Актуальность
Реабилитация пациентов с сочетанным поражением тройничного и других черепно-мозговых нервов после удаления опухолей мостомозжечкового угла (невриномы преддверно-улиткового нерва и др.), где анатомически в непосредственной близости друг от друга наряду с тройничным проходят лицевой, преддверно-улитковый и отводящий нервы [1], является одной из самых сложных проблем в челюстно-лицевой реконструктивной хирургии, офтальмологии, нейрохирургии и неврологии. При этом наиболее часто встречается сочетанное поражение тройничного и лицевого нервов [2].
Вследствие повреждения тройничного нерва частично или полностью нарушается тактильная и температурная чувствительность кожи лица на стороне поражения, слизистой оболочки полости рта, структур глаза, в том числе конъюнктивы и роговицы, что ведет к развитию хронического воспаления глазной поверхности [3].
При поражении лицевого нерва нарушается смыкание век (лагофтальм), автономное моргание и защитный мигательный рефлекс. В результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды на глазную поверхность [4] развиваются экспозиционные симптомы, которые клинически проявляются нарушением целостности эпителия роговицы с последующим присоединением инфекции, развитием язв и перфораций, а также дальнейшим фиброзным замещением здоровой ткани роговицы, что сопровождается снижением остроты зрения и может привести к потере глаза как органа [3].
Нарушение трофики роговицы на фоне поражения тройничного нерва, в свою очередь, усугубляет течение синдрома лагофтальма — и указанные патологические изменения роговицы развиваются стремительно, что неуклонно приводит к неблагоприятным исходам [4].
На базе «ЦНИИСиЧЛХ» накоплен большой опыт использования черепно-мозговых нервов при поражениях лицевого нерва для восстановления моторных и сенсорных функций лица. Доказано, что использование жевательного или подъязычного нервов при мионевропластических операциях с целью реиннервации позволяет частично восстановить мимические движения [5—7].
Ведется активная работа по изучению третьей ветви тройничного нерва и возможности восстановления чувствительности в зоне его иннервации посредством вставки периферического нервного графта при резекциях нижней челюсти [8].
В современной специализированной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные решению проблемы невротизации при сочетанной патологии тройничного и других черепно-мозговых нервов, несмотря на то что восстановление чувствительной иннервации не менее важно, чем восстановление двигательных функций лица [9—15].
Невротизация роговицы впервые упоминается в научной литературе в 2009 г. J. Terzis и соавт., она была признана патогенетически обоснованным методом, позволяющим улучшить и восстановить чувствительность роговицы [9].
Позже в научной литературе встречались единичные публикации (F. Allevi и соавт., 2014 г., F. Jacinto и соавт., 2016 г.), которые также представили клинические случаи с успешными результатами после прямой невротизации роговицы [10—11]. С 2014 г. в Торонто (Канада) стали проводить невротизацию роговицы с применением нервной вставки [12].
Все авторы указывают на эффективность невротизации роговицы с улучшением или восстановлением чувствительности роговицы. При этом в качестве донорского нерва использовали надблоковый и надглазничный нервы, которые являются двумя ветвями лобного нерва, отходящего от глазной ветви тройничного нерва. Они выходят из надглазничного отверстия (вырезки) и надкостично-фасциального футляра соответственно, далее поднимаются вверх под мышцами, сморщивающими бровь, и лобными мышцами, затем пронизывают их и поднимаются вверх. Надблоковый нерв, который является меньшим из двух нервов, преимущественно иннервирует кожу нижнего отдела лба. Надглазничный же нерв больше, он дает более длинные ветви, и две его конечные ветви, обеспечивающие иннервацию кожи головы, продолжаются почти до самого ламбдовидного шва [16].
Таким образом, идеальным донорским материалом для прямой невротизации являются контралатеральные интактные надглазничный и надблоковый нервы, которые можно микрохирургически выделить и использовать для транспозиции к роговице на пораженную сторону [16]. Однако мы не нашли литературных данных, свидетельствующих о прижизненном изучении топографо-анатомических особенностей данной области.
С 2018 г. в России начата работа по изучению возможности использования первой ветви тройничного нерва для прямой микрохирургической невротизации роговицы. Данная тема была официально утверждена ученым советом «ЦНИИСиЧЛХ» в декабре 2019 г.
Учитывая накопленный опыт и возможности нашего учреждения, на начальном этапе мы поставили цель изучить топографо-анатомические особенности донорской зоны и функциональные результаты на пораженной и донорской стороне при проведении прямой невротизации роговицы с использованием надглазничного и надблокового нервов при сочетанном поражении тройничного и других черепно-мозговых нервов.
Материал и методы
В отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России прооперированы 10 пациентов (3 (30%) мужчин и 7 (70%) женщин) в возрасте от 30 до 57 лет (в среднем 41,9±9,33 года) с сочетанной патологией тройничного и других черепно-мозговых нервов с давностью заболевания от 2 до 20 лет (в среднем 7,5±6,6 года) .
В дополнение к стандартному клиническому обследованию проводилось определение мигательного рефлекса на миографе «Нейро-МВП-Микро» (NeuroSoft, Германия), определение чувствительности кожи лба, верхнего века и роговицы методом эстезиометрии, фоторегистрирование глазной поверхности с использованием щелевой лампы SL 130 (Carl Zeiss, Германия) до и после операции, а также УЗ-исследование с цветовым доплеровским картированием кровотока и доплерографией надглазничных областей на аппарате MyLabTwice (Esaote, Италия) с использованием датчика 10—22 МГц, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на аппарате Planmeca ProMax 3D Max (Planmeca, Финляндия) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на аппарате Siemens SOMATOM Perspective 64 (Siemens, Германия) верхней трети лица на дооперационном этапе.
Эффективность операции оценивалась на основании динамики количественных показателей чувствительности роговицы в пяти ее отделах (центральном, верхнем, нижнем, медиальном, латеральном) (рис. 1а, табл. 1), определяемых разработанным методом эстезиометрии (заявка №2020130272 от 15.09.20 «Способ определения тактильной чувствительности роговицы»), а также методом фоторегистрирования состояния роговицы с окрашиванием флуоресцеином и без окрашивания.
Рис. 1. Методика определения чувствительности.
а — методика определения чувствительности роговицы; б — методика определения чувствительности века; в — методика определения чувствительности лба.
Таблица 1. Эстезиометрия роговицы здорового и пораженного глаза
| Отдел роговицы | Эстезиометрия | |||||||||
| парный (здоровый) глаз | пораженный глаз | |||||||||
| до | после | разница в среднем | ||||||||
| от | до | среднее | от | до | среднее | от | до | среднее | ||
| Центральный | 45 | 60 | 52,5±5,4 | 0 | 30 | 7,5±10,07 | 0 | 55 | 26,25±21,34 | 18,75 |
| Верхний | 40 | 60 | 52,5±7,17 | 0 | 40 | 13,5±16,17 | 0 | 55 | 28,38±22,48 | 14,88 |
| Нижний | 40 | 60 | 51,5±6,69 | 0 | 30 | 8,5±10,81 | 0 | 55 | 21,87±24,48 | 13,37 |
| Медиальный | 40 | 60 | 50,5±7,62 | 0 | 30 | 10±12,69 | 0 | 55 | 26,87±23,44 | 16,87 |
| Латеральный | 40 | 60 | 53,5±7,47 | 0 | 50 | 12±16,02 | 0 | 55 | 27,5±23,60 | 15,50 |
Для оценки донорского ущерба проводили определение кожной чувствительности в области лба и верхнего века в шести отделах (верхнемедиальном, нижнемедиальном, верхнецентральном, нижнецентральном, верхнелатеральном, нижнелатеральном) на пораженной и донорской (парной) стороне, используя собственный разработанный метод эстезиометрии, до и после операции в динамике (рис. 1б и 1в). Данные внесены в табл. 2.
Таблица 2. Эстезиометрия лба и верхних век (n=10), г/мм2
| Отделы | Донорская сторона | Пораженная сторона | ||||||||||
| лобная область | верхнее веко | лобная область | верхнее веко | |||||||||
| до | после | δ | до | после | δ | до | после | δ | до | после | δ | |
| в/м | 48±0,45 | 48±0,67 | 0 | 51±0,38 | 20±0,97 | –31 | 9±23,19 | 9±13,33 | 0 | 7,5±13,27 | 27,5±0,3 | +20 |
| н/м | 49±0,15 | 49±0,45 | 0 | 52±0,18 | 37±0,17 | –15 | 7±18,72 | 7±11,34 | 0 | 13,5±55,27 | 13,5±10,270 | 0 |
| в/ц | 47±0,47 | 20±0,17 | –27 | 51±0,94 | 21±0,46 | –30 | 8±13,21 | 8±4,13 | 0 | 10±32,14 | 10±42,43 | 0 |
| н/ц | 47±0,37 | 19±0,89 | –28 | 52±0,28 | 37±0,67 | –15 | 7±20,71 | 7±11,32 | 0 | 12±29,25 | 33±1,1 | +21 |
| в/л | 48±0,54 | 48±0,97 | 0 | 51±0,47 | 20±0,77 | –31 | 13±36,72 | 13±15,43 | 0 | 8,5±34,12 | 8,5±17,16 | 0 |
| н/л | 47±0,83 | 21±0,17 | –26 | 51±0,63 | 35±0,33 | –16 | 12±32,53 | 12±15,47 | 0 | 10±52,19 | 10±32,16 | 0 |
Примечание. Отделы: в/м — верхнемедиальный; н/м — нижнемедиальный; в/ц — верхнецентральный; н/ц — нижнецентральный; в/л — верхнелатеральный; н/л — нижнелатеральный.
Показаниями к операции являлись: снижение или отсутствие мигательного рефлекса, существенное снижение или отсутствие чувствительности роговицы на пораженной стороне.
Всем пациентам выполнена прямая невротизация роговицы по разработанной в ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России методике прямой невротизации роговицы [17].
Оперативное вмешательство проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом (кЭТН) мультидисциплинарной бригадой хирургов в составе челюстно-лицевых хирургов, выполняющих доступ к донорским нервам и их диссекцию на контралатеральной (парной) стороне, а также опытного офтальмохирурга, выполняющего проведение выделенных концевых ветвей (фасцикул) надглазничного и надблокового донорских нервов к роговице на пораженной стороне, их имплантацию и подшивание в корнеосклеральные тоннели.
На первом этапе опытный челюстно-лицевой хирург выполнял коронарный доступ и выделение сосудисто-нервных пучков. При этом отслойка надкостницы в области верхнеорбитального края выполнялась до визуализации выходов надглазничного и надблокового нервов. Затем с помощью микрохирургической техники выделялись ветви надглазничного и надблокового нервов на таком протяжении, чтобы обеспечить необходимую длину для выполнения транспозиции к пораженному глазу (рис. 2а).
Рис. 2. Варианты выхода надглазничного нерва.
а — вырезка; б — отверстие.
Далее опытный офтальмохирург формировал тоннель от верхневнутреннего конъюнктивального свода на пораженной стороне через прилежащие к нему мягкие ткани, включая надкостницу в мобилизованном височно-теменном лоскуте, к скелетированному верхнемедиальному краю глазницы на донорской стороне. Затем выделенные на контралатеральной (здоровой) стороне ветви надглазничного и надблокового нервов проводились через сформированный тоннель к конъюнктивальному своду на пораженной стороне с помощью нейропроводника и далее под конъюнктивой к области лимба (рис. 2б).
Затем перилимбально формировали субконъюнктивальные тоннели, в которые проводили демиелинизированные дистальные концы (фасцикулы) надглазничного и надблокового нервов. После чего формировали 3—5 (в зависимости от количества выделенных фасцикул) корнеосклеральных тоннелей (нижненаружный, нижневнутренний и верхневнутренний, верхненаружный и/или верхний), в которые имплантировали демиелинизированные нервные фасцикулы. Далее фиксировали их в сформированных корнеосклеральных тоннелях и у входа в тоннели П-образными швами плетеным полигликолевым волокном 8-0 (см. рис. 2б). Все конъюнктивальные раны ушивали узловыми швами аналогичным волокном 8-0 и выполняли временную блефарорафию двумя П-образными швами синтетическим моноволокном 5-0.
На завершающих этапах операции на рану в области коронарного доступа послойно накладывали узловые швы плетеным полигликолевым волокном 4-0, кожу ушивали непрерывным швом по Ревердену—Мультановскому синтетическим моноволокном 3-0.
Блефарорафические швы снимали на 6—7-е сутки, швы на коже головы — на 14-е сутки после операции.
Результаты и обсуждение
У всех прооперированных пациентов на пораженной стороне наблюдалось сочетанное поражение тройничного нерва, проявляющееся нарушением тактильной, температурной и болевой чувствительности кожи, слизистых оболочек полости рта, носа и глаза, а также роговицы; преддверно-улиткового нерва, проявляющееся анакузией; лицевого нерва, проявляющееся нарушением мимики и паралитическим лагофтальмом разной степени выраженности. В трех случаях дополнительно имелось поражение отводящего нерва, проявляющееся сходящимся паралитическим косоглазием.
По результатам предоперационного обследования у всех пациентов развились роговичные осложнения разной степени выраженности с нарушением чувствительности роговицы — вплоть до ее полного отсутствия у 6 (60%) из 10 пациентов.
По результатам исследований мигательного рефлекса у 6 (60%) из 10 пациентов выявлено полное нарушение сенсорного и моторного компонентов. У остальных 4 (40%) пациентов выявлено полное отсутствие моторного компонента, при этом у двух из них — нарушение сенсорного компонента более 50% и у двух — менее 50%.
По результатам УЗ-исследования с цветовым доплеровским картированием кровотока и доплерографией надглазничных областей у 4 (40%) из 10 пациентов был выявлен стволовой тип и у 6 (60%) из 10 пациентов — ветвистый тип кровоснабжения надглазничных областей со значительным снижением кровотока на пораженной стороне у всех пациентов. Интраоперационно обратили внимание, что при проведении отслойки надкостницы наблюдалась выраженная асимметрия, проявляющаяся бледностью (ишемией) тканей на пораженной стороне, связанной с ослаблением кровотока, что подтверждает данные предоперационного УЗ-исследования (рис. 4). Это свидетельствует о нарушении кровообращения в денервированных тканях. Исходя из этого, можно предположить, что невротизация денервированных тканей будет благоприятно сказываться на восстановлении кровотока и жизнеспособности реиннервированных тканей. Данная гипотеза требует проведения дополнительных исследований.
Рис. 4. Особенности кровоснабжения.
а — интраоперационно визуализируется ишемия тканей на пораженной стороне в результате снижения васкуляризации; б — снижение кровотока на пораженной стороне, выявленное при УЗ-исследовании с цветовым доплеровским картированием и доплерографии надглазничных областей (тип кровоснабжения рассыпной, отмечаются единичные доплеровские сигналы, магистральный сосуд не визуализируется, диаметр ветвей 0,02—0,2 мм, индекс резистентности 0,8, пиковая систолическая скорость 12,7 см/с, пиковая диастолическая скорость 2,5 см/с); в — УЗ-исследование с цветовым доплеровским картированием кровотока и доплерографией надглазничных областей на парной стороне (тип кровоснабжения осевой, диаметр ствола 0,4 мм, индекс резистентности 0,68, пиковая систолическая скорость 22 см/с, пиковая диастолическая скорость 7 см/с).
По результатам КЛКТ и МСКТ надглазничных областей на донорской стороне в 8 (80%) случаях имелась надглазничная вырезка и в 2 (20%) случаях — надглазничное отверстие (рис. 3). Это имеет значение для планирования хирургического вмешательства; в случаях, когда имеется отверстие на донорской стороне, требуется дополнительная остеотомия для облегчения мобилизации ветвей надглазничного нерва. Интраоперационная картина выхода надглазничного нерва полностью соответствовала предоперационным данным КТ-исследований. Надблоковый нерв во всех случаях визуализировался при отслойке надкостницы на уровне верхневнутреннего глазничного края и проходил в надкостнично-фасциальном футляре.
Рис. 3. Этапы нервотизации роговицы.
а — коронарный доступ к местам выхода надглазничного и надблокового нервов; б — выделенные надглазничный и надблоковый нервы на контралатеральной (здоровой) стороне; в — дистальные концы надглазничного и надблокового нервов, проведенные к области лимба на пораженной стороне; г — этап фиксации нервных фасцикул у входа в корнеосклеральный тоннель.
Выделение ветвей нервов осуществлялось посредством рассечения надкостницы и окружающих мягких тканей, в том числе лобной мышцы и мышцы, сморщивающей бровь, при выделении ветвей надблокового нерва и лобной мышцы, поверхностного листка височной фасции и подкожно-жировой клетчатки при выделении ветвей надглазничного нерва. При этом обратили внимание, что более длинные (11—12 см) ветви были выделены от надглазничного нерва, в то время как от надблокового нерва длина дистальных ветвей не превышала 6—8 см. Для невротизации роговицы в среднем использовалось 2,22±0,67 фасцикулы надглазничного нерва и 1,78±0,67 фасцикулы надблокового нерва (табл. 3).
Таблица 3. Параметры и количество выделенных и имплантированных фасцикул
| Нервы/фасцикулы | Характеристики | ||||||||
| количество фасцикул | максимальная длина | минимальная длина | |||||||
| от | до | среднее | от | до | среднее | от | до | среднее | |
| Супраорбитальный | 1 | 3 | 2,22±0,67 | 11 | 12 | 11,44±0,53 | 9 | 11 | 10,33±0,71 |
| Супратрохлеарный | 1 | 3 | 1,78±0,67 | 6 | 8 | 7±0,87 | 6 | 7 | 6,11±0,33 |
| Всего имплантировано фасцикул | 3 | 5 | 4±0,5 | ||||||
Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений как в области оперированного глаза, так и в донорской зоне. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Однако на донорской стороне в области верхнего века и в верхнецентральном, нижнецентральном и нижнелатеральном отделах лба отмечено незначительное снижение кожной чувствительности (на 15—30 г/мм2) относительно предоперационного состояния. При этом неожиданно для нас отмечено повышение кожной чувствительности в послеоперационном периоде в центральных отделах верхнего века на пораженной стороне (см. табл. 2).
Срок наблюдения составил от 4 до 30 (в среднем 12,375±6,95) мес. В эти сроки на фоне отсутствия рецидивов нейротрофической кератопатии наблюдалось полное восстановление тактильной чувствительности роговицы у 6 (60%) из 10 пациентов и значительное увеличение чувствительности роговицы в разных ее отделах у 4 (40%) из 10 пациентов, при этом наиболее существенное (на 18,75 г/мм2) восстановление чувствительности было отмечено в центральном ее отделе (см. табл. 1). Этот факт, вероятно, объясняется тем, что все имплантированные в роговицу фасцикулы прорастали по направлению к центру со всех сторон.
При динамической оценке результатов фоторегистрирования было также отмечено значительное улучшение прозрачности эпителия роговицы, сокращение площади и интенсивности ее помутнений (рис. 5).
Рис. 5. Роговица до и после невротизации.
а — до операции (без окрашивания); б — после операции (без окрашивания); в — до операции (с окрашиванием флуоресцеином); г — после операции (с окрашиванием флуоресцеином).
Заключение
Прямая невротизация роговицы при тщательном предоперационном планировании с учетом данных современных методов визуализации у всех пациентов с сочетанной патологией тройничного и других черепных нервов обеспечила объективную и субъективную положительную динамику, заключающуюся в восстановлении чувствительности роговицы, сокращении площади и интенсивности бельма роговицы, а также в частичном восстановлении чувствительности кожи в центральных отделах века на пораженной стороне без существенного донорского ущерба на здоровой стороне.
Участие авторов:
Проведение операций — С.Б. Буцан, М.Б. Гущина, В.Ю. Сергеева, К.С. Салихов
Обследование пациентов — М.Б. Гущина, В.Ю. Сергеева, А.В. Терещенко, А.Г. Надточий, А.Е. Ходячий, Е.В. Ерохина, С.К. Демьянченко
Сбор материала — М.Б. Гущина, В.Ю. Сергеева
Написание текста — М.Б. Гущина, В.Ю. Сергеева
Редактирование — С.Б. Буцан, М.Б. Гущина, А.В. Терещенко, А.Г. Надточий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.