Актуальность
Наиболее распространенным осложнением после первичной уранопластики является ротоносовое соустье. По данным литературы, это осложнение встречается в широком диапазоне — от 0 до 77% [1, 2]. D. Smith и соавт. определяют данное осложнение как сквозное сообщение между носовой и ротовой полостью, которое клинически проявляется нарушением питания и речи [3]. Разделение сформировавшихся ороназальных сообщений на симптомные и асимптомные (до 5 мм2) зависит от положения и размера остаточного дефекта твердого нёба. Наиболее распространенным осложнением является регургитация жидкости в носовую полость. Нарушение целостности носовой слизистой, которое является одной из причин развития небно-глоточной недостаточности, клинически будет проявляться гиперназальным оттенком речи только при размере остаточного дефекта более 5 мм2 [4].
Резидуальные сквозные дефекты нёба также могут появиться после резекции верхней челюсти по поводу доброкачественных образований, травм различной этиологии, комбинированного лечения злокачественных образований челюстно-лицевой области. Причинами появления осложнений являются нарушение хирургической техники, заживление раны под натяжением и общехирургические осложнения [5—7].
Дефицит тканей, рубцовые изменения мягких тканей вокруг дефекта, хроническое персистирующее воспаление, которое является результатом длительного сквозного сообщения между полостью рта и полостью носа, отсутствие «золотого стандарта» операций при сквозных дефектах твердого нёба — со всеми этими непростыми проблемами сталкивается хирург даже при небольшом размере дефекта [7, 8]. Вследствие этого хирургическое устранение дефектов нёба во фронтальном отделе — трудная задача даже для опытного хирурга [5]. Риск последующего рецидива соустья будет увеличиваться после каждой неудачной попытки, что диктует необходимость устранения сквозного ороназального сообщения с первого раза. Вероятность рецидива ороназального сообщения после его первичного закрытия, по данным литературы, составляет от 25 до 50% [1, 8].
Послеоперационные дефекты твердого нёба — это актуальная проблема в связи с их высокой частотой встречаемости, тяжестью анатомических и функциональных нарушений, многоэтапностью лечения. Они могут привести к социальной дезадаптации, угнетению психоэмоционального состояния больных, особенно детей.
Для реконструкции сквозных дефектов твердого нёба необходимо надежно изолировать ороназальное сообщение с формированием носовой и ротовой выстилки, привнести большой объем кровоснабжаемой ткани с соседних областей, похожих на реципиентую зону, избегать избыточного натяжения тканей, что является наиболее оптимальной хирургической тактикой [8].
В зависимости от того, в какой части твердого нёба находится сквозной дефект, ороназальные сообщения могут располагаться в переднем, среднем и заднем отделе твердого нёба [5].
Исторически для закрытия ороназального соустья в переднем отделе твердого нёба использовались различные хирургические техники, наиболее распространенные из них: язычный лоскут (Guerrero-Santos и Altamirano, 1968), щечный слизисто-мышечный лоскут (Bozola и соавт., 1989), слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии — FAMM-лоскут (Pribaz и соавт., 1992), реваскуляризированный лучевой лоскут (Chen и соавт., 1992).
В настоящее время для закрытия сквозных дефектов в переднем отделе твердого нёба наилучшим выбором является FAAM-лоскут [7—9]. В его состав включается: слизистая оболочка щеки, подслизистая основа, щечная мышца, часть круговой мышцы рта, лицевая артерия и венозное сплетение, находящееся в данной области. Подробная техника поднятия лоскута описана в различной мировой литературе [6, 8—10]. В зависимости от расположения основания питающей ножки (лицевой артерии) данный лоскут может быть поднят на верхнем основании (основании в области переходной складки верхней губы) с реверсивным током крови, на нижнем основании (основании в области ретромолярного треугольника) с прямым током крови. Выбор основания лоскута зависит от локализации дефекта в ротовой полости [10].
Для реконструкции сквозных дефектов в переднем отделе твердого нёба используют FAMM-лоскут на верхнем основании. Его преимущество заключается в достаточной длине сосудистой ножки, подходящей для реконструкции дефектов в переднем отделе твердого нёба, аксиальном кровоснабжении от лицевой артерии, что позволяет привнести в область дефекта большой объем васкуляризированной ткани, минимальном количестве осложнений донорской зоны за один этап хирургического лечения [9].
Несмотря на все вышеперечисленное, FAMM-лоскут имеет некоторые недостатки: необходимо наличие свободного места для проведения ножки FAMM-лоскута к дефекту в переднем отделе нёба. Для этого используют дефекты зубного ряда либо дефекты альвеолярного отростка. При отсутствии свободного места пациентам выполняют ортопантомографическое (ОПТГ) исследование с целью выявления зубов, которые служат очагом хронической инфекции и могут подлежать удалению. Полученное межзубное пространство в дальнейшем удобно для проведения сосудистой ножки. При отсутствии межзубного промежутка недостатком методики является необходимость носить разобщающие межчелюстные прикусные блоки в послеоперационном периоде во избежание травматизации сосудистой ножки.
Цель работы — анализ результата хирургического лечения пациента со сквозным дефектом в переднем отделе твердого нёба, устраненным с помощью модификации FAMM-лоскута, проведенного через верхнечелюстную пазуху.
Материал и методы
Пациент В., 15 лет, обратился в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (отделение детской челюстно-лицевой хирургии) с жалобами на попадание жидкой пищи из полости рта в полость носа, гнусавую речь, дефект в области переднего отдела твердого нёба.
В анамнезе ряд оперативных вмешательств по поводу врожденной расщелины твердого и мягкого нёба в объеме уранопластики (1 операция), закрытия сквозного дефекта твердого нёба с помощью пластики местными тканями (2 операции), устранения дефекта твердого нёба с помощью язычного лоскута (1 операция); указанные вмешательства выполнены в других медицинских учреждениях (по месту жительства). После каждой операции отмечался рецидив и постепенное увеличение площади дефекта в переднем отделе твердого нёба. Принято решение о комплексном лечении в объеме предварительного ортодонтического лечения с целью коррекции прикуса, дальнейшего закрытия сквозного дефекта в переднем отделе твердого нёба с помощью слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии, проведения дальнейшего логопедического лечения по месту жительства.
При внешнем осмотре головы и шеи грубой асимметрии не выявлено. Конфигурация лица не изменена. В полости рта: целостность зубных рядов на верхней челюсти сохранена, прикус адаптированный, определяется несъемная ортодонтическая конструкция — брекет-система, на нёбе фиксирована съемная ортопедическая конструкция — пластинчатый протез-обтуратор. При снятии протеза-обтуратора в переднем отделе твердого нёба визуализируется сквозное ороназальное сообщение размером 5×2,5 см. На твердом и мягком нёбе определяются множественные послеоперационные нормотрофические рубцы. Мягкое нёбо укороченное. Речь имеет выраженный гиперназальный оттенок, отмечается открытая ринолалия (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид до операции.
В предоперационном периоде выполнено ОПТГ-исследование для определения наличия возможных очагов хронического воспаления в области корней фронтальной группы зубов, которые могут подлежать интраоперационному удалению с целью проведения сосудистой ножки FAMM-лоскута через полученный дефект. На обзорном панорамном снимке верхней и нижней челюсти зубы, подлежащие удалению, отсутствуют. Поскольку не было возможности применить стандартную технику проведения ножки лоскута из-за отсутствия свободного места в области фронтальной или боковой группы зубов верхней челюсти, принято решение о проведении ножки лоскута через верхнечелюстную пазуху со стороны забора лоскута.
Интраоперационно с помощью портативного аппарата Доплера определили проекцию лицевой артерии со стороны слизистой щеки справа.
Сформировали костное окно овоидной формы в передней стенке верхней челюсти справа (в проекции верхнечелюстной пазухи) размером 3×2 см, таким образом получили сквозное сообщение между дефектом в переднем отделе твердого нёба и передней стенкой правого верхнечелюстного синуса, далее костные края сглажены (рис. 2).
Рис. 2. Сформированное трансантральное сообщение между передней стенкой верхней челюсти и дефектом в переднем отделе твердого нёба для дальнейшего проведения сосудистой ножки лоскута.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором убистезина 4% 5,0 мл по периметру дистальной части ороназального сообщения выполнили окаймляющие разрезы слизистой оболочки, отступая от края дефекта 0,8 мм. С помощью острой диссекции произвели мобилизацию слизистой оболочки дистальной части ороназального сообщения на 2 см. Далее отмобилизованную свободную слизистую оболочку сблизили и зафиксировали между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, оставляя проксимальную часть дефекта незакрытой для проведения сосудистой ножки лоскута. Таким образом получили носовую выстилку реципиентного ложа с одной стороны.
Выполнили разметку будущего мягкотканного слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии с правой стороны. Определили расположение устья выводного протока околоушной слюнной железы и промаркировали его с помощью бриллиантового зеленого. Задневерхняя граница лоскута находилась кпереди на 0,5 мм от устья выводного протока, задненижняя граница — в проекции крыловидно-нижнечелюстной складки, передняя граница — кзади на 1 см от комиссуры рта. Ширина выкраиваемого лоскута была равна ширине дефекта твердого нёба и составляла 2,5 см. В состав мягкотканного осевого лоскута были включены: слизистая, подслизистая основа, щечная мышца и небольшая часть круговой мышцы рта в области комиссуры, участок подкожно-жировой клетчатки с лицевой артерией, находящейся в центре лоскута.
Произвели линейный послойный разрез по передней границе лоскута до клетчатки жирового тела щеки, определена правая верхняя губная артерия, при ретроградном выделении которой визуализирована правая лицевая артерия, выполнили отсечение питающей ножки у передней границы лоскута. Далее выкроен слизисто-мышечный лоскут шириной 2,5 см, длиной 6 см в направлении к верхнему основанию сосудистой ножки под визуальным контролем прохождения лицевой артерии таким образом, чтобы она находилась в центре лоскута. Получили слизисто-мышечный лоскут на правой лицевой артерии с реверсивным током крови на верхнем основании. Гемостаз осуществлялся по ходу операции (рис. 3).
Рис. 3. Сформированный FAMM-лоскут на правой лицевой артерии с реверсивным током крови на верхнем основании.
Сформированный FAMM-лоскут ротировали вверх, провели через сформированное окно верхнечелюстного синуса трансантрально по направлению к дефекту переднего отдела твердого нёба и фиксировали к краям реципиентного ложа узловыми швами (рис. 4).
Рис. 4. FAMM-лоскут фиксирован к краям реципиентого ложа узловыми швами. 3-и сутки после операции.
В соответствии с описанной техникой подана заявка в патентное ведомство РФ на патентование данной хирургической техники №2021108384 от 29.03.21.
В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки, антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, физиотерапевтическое лечение. Заживление лоскута происходило первичным натяжением. Швы в полости рта удалены на 21-е сутки.
На контрольном осмотре через 3 мес после операции отмечается полная приживаемость лоскута. Целостность твердого нёба восстановлена. При пальпации донорской зоны в правой щечной области пальпируется послеоперационный тянущий рубец, незначительно влияющий на открывание рта. В область рубца слизистой щеки справа была сделана инъекция дипроспана, назначен массаж.
На контрольном осмотре через 6 мес послеоперационный рубец размягчился, открывание рта в полном объеме (рис. 5).
Рис. 5. Пациент через 6 мес после операции.
Выводы
Проанализировав этот клинический случай, можно отметить успешную реабилитацию пациента, который ранее имел длительный хирургический анамнез по поводу неудачных оперативных вмешательств. В результате применения данной модификации FAMM-лоскута удалось устранить обширный сквозной дефект в переднем отделе твердого нёба в описанных выше непростых хирургических условиях и повысить качество жизни пациента.
К преимуществам данной модификации FAMM-лоскута можно отнести:
1. Возможность применения указанного способа устранения сквозного дефекта твердого нёба у молодых пациентов, которые не имеют отсутствующих зубов, без необходимости поиска дополнительного места для проведения сосудистой ножки. Снижение дискомфорта достигается отсутствием необходимости носить прикусные блоки в послеоперационном периоде.
2. Предложенный способ сводит риск травматизации сосудистой ножки к минимуму.
3. Данный метод позволяет привнести недостающий объем хорошо кровоснабжаемых мягких тканей для устранения сквозного дефекта в область дефекта, которая имеет дефицит и рубцовые изменения, что особенно актуально для пациентов, у которых имеется несколько неудачных попыток устранения дефекта твердого нёба в анамнезе.
4. Данный способ позволяет надежно разобщить ротовую и носовую полости и минимизировать риск повторного образования ороназального сообщения.
5. Возможность устранения дефектов твердого нёба с малым донорским ущербом, что уменьшает травматичность способа и риск осложнений со стороны донорской зоны.
Участие авторов:
Идея, разработка методики, выполнение операции по новой методике — К.С. Гилева
Ассистенция, написание текста — Е.М. Романова, Ю.М. Бернатов
Главный куратор и редактор статьи — Э.З. Аллахвердиева
Финансирование. Исследование выполнено без спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.