Современный формат подготовки пластического хирурга все больше усложняется и предполагает уже не только изучение хирургической техники и анатомии. Для глубокого понимания и анализа возможностей этой профессии и получения гарантированных отличных результатов, конечно, необходимы исчерпывающие знания анатомии и биомеханики тканей, но также и знания основных принципов рисования и скульптуры. Особенно это касается лица как зоны, в наибольшей степени подвергающейся появлению признаков старения и, соответственно, наиболее часто используемой пластическими хирургами в качестве поля битвы за красоту пациента [1, 2].

Обучение ординаторов основам скульптуры лица на кафедре пластической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Занятия на кафедре ведет преподаватель рисунка и пластической анатомии, доцент МГХПА им. С.Г. Строганова А.Н. Рыжкин.

Без дополнительных знаний невозможно в полной мере анализировать форму и объемы зон лица, использовать оптические законы и закономерности переходов светотени и, самое главное, добиваться желаемого пациентом результата. Художники, перед тем как приступить к портрету модели, серьезно изучают анатомию мимических мышц и черепа, для того чтобы добиться похожести в изображении человека. Именно художники-анатомы, формирующие круг своих задач в поиске соответствия анатомии и красоты, достигли определенных результатов в постижении взаимосвязи медицинских знаний и изобразительного искусства.

Но даже самые опытные из них, несмотря на накопившийся в процессе профессиональной деятельности опыт, прежде чем приступить непосредственно к написанию картины, делают по нескольку рабочих набросков, добиваясь идеального попадания в задуманный образ. Художнику недостаточно следовать за природой, он в своих произведениях творит новую реальность. Так, Леонардо да Винчи сказал: «Живописец, бессмысленно срисовывающий, подобен зеркалу, которое отражает все предметы, не обладая знанием о них». Увы, пластический хирург лишен такой возможности, и его первая попытка является, ну или должна являться, последней. Это делает планирование операции на лице с использованием всех имеющихся сегодня в распоряжении молодых специалистов информационных и технических возможностей особенно важным и сложным [3, 4].

Эволюционно человек научился воспринимать черты лица на подсознательном уровне. Распознавание лиц настолько важно, что в нашем мозге появились даже специфические области, отвечающие за этот процесс. При этом мы воспринимаем черты и выражение лица человека через два фильтра: культурологический и биологический, что делает нас особенно проницательными и позволяет читать по лицам настроение, а порой и намерение людей.

Чаще всего пациенты, которые обращаются к пластическому хирургу, хотят выглядеть моложе и красивее [5]. Моложе — это удел ремесла, которое предполагает удаление возрастных избытков кожи, восполнение объемов на лице, улучшение линий и устранение видимых заломов кожи лица. Красивее — уже не столько ремесло, сколько искусство выполнить коррекцию лица, учитывая каноны визуализации внешности, которыми пользуются художники.

Таким образом, современный пластический хирург должен быть не просто ремесленником, а специалистом, который выполняет оптимальную эстетическую коррекцию с учетом индивидуального строения лица и приходит к заранее запланированному результату. Причем делать это он должен не только интуитивно, опираясь на собственные представления о красоте, ведь эти представления довольно вариабельны в разных эпохах и странах, но и осознанно, опираясь на знания из мира академического искусства, что дает ему возможность формироваться как творческая личность, получая важные, а порой и необходимые представления для улучшения хирургической техники и результатов омолаживающих операций. Что же именно из мира прекрасного можно почерпнуть и каким образом пластический хирург может использовать эти знания, выполняя операции по эстетической коррекции лица?

В искусстве эффективным методом познания всех предметных форм является метод геометрического анализа, который позволяет разобраться в самых сложных формообразованиях (рис. 1). Готфрид Баммес (1920—2007), немецкий художник и анатом, преподаватель пластической анатомии в Дрезденской академии изобразительных искусств, в книге «Образ человека. Учебник и практическое руководство по пластической анатомии для художников» [6] аккумулировал схему взаимодействия мышечных объемов, превратив их в геометрические структуры. Эти структуры стали основой принципа деления лица на плоскости. Очень важно понимать эту конструктивную визуальную цепочку, несмотря на всю ее условность. Баммес предлагает вести последовательную графическую структуру обрубовки, совпадающую с последовательностью работы скульптора над каменным блоком, предназначенным для портрета (головы), где переход одной плоскости в другую показывает основное место соединения тональных поверхностей. Образовательные источники по искусству позволяют познакомиться с такими терминами, как форма, плоскости, грани, объемы, изгибы и плавные линии. Они являются основой для воспроизведения внешности человека в искусстве. В рисовании есть термин «плоскости», которые переходят друг в друга благодаря плавным линиям, мягким изгибам, создавая скульптурность лица. Скульптурность и архитектоника при прорисовке лиц предполагает плавные линии перехода плоскостей из одной в другую, что обеспечивает визуализацию лица. Следующие термины — это «изгибы», «оттенки», «блики». Подобное представление о форме, объеме и конструкции является прочным фундаментом для дальнейшего изучения гармонии лица.

Рис. 1. Скульптурность и архитектоника лица.

Принципы геометрического анализа при рисовании лица «от простого к сложному».

Также имеется термин «грани лица», которые необходимо учитывать для изображения внешности. Грани определяют височную, параорбитальную, скуловую области. Переход одной поверхности в другую формирует индивидуальный образ, влияющий на светотеневую систему граней поверхности человеческого лица. В портрете существует взаимосвязь граней и их взаимоподчиненность общему объему и анатомическому строению лица. Именно на поиск светотеневых изломов формы опирается художник при построении портрета. От индивидуального сочетания тональных граней зависит точность портретных характеристик, а в нашем случае определенное сочетание поверхностей может восприниматься как условно более или менее красивое и гармоничное. Эти переломы форм представлены как плавные границы, связывающие две плоскости. На стыке этих плоскостей, областей изгиба, расположены латеральные части анатомических структур периорбиты. Грани подчеркивают плавность линий и переходов (рис. 2).

Рис. 2. Грани лица (фото предоставлено К.Б. Липским).

Эскизы, представленные на рис. 2, 3, демонстрируют прорисованные объемы. В хирургии появление объемов объясняется активным мышечным сокращением и разновекторной работой мимических мышц. Объемы в параорбитальной и скуловой областях способствуют проявлению латеральной кантальной связки. С точки зрения художника эта область является обозначением перехода передней поверхности лица на боковую поверхность головы. На этом месте появляется контрастная тень, которая хорошо читается при минимальном повороте головы [7, 8]. В живописи этот перелом формы дополнительно характеризуется переходом теплых оттенков цвета кожного покрова модели на холодные, так как по законам живописи «тепло — холодность» на тональной грани формы строится по принципу «теплый свет — холодная тень».

Рис. 3. Прорисовка объемов в латеральной параорбитальной области.

На примере академического рисунка экорше Ж.-А. Гудона.

Со временем, когда начинают появляться первые признаки старения, объем в параорбитальной области претерпевает птоз, а оптически объем в области скулового выступа увеличивается. При определенной конфигурации головы и взаимодействии анатомических структур связка проявляется в большей или меньшей степени, делая признаки старения визуально выраженнее.

Возьмем пример, когда бровь опускается вниз и образуются складки в уголке глаза. Художник, реагируя на изменение объема, изображает эти складки как рельефные светотеневые переходы, которые характеризуются дополнительными мелкими гранями, отмечающими теневые преломления. Эти складки не всегда бывают гармоничны, часто они деформируют воспринимаемый образ. Упрощенно формула художника выглядит так: гладкое, молодое лицо — это область с одной сглаженной, ровной теневой гранью перелома, а множественные грани на поверхности (то есть морщины) — это признак старости [9].

Выраженность латеральной кантальной связки, так же как и образование носослезной и носогубной борозды, считается маркером возрастных изменений и тоже нуждается в разноплановом подходе к ее коррекции [10]. Все это приводит к мысли, что хирургическое воздействие должно быть направлено в равной степени на все существующие видимые объемы в области операции и возрастные изменения лица, в противном случае мы рискуем получить деформацию, которая при всем желании не попадает в разряд пластических операций [11, 12].

Предметом интереса в рамках представленной статьи является височная область. Верхняя треть лица визуально первая подвергается старению, практически это первая область, которая нуждается в хирургической коррекции, не затрагивающей остальных частей лица [13, 14]. Поэтому мы провели анализ пропорций височной и параорбитальной областей, которые используются как доступ для выполнения большинства стратегических планов омоложения лица. Это очень интересное изучение, однако изначально трудно было понять, как использовать эти знания практикующему пластическому хирургу, каким образом эти знания могут способствовать совершенствованию хирургической техники и формированию творческого подхода при выполнении операции.

Хирург при выборе операционного доступа ставит задачу выполнить доступ (1) безопасный, (2) по возможности близко расположенный к зоне коррекции, (3) незаметный для окружающих. Висок находится на боковой плоскости, которая перпендикулярна фронтальной плоскости. Все операции по устранению птоза латеральных частей периорбитальной области выполняются с использованием фактически единой хирургической техники — с соблюдением вектора перемещения мягких тканей в пределах соответствующей плоскости. Возможно, при выполнении хирургического вмешательства коррекция отдельных анатомических структур должна производиться в рамках той плоскости, в которой они находятся? Тогда перемещение латеральных структур периорбиты по направлению к виску — это неверный вектор, который нарушает гармонию и искажает черты лица. Возможно, именно плоскости обозначают границы хирургического вмешательства?

Область виска не представляет особого интереса для художников. Они рассматривают ее исключительно как переход от лица к линии роста волос. Во многом это предопределено тем, что основной интерес художника сосредоточен на портретности, а портрет определяет в первую очередь лицевая часть, она более информативна, чем поверхность виска. Но для пластического хирурга область виска — это анатомически важная зона, которая используется для эстетической коррекции структур верхней и средней трети лица, в частности для коррекции высоты бровей, хвоста брови, избытков верхнего века, коррекции латерального угла глаза, латеральной кантальной связки, области нижнего века и малярного выступа. Поэтому изучение височной области представляет для пластического хирурга особый интерес, именно этой области мы и уделили особое внимание, рассматривая ее на границе математики, искусства и хирургии.

С точки зрения анатомии височная область хорошо изучена и описана [15, 16]. Она является опасной зоной и требует большого опыта выполнения операций. Показалось любопытным сделать анализ визуального разнообразия форм височной области, пропорций лица, которые определяют особенности строения всех эстетических единиц лица, с целью определения правильного направления перемещения мягких тканей периорбитальной области.

Светотени проявляют различные площади виска, которые диктуют определение «пятно височной области». На рис. 4 представлены различные варианты пятна височной области в зависимости от формы и строения вышеуказанных анатомических структур и светотени различной конфигурации.

Рис. 4. Различные варианты строения пятна височной области.

При анализе построения височной области на классических художественных моделях следует выделить две основные плоскости лица: фронтальную и латеральную. У художников это граница принципиального перехода освещенной поверхности в теневую поверхность. Мы заметили, что место пересечения этих двух плоскостей соответствуют вертикальному вектору, проходящему через важные в пластической хирургии анатомические структуры — точки Псилакиса и Макгрегора, которые при проведении пластических операций на лице подвергаются обязательной коррекции для лучшей мобилизации мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Плоскости лица.

Следует отметить, что визуально форма височной области сильно зависит от строения лобной и височной кости, линии роста волос, особенностей орбитальной области и скуловой дуги, объемов жировой ткани [16, 17].

С точки зрения художника «прочтение» и изображение этой части можно атрибутировать как углубленную или выпуклую поверхность, в которой краевая линия роста волос задает определенную схему ритма с бровью, ухом, глазом, определяя характер портрета. Именно линия роста волос становится «краем лица» для художника.

Детальный анализ прилегающих областей дает нам важную информацию и концептуальное понимание строения височной области для наилучшего хирургического решения имеющихся проблем у каждого конкретного пациента.

Линия роста волос всегда индивидуальна и не имеет строгих привязок к анатомическим ориентирам. У большинства людей волосяная часть виска делит расстояние от брови до уха пополам, что важно для построения профильного изображения. Для систематизации анализа использовали описанную ранее и принятую большинством пластических хирургов схему линии роста волос. Схема в области виска включает следующие определения: лобный выступ, лобная выемка, височный выступ, височная выемка, висок (рис. 6).

Рис. 6. Краевая линия роста волос.

1 — лобный выступ; 2 — лобная выемка; 3 — височный выступ; 4 — височная выемка; 5 — висок.

В процессе изучения височной области при планировании операций по омоложению верхней трети лица следует обращать внимание на различие в строении мужской и женской линии роста волос: при анализе женской линии роста волос в большинстве случаев прослеживается диагональный вектор (рис. 7), а мужская линия роста волос в области виска характеризуется преимущественно вертикальным вектором (рис. 8). Это различие прежде всего обусловлено особенностями анатомического строения черепа у мужчин, в частности лобной кости, а также степенью выраженности височной мышцы. Все перечисленное также должно учитываться при планировании операционного доступа и хирургической коррекции.

Рис. 7. Варианты строения линии роста волос у женщин.

Рис. 8. Варианты строения линии роста волос у мужчин.

Анализ фотографий пациентов клиники наглядно продемонстрировал большое разнообразие и индивидуальность форм и строения височной области. Прежде всего обращает внимание различие высоты лба и угла его наклона, разница в параллелях и длине горизонтального отрезка от брови до линии роста волос. Это означает, что приходится иметь дело с разной площадью и формой пятна височной области, а значит, каждый раз безошибочно вносить новые расчеты в план построения конкретной операции, что для молодых специалистов представляет значительные трудности.

Выводы

Пластическая хирургия в современном мире переживает невиданный ранее подъем за счет создания новых технологий, материалов и систем реабилитации. Настало время на основе научных данных, симбиоза искусствоведения, математики и анатомии делать следующий шаг в сторону создания кардинально новой науки — пластической хирургии, основанной на полученных научным путем доказательствах по выбору способов коррекции внешности человека.

Изучив височную область, эту важную эстетическую единицу, которая играет большую роль в индивидуальности и общей гармонии лица, как зону доступа для хирургической коррекции птоза латеральных структур параорбитальной области, можно утверждать, что характерные особенности виска не должны являться абсолютной рекомендацией для выбора хирургической техники. Важно при выполнении эстетической коррекции сохранить общую гармонию анатомических структур виска и периорбитальной области по отношению друг к другу, ведь нарушение границ этих плоскостей, перемещение анатомических структур из одной плоскости в другую влечет за собой дисгармонию самого лица.

Учет этих обстоятельств позволит на этапе планирования и выполнения хирургической операции добиться оптимальной коррекции возрастных изменений лица, при этом сохранив естественность и индивидуальность, свойственную каждому пациенту.

Мы не ставим задачу создания универсальной модели или «идеальных» критериев. Материалы, которые будут получены в результате подробного математического анализа височной области, должны лечь в основу разработки рекомендаций для практикующего специалиста по векторному перемещению мягких тканей височной области с использованием компьютерной программы, помогающей смоделировать результат, исходя из индивидуальных параметров пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.