уитни, p<0,05). Наибольшее количество лигатурных абсцессов, гипертрофии рубца и гиперчувствительности ареолы наблюдалось у пациентов, которым была выполнена операция по типу 3.
Самым серьезным из встреченных осложнений является гематома, которая возникает вследствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего источником кровотечения являются перфорантные сосуды из систем латеральной грудной и внутренней грудной артерий, повреждаемые при удалении железистой ткани. Важнейшую роль в профилактике гематом играет тщательный гемостаз во время операции; использование компрессионного белья и дренажей позволяет провести раннюю диагностику данного осложнения. Следует отметить, что лишь 4 (3,8%) пациентам в нашей выборке потребовалась экстренная ревизия области операции для предотвращения кровотечения, в остальных случаях кровотечение удалось купировать консервативными методами, включающими удаление гематомы с помощью послеоперационных дренажей, компрессионного белья и гемостатической терапии. В клинической серии, опубликованной S. Monstrey и соавт. в 2008 г., ревизия при внезапно возникшей гематоме потребовалась в 4,3% случаев выполнения мастэктомии. В исследовании P. Cregten-Escobar и соавт. частота экстренных ревизий составила 5,0%. В исследовании M. Berry и соавт. частота экстренных ревизий составила 5,0% при использовании методики со свободной аутотрансплантацией ареолы [6—8].
Наиболее частым из возникших в послеоперационном периоде осложнений является серома. Серомы возникали у 100% пациентов, которым лечение гематом выполнялось консервативными методами. Данное осложнение купировалось периодическими пункциями, проводимыми в амбулаторных условиях. В среднем пациенту требовались 1—3 пункции до полного разрешения серомы. Наиболее характерно развитие данного осложнения у пациентов, которым выполнялись операции типа 1 и типа 2, что обусловлено большой площадью отслойки кожи и подтверждено при попарном сравнении выборок пациентов (p<0,05). Остальные ранние осложнения легко купируются при дальнейшем амбулаторном наблюдении пациентов.
Наиболее частыми поздними осложнениями являются гипертрофия послеоперационных рубцов, характерная для операции типа 3, и воспаление волосяных фолликулов в области послеоперационного рубца, характерное для операции типа 2, что подтверждено при попарном сравнении выборок пациентов (p<0,05).
В послеоперационном периоде для того, чтобы сделать рубцы менее выраженными, использовались различные методы консервативной терапии, такие как фракционные лазерные шлифовки, использование силиконовых пластырей и гелей, физиотерапевтические методы и инъекции гормональных препаратов в гипертрофированные участки рубца. Достижение хорошего результата требует периодического амбулаторного наблюдения пациента до первого года после операции. При возникновении выраженных гипертрофических рубцов, резистентных к консервативной терапии, в отдаленном послеоперационном периоде выполнялась коррекция.
При возникновении фолликулита в отдаленном периоде выполнялось полнослойное удаление послеоперационного рубца с уменьшением ареол.
В отдаленном послеоперационном периоде 15 (14,4%) пациентам была выполнена плановая эстетическая коррекция, которая заключалась в коррекции рубцов, коррекции размера и положения ареол и нередко сопровождалась симультанным аутолипофилингом. Одному пациенту (0,8%) потребовалась третичная коррекция в объеме коррекции размера ареолы. Данные о повторных операциях представлены в табл. 6.
Таблица 6. Распределение корректирующих операций в соответствии с типом операции
| Тип операции | Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 |
| Количество повторных операций | 5 | 7 | 3 |
| Перцентиль | 9,2% | 17,5% | 2,6% |
| Количество третичных коррекций | — | 1 | — |
| Перцентиль | — | 0,8% | — |
Все три типа операции достоверно отличаются друг от друга по количеству повторных операций (тест Краскела—Уоллиса с дальнейшим попарным сравнением тестом Манна—Уитни, p<0,05): максимальное количество — для операций по типу 2, минимальное — по типу 3.
В исследовании S. Monstrey и соавт. 2008 года повторная эстетическая коррекция потребовалась в 32,0% случаев. В исследовании P. Cregten-Escobar, опубликованном в 2012 г., повторная эстетическая коррекция потребовалась 40,4% пациентов. В исследовании M. Berry и соавт. 2011 г. повторная эстетическая коррекция потребовалась в 16,0% случаев. В нашем исследовании повторная эстетическая коррекция потребовалась 14,4% пациентов, что подтверждает эффективность предложенного алгоритма выбора метода маскулинизирующей маммопластики [6—8]. Результаты опроса пациентов и средней удовлетворенности результатом операции представлены в табл. 7.
Таблица 7. Средняя оценка эстетического результата операции
| Тип операции | Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 | Средняя оценка |
| Оценка | 4,2 | 4,0 | 4,5 | 4,3 |
Достоверные различия между разными видами операции по средней оценке эстетического результата отсутствуют, что в целом может говорить об удовлетворенности пациентов результатами хирургического вмешательства вне зависимости от методики операции. Следует отметить, что оценка эстетического результата операции по балльной шкале является достаточно грубым инструментом и не позволяет достоверно разделить удовлетворенность от качественно выполненной операции и низкого числа осложнений и удовлетворенность от изменения жизненного статуса, связанного с маскулинизирующей мастэктомией в целом. Однако данный подход широко используется в зарубежной литературе.
Так, в исследовании S. Monstrey и соавт. 2008 г. средний балл эстетической удовлетворенности при применении пяти методов маскулинизирующей маммопластики составил 4,1 у 38 (30,4%) опрошенных из 92. В исследовании M. Berry и соавт. 2011 г. у 100 опрошенных пациентов (100%) средний балл эстетической удовлетворенности при применении двух методов маскулинизирующей маммопластики составил 4,2. В нашем исследовании средний балл оценки эстетического результата составил 4,3 [6, 8]. Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии значимых различий в качестве результатов операции между нашим исследованием и доступными зарубежными данными.
Обсуждение
Задача маскулинизирующей маммопластики — это получение хорошего эстетического результата, заключающегося в таком виде мягких тканей передней грудной стенки, который характерен для лиц мужского пола, по возможности с наименее выраженными рубцами. Молочная железа должна быть удалена, так как она создает деформацию контура передней грудной стенки и может быть субстратом для возникновения злокачественных новообразований, что возможно по данным литературы [9, 10].
Это не просто этап смены пола с женского на мужской, но операция, которая значительно улучшает психоэмоциональное состояние пациентов и снижает гендерную дисфорию, которую они испытывают, значительно уменьшает риски суицидальных мыслей и поведения. Риски суицида у пациентов, которые не получают необходимой медицинской помощи, крайне высокие [11—13].
Вариативность анатомии пациентов, наличие у них различных факторов риска и распространенная практика длительного бинтования груди не позволяют выполнять данную операцию лишь одним, наиболее подходящим способом.
В данном исследовании мы сформулировали систему из трех методов выполнения маскулинизирующей маммопластики, которые применяются в зависимости от размера груди, выраженности птоза молочных желез и различных факторов риска. Система также учитывает пожелания пациента получить конкретный вид маскулинизирующей маммопластики, если его выполнение может снизить количество повторных вмешательств, необходимых для достижения хорошего эстетического результата.
Тип 1 маскулинизирующей маммопластики применяется у пациентов с небольшим размером груди (А), хорошей эластичностью кожи, без птоза, с индексом массы тела <30. Небольшой полулунный доступ по краю ареолы позволяет полностью удалить молочную железу и получить хороший, ровный контур передней стенки грудной клетки. Данный метод позволяет получить наименее заметные рубцы по сравнению с любыми другими методами. Одномоментно может быть выполнено уменьшение сосков. Небольшой доступ к операционному полю затрудняет выполнение гемостаза и приводит к большему количеству возникающих гематом.
Тип 2 маскулинизирующей маммопластики наиболее подходит пациентам со средним размером груди (В), сниженной эластичностью кожи, степенью птоза I и II по Regnault, историей бинтования груди. Метод позволяет одномоментно удалять избытки кожи и производить лифтинг сосково-ареолярного комплекса тогда, когда это необходимо. Однако этот метод не подходит пациентам-курильщикам. Это обусловлено тем, что при удалении молочной железы уменьшается количество источников кровоснабжения ареолы, а выполняемая деэпидермизация кожи дополнительно ухудшает ситуацию. Таким образом, у курильщиков дополнительно увеличиваются риски некроза ареол и получения неудовлетворительного эстетического результата. Также метод не подходит пациентам с индексом массы тела >30, так как удаление молочной железы у них часто вызывает появление контурных деформаций (западений) в области операции. Судя по данным нашего исследования, этот метод операции наиболее часто требует корректирующих вмешательств, направленных на уменьшение ареол, и устранения фолликулита, который нередко возникает при попадании волосяных фолликулов в область послеоперационного рубца.
Тип 3 маскулинизирующей маммопластики применяется у всех пациентов с большим размером молочных желез и выраженным птозом (со степенью птоза III и IV по Regnault), так как позволяет получить хороший эстетический результат за одно вмешательство с минимумом повторных коррекций. Также количество осложнений при данной операции ниже. Аутотрансплантация сосково-ареолярного комплекса позволяет сразу получить необходимое положение ареол с минимальными рисками некроза, поэтому метод применим даже у пациентов-курильщиков со средним размером молочных желез и историей длительного бинтования. Широкий доступ к операционному полю упрощает выполнение качественного гемостаза и обуславливает меньшее количество послеоперационных гематом. Недостатком метода являются протяженные рубцы, которые сложно скрыть. В послеоперационном периоде может возникать гипертрофия рубцов, которая требует консервативных методов ведения, таких как фракционные лазерные шлифовки, силиконовые пластыри и инъекции гормональных препаратов в рубец. При неэффективности консервативных методов выполняется хирургическая коррекция.
Эстетический результат операции крайне важен, он должен позволять пациентам не просто носить более свободную одежду и избавиться от тугого бинтования и маек-утяжек, но, например свободно находиться в людных местах, на пляже, в спортзале, бассейне с голым торсом.
Помимо тех методов маскулинизирующей маммопластики, которые используем мы в предложенном алгоритме, в литературе встречаются и другие. Однако мы не считаем, что они обладают какими-либо преимуществами. Например, трансареолярный доступ для подкожной мастэктомии вызывает деформацию сосково-ареолярного комплекса, а расширенный циркумареолярный доступ связан с большим количеством осложнений и повторных коррекций [6].
Методы, которые предполагают редукцию молочной железы с использованием различных дерматогландулярных ножек, не рекомендуются к применению, так как не позволяют получить приемлемый контур передней грудной стенки, характерный для лиц мужского пола.
Нам не удалось выявить статистически значимой связи между началом приема заместительной гормональной терапии и частотой возникновения послеоперационных осложнений, однако мы отметили, что частота возникновения фолликулита у пациентов, которые более полугода принимают андрогены, выше при выполнении маскулинизирующей маммопластики типа 2.
Заключение
Результаты данного исследования показывают, что предложенная система выбора метода маскулинизирующей маммопластики отличается следующими достоинствами: дифференцированным подходом, учитывающим анатомические особенности пациента и факторы риска, низким количеством осложнений и высокой удовлетворенностью пациента эстетическим результатом операции. Данная система рекомендована к применению для комплексного лечения пациентов с ядерной формой женского транссексуализма.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Старцева, Р.Т. Адамян
Статистическая обработка — В.В. Сафронов, А.В. Водоватов
Написание текста — В.В. Сафронов, О.П. Решетняк
Редактирование — О.И. Старцева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.