Введение

История лимфовенозных анастомозов начинается во второй половине XX века. В 1962 г. впервые в эксперименте на собаке J. Jacobson выполнил лимфовенозный анастомоз. В клинику данная технология была внедрена в 1967 г. Y. Yamada [1]. Несмотря на то что эта операция с учетом особенностей патогенеза лимфедемы на сегодняшний день является одной из наиболее обоснованных, метод не получил широкого распространения в 1970-е годы. Основными причинами этого стали два фактора: трудность поиска лимфатических сосудов и возможность развития тромбоза, если давление в венах превышает давление в лимфатических сосудах, что приводит к ретроградному забросу крови в лимфатическое русло. С годами техника была усовершенствована. Благодаря супермикрохирургическому подходу I. Koshima в 1996 г. впервые были выполнены лимфовенулярные анастомозы. Эта технология была признана и получила широкое применение в XXI веке. Его основная идеология сводится к использованию лимфатических сосудов диаметром до 0,8 мм и венул. Лимфатические сосуды малого диаметра, расположенные дистально, по мнению автора, меньше подвержены патологическим изменениям и более пригодны для выполнения анастомозов. Венозное давление в подкожных венулах гораздо ниже, чем в венах, что уменьшает обратный заброс крови в лимфатическое русло [1].

Наиболее подробно методика выполнения лимфовенулярных анастомозов и их классификация описаны в монографии Principles and Practice of Lymphedema Surgery [1].

Лимфовенулярные анастомозы выполняют через разрез кожи 2—3 см. После контрастирования индоцианином зеленым выбирают подходящие лимфатические сосуды, которые сшивают с венулами диаметром 0,8—1,5 мм. При возможности предпочтение отдается венулам диаметром 0,5 мм, так как давление в них меньше. Выделяют варианты лимфовенулярных анастомозов по типу «конец в конец», «конец в бок», «бок в конец», «бок в бок» и «двойной конец в бок» (рис. 1).

Рис. 1. Варианты лимфовенулярных анастомозов по типу: «конец в конец» (а), «конец в бок» (б), «бок в конец» (в), «бок в бок» (г) и «двойной конец в бок» (д) [1].

Выбор варианта лимфовенулярного анастомоза зависит от наличия у пациентов с лимфедемой сопутствующей венозной недостаточности, которая может проявляться несостоятельностью клапанного аппарата вен и наличием ретроградного тока венозной крови, что будет способствовать забросу крови в лимфатический сосуд и развитию тромбоза (рис. 2).

Рис. 2. Показаны лимфовенулярные анастомы «конец в конец» (а, б) и «бок в конец» (в, г).

Если венозное давление превышает лимфатическое, кровь будет попадать в лимфатический сосуд, вызывая тромбоз анастомоза (б, г). В случае выполнения анастомоза «бок в конец» в венозный сосуд будет попадать двунаправленный поток лимфы (в, г) [1].

Первые лимфовенулярные анастомозы у пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей в Институте микрохирургии Томска выполнены в 2014 г., после обучения данной технологии у профессора I. Koshima (рис. 3).

Рис. 3. Передача технологии супермикрохирургии «из рук в руки»: слева — работа в операционной (I. Koshima и В.Ф. Байтингер); справа — после операции в коридоре оперблока Department Plastic Reconstruction Surgery, Tokyo Imperial University: H. Soltanian (Dep. Plast. Rec. Surg., Case Western Reserve University in Cleveland, USA), В.Ф. Байтингер (Научно-исследовательский институт микрохирургии, Томск, Россия), I. Koshima (Dep. Plast. Rec. Surg., Tokyo Imperial University, Japan).

В период с 2014 по 2020 г. в Институте микрохирургии Томска выполнена 161 операция по наложению лимфовенулярных анастомозов: в 2014 г. — 8 операций, в 2015 г. — 7 операций, в 2016 г. — 25 операций, в 2017 г. — 11 операций, в 2018 г. — 20 операций, в 2019 г. — 19 операций, в 2020 г. — 71 операция.

В 2014—2015 гг. первоначальное освоение методики наложения лимфовенулярных анастомозов сводилось к выполнению анастомозов по типу «конец в конец». Для этого тщательно подбирали сопоставимые по диаметру лимфатические и венозные сосуды, что предполагает работу на сосудах диаметром до 0,7—0,8 мм, так как венулы диаметром более 0,8 мм не подходят для выполнения анастомозов данной модификации. Работа на венозных сосудах предполагает использование сосудистых клипс. Однако при небольшом хирургическом доступе (2—2,5 см) использование сосудистых клипс часто создает трудности при работе на дне раны. Наложение лимфовенулярного анастомоза по типу «конец в конец» предполагает соединение проксимального конца вены с дистальным концом лимфатического сосуда. Таким образом, при коагуляции или лигировании дистального конца вены и отсутствии венозной недостаточности ретроградный ток крови в проксимальном конце вены должен отсутствовать. Эта мысль привела к тому, что при наложении лимфовенулярных анастомозов «конец в конец» в первые два года мы перестали использовать сосудистые клипсы. Преимуществом этого стал дополнительный контроль ретроградного тока крови в венуле.

Поиск венозных сосудов диаметром 0,7—0,8 мм затруднен, что связано с особенностями заболевания и морфологическими изменениями сосудистого русла при лимфедеме. Поэтому с 2016 г. поиск венозных сосудов стал проводиться под контролем УЗИ. Подкожные венозные сосуды, обнаруживаемые таким методом, гораздо больше по диаметру (0,9—1,3 мм). Это привело к необходимости освоения методики наложения лимфовенулярных анастомозов «конец в бок». В 2018 г. при выполнении лимфовенулярного анастомоза «конец в бок» произошел случайный срыв сосудистой клипсы с проксимального конца вены. Кровотечение из боковой стенки венулы было остановлено за счет окклюзии просвета сосуда, которая произошла в результате того, что под венулу был подложен сосудистый зажим («москит»), в итоге сосуд был растянут, а просвет сужен. Этот метод оказался удобным для дальнейшей работы на боковой стенке венулы, и анастомоз был завершен без наложения сосудистой клипсы. Деликатность метода, удобство и безопасность для состояния стенки венулы позволили в дальнейшем использовать данный прием для выполнения лимфовенулярных анастомозов по типу «конец в бок».

Цель работы — пошаговое описание разработанных методик наложения лимфовенулярных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» без использования сосудистых клипс и ретроспективный анализ преимуществ данных техник.

Задачи исследования:

1. Пошаговое описание методик наложения лимфовенулярных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» без использования сосудистых клипс.

2. Ретроспективный анализ новизны методик.

3. Ретроспективный анализ вариантов выполненных анастомозов с учетом диаметра сшиваемых сосудов (опыт работы 2016—2020 гг.).

4. Анализ преимуществ различных модификаций лимфовенулярных анастомозов и возможностей их выполнения.

Материал и методы

Пошаговая методика выполнения лимфовенулярного анастомоза «конец в конец» без сосудистых клипс:

1. Поиск подкожных венул под УЗИ-контролем.

2. Разметка хирургического доступа и местная инфильтрационная анестезия (рис. 4).

Рис. 4. Разметка хирургического доступа 4% раствором перманганата калия, местная инфильтрационная анестезия 1% раствором лидокаина (5—7 мл).

3. Разрез кожи и фиксация краев раны (рис. 5).

Рис. 5. Разрез кожи длиной 2 см, фиксация краев раны нитью монофил 4/0 (наложение 6 узловых швов).

4. Гемостаз перед началом микрохирургического этапа (рис. 6).

Рис. 6. Коагуляция сосудов сосочкового слоя дермы перед микрохирургическим этапом в сетчатом слое дермы.

Для коагуляции используется микропинцет (Waldemar Link).

5. Выделение лимфатических и венозных сосудов, их идентификация (рис. 7).

Рис. 7. а — вид лимфатических сосудов под микроскопом; б — помещение под лимфатический сосуд резиновой полоски. Этот прием позволяет удостовериться в отсутствии эритроцитов в просвете сосуда, что является главным отличием лимфатического сосуда от кровеносного (ув. 15).

6. Диссекция лимфатического и венозного сосудов, коагуляция дистального конца венулы.

7. Наложение лимфовенулярного анастомоза по типу «конец в конец» и контроль работы анастомоза (рис. 8).

Рис. 8. Лимфовенулярный анастомоз по типу «конец в конец».

На снимке видно наполнение проксимального конца венулы (ув. 15).

Окончательный вид операционного поля представлен на рис. 9.

Рис. 9. Узловые швы на кожу нитью монофил 6/0 (наложение 6 узловых швов).

Пошаговая методика выполнения лимфовенулярного анастомоза «конец в бок» без сосудистых клипс:

1. Поиск подкожных венул диаметром 0,9—1,2 мм под УЗИ-контролем.

2. Разметка хирургического доступа и местная инфильтрационная анестезия (рис. 10а) осуществляются аналогично предыдущей методике.

3. Разрез кожи и фиксация краев раны (рис. 10б) осуществляются аналогично предыдущей методике.

4. Гемостаз перед началом микрохирургического этапа (рис. 10в) осуществляется аналогично предыдущей методике.

Рис. 10. а — разметка хирургического доступа и местная инфильтрационная анестезия; б — разрез кожи длиной 2 см и фиксация краев раны нитью монофил 4/0; в — гемостаз с помощью микропинцета перед началом микрохирургического этапа; г — завершающий этап операции — узловые швы на кожу нитью монофил 6/0.

5. Выделение лимфатических и венозных сосудов, их идентификация осуществляются аналогично предыдущей методике.

6. Диссекция лимфатического сосуда.

7. Окклюзия просвета венулы за счет растяжения ее стенки с помощью сосудистого зажима «москит» (рис. 11). Подведение резиновой полоски под венулу дает дополнительную возможность остановки кровотечения из боковой стенки венулы в случае, если «москит» случайным образом будет смещен во время наложения лимфовенулярного анастомоза. Для повторного сужения просвета венулы и остановки кровотечения достаточно будет приподнять сосуд за концы резиновой полоски и вернуть зажим в прежнее положение.

Рис. 11. Под венулу подведена резиновая полоска, под которую помещен зажим «москит» (ув. 15).

8. Диссекция боковой стенки венулы с формированием «окна» (рис. 12).

Рис. 12. а — формирование «окна» в боковой стенке венулы с помощью микрохирургических ножниц и пинцета; б — вид сформированного отверстия (ув. 15).

9. Наложение лимфовенулярного анастомоза по типу «конец в бок» и контроль работы анастомоза (рис. 13).

Рис. 13. а — лимфовенулярный анастомоз по типу «конец в бок» на зажиме «москит»; б — после удаления зажима видно наполнение просвета венулы и ее расширение (ув. 15).

Окончательный вид операционного поля можно посмотреть на рис. 10г. Набор необходимых инструментов для наложения лимфовенулярного анастомоза представлен на рис. 14.

Рис. 14. Слева направо сверху вниз: иглодержатель Гегара заряжен нитью монофил 4/0 на режущей игле, шовный материал монофил 6/0 на режущей игле и Prolene 10-0 на колющей игле, перчаточная резина зеленого цвета, микрохирургические ножницы, микрохирургический пинцет, ранорасширитель, два микрохирургических пинцета, шарики из марли малых размеров, марлевые салфетки, шприцы с 1% раствором лидокаина (игла диаметром 30G), лезвие №13, пинцеты анатомический и хирургический, изогнутые «москиты» — длинные и короткий, «москит» прямой, ножницы прямые, емкость с водным 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Дополнительно к данному набору инструментов — электрокоагуляция с микропинцетом (Waldemar Link).

Результаты исследования

Ретроспективный анализ новизны методик

При анализе современных источников литературы на предмет выполнения сосудистых анастомозов без использования сосудистых клипс был обнаружен ряд методик, которые в чем-то схожи, а в чем-то имеют отличия. Однако ни одна из них полностью не повторяет разработанной нами технологии. Все встречаемые технологии касаются выполнения сосудистых анастомозов исключительно на кровеносных сосудах.

Наиболее близкой является технология, предложенная Ö. Tan и B. Atik в 2010 г., для наложения артериовенозной фистулы для гемодиализа по типу «бок в бок». Ее принцип сводится к использованию иглодержателя, который подводят сразу под лучевую артерию и латеральную подкожную вену руки и которому придают фиксированное положение (рис. 15).

Рис. 15. а — схематическое изображение техники; б — артериовенозная фистула на правом запястье. Лучевую артерию и латеральную подкожную вену руки приподнимают и растягивают иглодержателем до тех пор, пока они не окклюзируются [2].

Однако авторы в своей публикации отмечают, что подобный метод применим только для работы с крупными сосудами при выполнении сосудистого анастомоза «бок в бок» и не может быть использован при работе на мелких сосудах [2].

Также мы встретили технику по рассечению стенки кальцинированного артериального сосуда без использования зажима. Для прерывания кровотока в данном случае авторы накладывали на проксимальный конец сосуда двойную обвивную петлю из резинки, что предотвращало травмирование атеросклерозированной сосудистой стенки клипсой (рис. 16) [3].

Рис. 16. Восстановление проходимости подколенной артерии за счет аутовенозной вставки [3].

Подобная техника использования двойных сосудистых петель из резинки для прерывания кровотока в сосуде и создания микрохирургических анастомозов по типу «конец в бок» была описана Y.-H. Hsieh и соавт. в 2017 г. (рис. 17) [4].

Рис. 17. Два шва-держалки наложены на 3 и 9 часах [4].

Ретроспективный анализ вариантов выполненных анастомозов с учетом диаметра сшиваемых сосудов (опыт работы 2016—2020 гг.).

С 2016 по 2020 г. выполнено 146 операций по наложению лимфовенулярных анастомозов (ЛВА). Выполнено 384 ЛВА: 223 анастомоза по типу «конец в конец» (К-К) и 161 анастомоз по типу «конец в бок» (К-Б). В среднем у каждого пациента выполняли от 2 до 3 ЛВА.

В результате ретроспективного исследования изучали диаметр лимфатических сосудов, диаметр венул, разницу между диаметрами сшиваемых сосудов, оценивали соотношение диаметров лимфатического сосуда и венулы.

У пациентов с I стадией лимфедемы было выполнено 106 ЛВА: 54 (50,94%) анастомоза по типу К-К и 52 (49,06%) анастомоза по типу К-Б. У пациентов со II стадией лимфедемы выполнено 246 ЛВА: 161 (65,24%) анастомоз по типу К-К и 85 (34,55%) анастомозов по типу К-Б. У пациентов с III стадией лимфедемы выполнено 32 ЛВА: 8 (25%) анастомозов по типу К-К и 24 (75%) анастомоза по типу К-Б (см. таблицу).

Таблица. Показатели диаметров сшиваемых лимфатических и венозных сосудов при разных стадиях лимфедемы (M±δ)

Примечание. ЛВА — лимфовенулярный анастомоз; К-К — тип «конец в конец»; К-Б — тип «конец в бок»; D — диаметр.

Анализ показателей всех сшиваемых лимфатических сосудов показал, что в среднем их диаметр был близок к 0,5 мм, а средний диаметр всех венул составлял 0,7—0,8 мм. Однако диаметр венул, сшиваемых при ЛВА по типу К-К, был близок к 0,6 мм, а сшиваемых при ЛВА по типу К-Б — к 0,9 мм. Следует также отметить, что стадия заболевания мало влияла на изменения данных параметров, изменялась лишь частота их встречаемости, что определяло количество выполненных анастомозов по типу К-К и К-Б.

Так, в процентном соотношении на долю ЛВА К-Б пришлось 41,93% от общего числа выполненных анастомозов. Этот тип анастомоза характеризовался разницей 0,4—0,5 мм в диаметрах сшиваемых сосудов. При этом соотношение диаметров лимфатических сосудов и венул приближалось к 1:2 (см. таблицу). Доля ЛВА К-К составила 58,07%. Разница диаметров сшиваемых сосудов приближалась к 0,1—0,15 мм, а соотношение диаметров лимфатических сосудов и венул было близко к 1:1,3. Однако следует отметить, что встречалась разница диаметров до 0,2—0,3 мм. Количество ЛВА с разницей диаметров 0,1 мм составило 124, что соответствует 32,29% от общего числа выполненных анастомозов. На долю ЛВА К-К с разницей диаметров более 0,1 мм пришлось 25,78%.

Обсуждение

Для эффективной работы анастомозов между лимфатическими и венозными сосудами учитываются диаметр сшиваемых сосудов и модификации анастомозов. В связи с этим в мировой практике с развитием в 1996 г. технологии супермикрохирургии перешли от выполнения лимфовенозных анастомозов к лимфовенулярным [1]. Главные различия этих анастомозов представлены на рис. 18: лимфовенозный анастомоз соответствует анастомозу между подкожной веной (16) и глубоким подкожным лимфатическим коллектором, диаметр просвета которого в норме составляет 1—2 мм (17); лимфовенулярный анастомоз — это анастомоз между поверхностным подкожным лимфатическим коллектором (11) и веной сетчатого слоя (9) либо поверхностным венозным стволом (15) в зависимости от модификации анастомоза и разности диаметров сосудов [5].

Рис. 18. Схема поверхностных и глубоких сосудистых сплетений (по K. Parsi и соавт., 2011 [5]).

1 — капиллярная сеть; 2 — лимфатический капилляр; 3 — кожное лимфатическое сплетение; 4 — субпапиллярное (кожное) микрососудистое сплетение; 5 — восходящая артериола и нисходящая венула; 6 — кожный лимфатический преколлектор; 7 — глубокое кожное микрососудистое сплетение; 8 — подкожное лимфатическое сплетение; 9 — вена сетчатого слоя; 10 — подкожный лимфатический преколлектор; 11 — подкожный лимфатический коллектор (поверхностный); 12 — надфасциальное сосудистое сплетение; 13 — поверхностная фасция; 14 — подфасциальное сосудистое сплетение; 15 — поверхностный венозный ствол; 16 — приток вены; 17 — подкожный лимфатический коллектор (глубокий); 18 — перегородочно-кожная артерия; 19 — собственная фасция; 20 — прямая перфорантная вена; 21 — глубокая межмышечная вена; 22 — глубокий лимфатический сосуд; 23 — глубокая межмышечная артерия; 24 — мышечно-кожная артерия; 25 — непрямая перфорантная вена.

По данным T. Yamamoto и соавт. (2013), наиболее эффективным анастомозом для разгрузки антеградного и ретроградного тока лимфы является лимфовенулярный анастомоз по типу «бок в конец» [6]. Авторы подробно описали технологию выполнения лимфовенулярного анастомоза данной модификации. Ими отмечено, что идеальным условием является диаметр лимфатических сосудов не менее 0,5 мм. Лимфатические сосуды диаметром 0,35 мм не всегда удавалось успешно сшить с венулами по типу «бок в конец». Поскольку в работе авторов диаметр венул превышал изначально диаметр лимфатических сосудов, то для создания «окна» в боковой стенке лимфатического сосуда требовалось расширение его просвета. Это достигалось за счет наложения на проксимальный участок лимфатического сосуда сосудистой клипсы и проведения массажа на дистальном участке конечности. Данный метод позволял увеличить просвет лимфатического сосуда в среднем на 0,12 мм (рис. 19) [6] и достичь соотношения между сшиваемыми лимфатическими и венозными сосудами 1:1. Анализ табличных данных авторов [6] и описания методики позволил сделать вывод, что выполнение лимфовенулярного анастомоза возможно в том случае, если диаметр лимфатического сосуда отличается от диаметра венозного сосуда не более чем на 1,2 мм.

Рис. 19. Фотографии реального анастомоза «бок в конец» с помощью процедуры временного лимфатического расширения.

Для анастомоза подготавливают лимфатический сосуд диаметром 0,45 мм (стрелка) и венулу диаметром 0,60 мм (а). Лимфатический сосуд зажимают проксимальнее места анастомоза, а затем массируют конечность дистальнее места анастомоза, чтобы расширить лимфатический сосуд (б). Лимфатический сосуд расширяется до диаметра 0,70 мм за счет зажима и массажа, что упрощает создание «окна» для анастомоза «бок в конец», это одна из самых сложных процедур при анастомозе «бок в конец» (в). Отверстие для анастомоза создается с помощью микроножниц (г). Успешное создание отверстия, подходящего для анастомоза, позволяет безопасно и легко выполнить лимфовенулярный анастомоз «бок в конец» (д). После завершения процедуры временного расширения лимфатического сосуда проходимость анастомоза подтверждается наблюдением за движением границы лимфы с кровью под операционным микроскопом (е). В этом анастомозе кровь временно перетекала в лимфатический сосуд, затем лимфатическая граница переместилась к венуле [6].

Таким образом, подсчитав количество подобных анастомозов в нашем исследовании, мы пришли к выводу, что выполнение лимфовенулярного анастомоза «бок в конец» было возможно в 32,29% случаев при соотношении диаметров сосудов 1:1,2, что составило треть всего объема наложенных анастомозов. В 67,71% случаев были приемлемы другие модификации лимфовенулярных анастомозов: при соотношении диаметров 1:1,3—1:1,8 — по типу «конец в конец» (25,78%), при соотношении диаметров 1:1,9—1:1,2 и более — по типу «конец в бок» (41,93%). Столь значимый процент делает актуальными разработанные методики выполнения лимфовенулярных анастомозов по типу «конец в конец» и «конец в бок». Преимущества наложения лимфовенулярных анастомозов данных модификаций без использования сосудистых клипс неоспоримы, так как они позволяют контролировать ретроградный ток в венулах, минимизировать необходимый набор микрохирургического инструментария, облегчить процедуру сшивания сосудов при небольшом хирургическом доступе.

Выводы

1. Выполнение лимфовенулярных анастомозов «конец в конец» без использования сосудистых клипс позволяет контролировать отсутствие венозной гипертензии в проксимальном конце венозного сосуда и исключить ретроградный заброс крови в лимфатическое русло.

2. Отсутствие необходимости использования сосудистых клипс при небольшом хирургическом доступе упрощает процедуру выполнения лимфовенулярных анастомозов «конец в бок».

3. Для выполнения лимфовенулярных анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» требуется минимальный набор микрохирургического инструментария (без клипсодержателя и клипс).

4. Выбор оптимального варианта лимфовенулярного анастомоза определяется соотношением диаметров лимфатических и венозных сосудов: при 1:1—1:1,2 — анастомоз по типу «бок в конец»; при 1:1,3—1:1,8 — анастомоз по типу «конец в конец», при 1:1,9—1:2 и более — анастомоз по типу «конец в бок».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.