Эволюция методов омолаживающей хирургии лица
История эстетической хирургии неразрывно связана с реконструктивной хирургией в целом, потому как изначально она не была обособлена от общей хирургии и рассматривалась как ее часть вплоть до начала XX века. При этом поиск путей преображения внешности уже происходил повсеместно, начиная от первого века до нашей эры — именно тогда найден первый папирус Эберса, где были указаны схемы омолаживающей блефаропластики [1]. Похожие схемы операции на веках были обнаружены в результате раскопок в Месопотамии [2, 3]. Желание сохранить красоту как можно дольше распространялось стремительно и повсюду, и волна «эстетической медицины» затронула и Древний Рим, где согласно описаниям женщины охотно использовали в косметике свинец, мышьяк и серебро, осознавая и принимая опасность этих элементов [4, 5].
Развитие эстетической хирургии происходило спорадически, и следующее упоминание об омолаживающих вмешательствах встречается уже только в XI веке, когда были найдены публикации Альбукасиса, арабского хирурга, автора 30-томной энциклопедии «Книга аз-Захрави» («Китаб аз-Захрави»), которая стала настольной книгой для хирургов раннего Средневековья. Альбукасис предложил методы остановки кровотечения, наложение лигатур, способы сшивания тканей с использованием кишечных нитей (кетгут), операции при паховых и бедренных грыжах, ампутации при гангрене и др. Хирург разработал и описал порядка 200 хирургических инструментов, предназначавшихся в том числе для деликатных эстетических операций.
В конечном итоге накопленные за свое недолгое существование знания по эстетической хирургии были собраны в первом трактате, посвященном возрастным изменениям и эстетическим деформациями лица. Трактат датируется XII веком и носит название Тротула по имениавтора этой главы — Трота. В дальнейшем в XV—XVI веках были найдены исторические свидетельства проведения операции блефаропластики при эктропионе, энтропионе, лагофтальме врачами Авиценна, Ибн Рошд, Альбукасис [6, 7, 8—10].
Долгое время именно операции на веках были основным полем деятельности эстетических хирургов. Так происходило ввиду того, что эстетическая хирургия в принципе не получала должного развития и практиковалась только отдельными врачами, осмелившимися идти против устоев общества. Именно блефаропластику, как правило, описывали пионеры эстетической хирургии. Так, Лоренцо Хайстера (1683—1758) [11—13] признавал, что самый эффективный метод коррекции «отечных атрофичных век» это именно хирургическое иссечение. В течение нескольких столетий технику блефаропластики далее совершенствовали хирурги Дж. Бир [14, 15], А. Алиберт (1832), К. фон Граф (1836), С. Аммони, М. Баумгартен (1842). Однако практически все методики представляли собой лишь иссечение избытков кожи век, и лишь в 1919 г.известный реконструктивный хирург Жульен Бурже объяснил целесообразность удаления жировых грыж верхних век для достижения наилучшего эстетического результата [16, 17].
Несмотря на отдельные разрозненные полученные сведения, данное направление не смогло сформироваться до начала XIX века из-за моральных принципов и порядков общества того времени. Для общей хирургии эта область считалась малозначимой и получила ценность только к началу прошлого столетия, когда изменился социальный статус человека и определились потребности к совершенствованию внешности. Недаром первые эстетические хирурги начала века назывались врачами красоты и не пользовались особым уважением в медицинском сообществе, а считались шарлатанами. Само название специальности «пластическая хирургия» появилось не сразу, а претерпело ряд изменений. Вначале сформировался термин «аутопластика» — по характеру проводимых реконструкций наружного носа с помощью аутологичных кожных лоскутов после сифилитического поражения [18]. Однако уже в начале XIX века термин «пластическая хирургия» стал доминирующим при описании реконструктивных и эстетических вмешательств на лице. Современное название специальности появилось еще в 1798 г. по предложению хирурга Joseph Desault (1744—1795) — сформировано от греческого слово «plastikos» — «годный для моделирования» [19]. Уже широкое распространение название «пластическая хирургия» получило благодаря Карлу Фердинанду фон Граф (1787—1840), который озаглавил свою монографию (рис. 1) по реконструкции носа «Ринопластика» (1818 г.) [20].
Рис. 1. Портрет и монография Карла Фердинанда фон Графа, 1818 г.
Помимо принятия эстетической медицины как отдельного направления, следующим стимулом для развития специальности послужило внедрение в хирургическую практику общей анестезии и антисептической обработки. Поэтому с этого периода началось изучение более технически сложных вмешательств: помимо операции на веках, привлекало внимание омоложение всего лица — хирурги осваивали метод коррекции избытков кожи на лице. Значительный вклад в развитие эстетической хирургии внес немецкий хирург Евген фон Холландер (1867—1932), считающийся пионером современной ритидэктомии [21]. Он предложил иссечение кожных полосок длиной 5 см вдоль линии роста волос и естественных морщин без мобилизации краев раны с наложением латеральных косых непрерывных швов.
Еще одним автором, освоившим новые техники ритидэктомии был Эрих Лексер (1867—1937) [22]. Его метод заключался в S-образном разрезе кожи, мобилизации краев раны и эллипосовидным иссечением избытков кожи (рис. 2). Он первым продлил разрез и мобилизацию кожи в заушную область и подшивал ткани к сосцевидной фасции. Результаты 25-летней деятельности Лексер опубликовал в 1931 г. [23].
Рис. 2. Метод ритидэктомии по Эриху Лексеру.
Свою модификацию ритидэктомии предложил основатель французской школы омолаживающей хирургии — Раймонд Пассо (1889—1933) [24—26], представив множественные иссечения участков кожи вокруг образовавшихся морщин, используя для ушивания ран конский волос с целью минимизации грубого рубцевания (рис. 3). В последствии конский волос стал прообразом современных атравматических нитей нейлон и пролен.
Рис. 3. Книга Раймонда Пассо, 1931 г.
В этот период повсеместно хирурги изучали методы набиравшей популярность ритидэктомии и привносили свои небольшие изменения.
Так Адальберт Дж. Беттман (1883—1964) первым обосновал целесообразность наложения повязок после ритидэктомии и применил серебряные скобы для наложения швов в заушной области. В 1980-х годах В. Теймурян [27] и С.М. Льюис [28] была внедрена липосакция шеи в сочетании с ритидэктомией. Эволюция методик омоложения лица берет начало от простой техники иссечения избытков кожи и подкожно-жировой клетчатки. Д. Пире в 1934 г. [29] описал свой вариант ритидэктомии: иссечение избытков кожи с наложением «подвешивающих» швов на подкожно-жировой слой. Затем переднюю пликацию подкожного слоя использовал Х. Буткевитц в 1956 г. [30] и Дж. Ауфрихт в 1960 г. [31].
Значительный труд по описанию методик омоложения лица La Chirurgie Esthètique et son Rôle Sociale в 1926 г. (рис. 4, 5) представила одна из первых женщин пластических хирургов — Сюзанна Ноэль (1878—1954). Вдохновившись техникой оперативного вмешательства, проведенной американскими хирургами у знаменитой актрисы Сары Бернар в области верхней трети лица, Ноэль продолжила изучать данную технику на животных, дополняя эту методику ритидэктомией средней и нижней трети лица- таким образом представив операцию, впоследствии ставшую прообразом круговой ритидэктомии лица. Ноэль также одной из первых уделяла огромное внимание аспектам психологического состояния пациентов. [32]
Рис. 4. Книга Сюзанны Ноэль, 1926 г.
Рис. 5. Техника блефаропластики, описанная в книге Сюзанны Ноэль 1926 г.
Тем не менее место, которое можно считать родиной современной эстетической хирургии, и где омолаживающие операции лица получили значительное развитие — является Чикаго — город, который всегда открыт новым идеям. Именно там в 1927 г. хирург Чарльз Миллер (рис. 6) основал первый журнал по эстетической хирургии — The Dr. Charles Conrad Miller’s Review of Plastic and Esthetic Surgery [33—37]. Он осознавал необходимость в том, чтобы эстетическая хирургия превратилась в равноправную отрасль хирургической специальности. Достаточно плотный сформированный поток дал ему основания подойти к выполнению операций с научной точки зрения, в его работах чувствуется глубокая анатомическая осведомленность в сохранении лицевого нерва при омолаживающих операциях лица (рис. 7).
Рис. 6. Пластический хирург Чарльз Миллер.
Рис. 7. Книга Чарльза Миллера по коррекции возрастных изменений, 1907 г.
В США еще один хирург сделал определяющий для специальности эстетической хирургии шаг — доктор Жак Малиняк из Нью Йорка (рис. 8) основал Американское общество эстетических хирургов в 1931 г. Причиной этому послужил отказ о его принятии в Американскую Ассоциацию пластических хирургов. Тем не менее конгрессы этого общества до сегодняшнего дня очень значимы и до сих пор открывают новые методы эстетической хирургии лица и тела.
Рис. 8. Пластический хирург Жак Малиниак.
Революция в хирургической технике коррекции возрастных изменений лица произошла благодаря переходу от операций на поверхностях слоях кожи и мягких тканей к более глубоким структурам. Еще в 1960х годах Дж. Ауфрихт первым подверг сомнению эффективность методики иссечения лишь избытков кожи и предложил решение этой проблемы — дополнительную фиксацию подлежащего слоя мягких тканей — тогда еще официально не признанной поверхностной мышечно-апоневротической системы. В 1961 г. В.Дж. Пахман и Р. Валлас [38] первыми выделили ПМАС и описали его как подкожный фасциальный слой (рис. 9). Авторы мобилизовывали кожный и фасциальный слой как единый комплекс, перемещали кожу и мягкие ткани в новое положение выше скуловой дуги и фиксировали швами к височной фасции. К сожалению, как это часто бывает, новые идеи встретили вначале сопротивление академического медицинского сообщества и не получили широкого распространения.
Рис. 9. Метод выделения ПМАС по В.Дж. Пангману и Р.М. Уоллесу, 1961 г.
Ситуация в значительной мере трансформировалась в 2-й половине XX века, когда в 1969 г. впервые известным американским хирургом Торд Скугом (1915—1977) [39] была описана ритидэктомия с мобилизацией ПМАС (поверхностная мышечная апоневротическая система), хотя теоретически эта возможность к тому времени была уже описана С. Фомон, К. Белл и Ф. Шаттнер [40, 41] в 1950-х годах. Однако Скуг признавал, что при такой технике перемещение тканей остается ограниченным и недостаточно эффективным для омоложения, особенно в щечной области и шеи. Несмотря на то, что идеи были отвернуты Американским сообществом пластических хирургов, некоторые его представители всерьез заинтересовались проектом. Так получила развитие фундаментальная научная работа В. Митц и М. Пейрони в 1976 г., которые выделили слой ПМАС и показали целесообразность его применения в оперативном вмешательстве как отдельной структуры [42].
Затем в 1982 г. Р. Вебстер [43] заметил тот факт, что при мобилизации лоскута ПМАС в пределах капсулы околоушной слюнной железы и его дальнейшем перемещении не происходит значительного подъема тканей ввиду того, что ПМАС вплетается в фасциальную оболочку железы, тем самым ограничивая движение. По этой причине хирурги Бартон, Скуг, Леммон и Хамра сконцентрировались на применении более широкой диссекции ПМАС с целью обеспечения большей подвижности слоя. С.Дж. Астон [44] затем внедрил технику «расширенной диссекции ПМАС», что впоследствии было адаптировано и модифицировано хирургами Дж.М. Стуцин и Т.Дж. Бейкер в Майями [45].
Так впоследствии сформировались две техники мобилизации ПМАС: низкой — когда лоскут берет начало ниже скуловой дуги, и высокой — диссекции начинается по верхнему краю скуловой дуги. Основоположником техники диссекции по верхнему краю скуловой дуги считается хирург Фритц Бартон [46].
Т.Дж. Бейкер в конечном итоге предложил выполнять не только мобилизацию, но и иссекать часть ПМАС — процедура получила название смасэктомия [47]. Однако у данной методики в ходе хирургической практики был выявлен ряд недостатков: обширная зона диссекции критична для жизнеспособности кожного лоскута у пациентов с неудовлетворительным уровнем микроциркуляции, риск повреждения лицевого нерва, риск нарушения плавности лицевого контура в случае недостаточной аппроксимации границ ПМАС, минимальное улучшение средней зоны лица.
Следующим важным усовершенствованием техники ПМАС мобилизации стало рассечение удерживающих связок лица, впервые подробно описанных Д.В. Фурнас в 1989 г. [48] и затем дополненные Дж.М. Стуцин [49] касательно связок в околоушной области.
Совершенно новый подход к омоложению лица представил реконструктивный хирург П. Тессье [50], внедрив субпериостальную диссекцию в верхней и средней трети лица. Он использовал коронарный доступ, что обеспечивало широкую мобилизацию тканей книзу от скуловой кости и до верхней челюсти, что в результате приводило к значительному подъему височной и периорбитальной области.
Глубокую фиксацию тканей продолжил осваивать Дж.М. Псиллакис [51], который мобилизовал поверхностную височную фасцию до уровня прохождения лобной ветви лицевого нерва, затем фиксировал эту фасцию к височному апоневрозу — таким образом обеспечивая лифтинг орбитально-малярной зоны.
В 1988 г. Псиллакис опубликовал результаты своих операций, доложив о 6,7% случаев пареза лобной ветви лицевого нерва при данном виде вмешательства. В 1989 г. хирурги Крестинова-Лолов и Тессье представили свою версию субпериостальной ритидэктомии, которой они дали название «маскообразной» (рис. 11) [52, 53].
Рис. 10. Метод выделения ПМАС по П. Тессье.
Рис. 11. Метод ритидэктомии, описанный Д. Крастиновой-Лолов и П. Тессье, 1989 г.
Суть метода была в полной мобилизации всех тканей, лежащих на надкостнице, в области скуловых костей, подглазничной и периорбитальных областях. Авторы использовали коронарный и интраоральный доступ для данного вида операции.
В 1990 г. С.Т. Хамра [54] описал методику глубокой ритидэктомии: диссекция ПМАС проходит за скуловыми мышцами, медиальнее носогубных складок с освобождением всех удерживающих связок.
Фиксация лоскута проводилась под большим натяжением к поверхностной височной фасции на уровне козелка. Следующей его разработкой стал «композитный лоскут», который он представил в 1992 г.: дополняя доступ через нижнее веко Хамра (рис. 12) включил в лоскут круговую мышцу глаза, малярный жировой мешок и платизму, соединив его с основным ПМАС лоскутом и осуществляя их одномоментное перемещение и соблюдая анатомические взаимоотношения.
Рис. 12. Сэм Хамра на образовательном курсе по композитной ритидэктомии, 2017 г.
Развитие эстетической хирургии лица происходило стремительно, поэтому хирурги осваивали все новые методы коррекции возрастных изменений с использованием нестандартных подходов. Так в 1992 г. Э. Терино [55] предложил использовать аллопластичный материал для создания контура лица, что он назвал «четвертой плоскостью» хирургического поля. Флауэрс в 1993 г. также описал использование аллопластичных имплантатов для коррекции деформации носослезной борозды [56]. Колеман в 1994 г. впервые предложил использовать собственную жировую ткань пациента для создания контура лица, его техника в последующем стала «золотым стандартом» липофилинга лица [57].
Совершенствование методик по омоложению лица приводило к поиску эффективных техник с менее заметными признаками вмешательства и скрытыми рубцами. Так в эстетическую хирургию лица пришла эндоскопия, хотя и гораздо позже, чем в другие хирургические специальности. В 1994 г. Иссе опубликовал свои первые результаты по эндоскопической ритидэктомии и фронтального лифтинга [58]. В 1995 г. была выпущена первая книга с основными хирургическими аспектами Фоада Нахаи и Ренато Салтц «Эндоскопическая пластическая хирургия» [80].
Фуэнте Дель Кампо [59] применил эндоскопическую технику для осуществления субпериостальной диссекции, аргументируя ее использование достижением более быстрого периода реабилитации, меньшей степенью отечности мягких тканей и выполнением менее агрессивной диссекции тканей по сравнению с открытой ритидэктомией. Затем стали появляться комбинированные техники открытого и эндоскопического доступов. В 1995 г. Демпси опубликовал работу, в которой описывает использование открытого коронарного доступа для фронтального лифтинга и небольшого разреза в естественной складке щечной области для доступа к нижней зоны субпериостальной диссекции [60].
Затем Рамирес представил 6 типов комбинированных методик омоложения верхней и средней трети лица. Среди этих типов открытый (стандартный кожный разрез), эндоскопический, двухплоскостной (комбинированный, полуоткрытый, эндоскопически ассистированный). Рамирес также предложил фиксацию мягких тканей средней зоны лица к височной фасции через тоннель между скуловой дугой и височным карманом [61].
Появление комбинированных методик способствовало совмещению ритидэктомии с другими омолаживающими операциями, такими как платизмопластика и блефаропластика. Наблюдалась аналогичная эволюция хирургической техники по коррекции возрастных изменений шеи: в начале Пассо предлагал изолированное иссечение избытка кожи в подбородочной области, затем Миллард из Майами внедрил дополнительное иссечение избытка подкожно-жировой клетчатки шеи. Наконец хирурги пришли к выводу, что наиболее эффективным будет отдельная мобилизация кожного лоскута и платизмы. Ключевой элемент современной платизмопластики — это вертикальная пликация — наложение «корсетного» шва, впервые предложенного Фелдман [62]. На сегодняшний день существует ряд модификаций платизмопластики: пластика по Нояк, плоскостная резекция переднего брюшка двубрюшной мышцы и подчелюстных слюнных желез, что оправдано в ряде клинических случаев (Т. Мартин [63]).
Блефаропластика претерпела незначительный ряд изменений с момента ее внедрения в клиническую практику, переломный момент состоял в изменении тактики при иссечении грыжевых жировых пакетов нижнего века — хирургами С. Кастанарес [64], а затем Б. Мендельсоном [65] и А. Камирандом [66] было предложено и обосновано ушивать септальную перегородку после выделения грыж для профилактик рецидива и эстетически приемлимого результата. Также важным этапом в пластике периорбитальной области стало выделение зоны носослезной борозды (термин ввел в 1970 г. Флауерс [67]), а затем и формирование техник по коррекции углублений и скелетизации данной области (Лоеб [68], Хамра). Несомненно ключевым шагом в коррекции возрастных изменений нижнего века является манипуляция с круговой мышцей глаза — наложение фиксирующего шва к надкостнице. Данную методику внедрил Дж.М. Вилер [69], затем распространили Хамра и Фогли [70]. Т.Р. Хестер [71] затем предложил выполнять «подвешивание» не только круговой мышцы глаза, но и комплекса тканей перехода подглазничной и щечной области. Эта техника получила широкое распространение, так как метод коррекции сенильного эктропиона и сниженной эластичности латерального кантуса. Нойхаус [72] предложил накладывать горизонтальный укрепляющий шов на латеральный кантус, а Флауерс использовал сразу два метода укрепления в зависимости от степени силы: прикрепление кантуса к надкостнице и к глазничному краю, используя дрели. Именно техники последнего в дальнейшем были использованы Хамра и Джелкс.
Броупексия, поднятие брови и лифтинг лба получили свое развитие в 1962 г. хирургами М. Гонсалес-Улоа [73], Дж.С. Винас, С. Кавиглия [74] и др. Б.Ф. Коннелл и Т. Мартен [75, 76] популяризировали процедуру по коррекции лба, а именно предложили несколько видов разрезов с минимальным нарушением линии роста волос и максимальным достижением эстетически удовлетворительного результата.
Сегодня можно сказать, что тенденции развития эндоскопической хирургии в России и зарубежом уравнялись и «золотым стандартом» на данный момент считается эндоскопическая подтяжка лба на эндотинах или минишурупах.
В России развитие эстетической хирургии шло независимо от Запада, так как в то время в 50—60-е годы страны была лишена возможности получать иностранные публикации, и основываясь на опыте второй мировой войны Александром Эдуардовичем Рауэром и Николаем Михайловичем Михельсоном было написано первое пособие (рис. 13) по косметической хирургии «Пластические операции на лице», где были отражены основные нюансы проведения эстетических операций таких как ритидэктомия и ринопластика.
Рис. 13. А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон и их изданная в 1943 г. книга.
Также известна книга по эстетической хирургии лица И.А. Фришберга (рис. 14), в которой отражен весь опыт института косметологии на Ольховской в Москве. Описаны важные нюансы при планировании ритидэктомии, ее векторизации и особенностям ушивания.
Рис. 14. И.А. Фришберг и его книга.
В трех ведущих косметологических институтах страны в Москве и Санкт-Петербурге (Ольховка, Калининский проспект, Ленинградский институт красоты) был саккумулирован весь опыт по эстетическим операциям на лице, внедрялись и разрабатывались новые методики наряду с иностранными коллегами. Многие методы, внедренные сегодня как что-то новое (сохраняющая ринопластика) были апробированы и защищены на Ольховке (рис. 15) Н.С. Руденко, руководившим в то время отделением эстетической хирургии.
Рис. 15. Сотрудники Московского НИИ косметологии на Ольховской улице в 1970-е годы, среди которых профессора В.А. Виссарионов, Л.А. Брусова, И.А. Фришберг.
Опыт, накопленный специалистами данных учреждений, явился бесценным в распространении основ эстетической хирургии по стране. Так как 90х годах многие хирурги перешли с рельсов общей хирургии и стали заниматься пластической хирургией и по крупицам саккумулированных знаний передавали накопленный опыт. Сегодня на него наслаивается и международный опыт, когда хирурги могут ездить обмениваться мнениями, получать видеоматериалы и участвовать в кадавер-классах (рис. 16 и 17). Ведущие специалисты реконструктивной хирургии такие, как Ф.М. Хитров, Л.А. Брусова работали в тесной связи с институтом красоты на Ольховской, что давали им дополнительную смелость в освоении методик омолаживающей хирургии (рис. 18).
Рис. 16. Проф. Ф.М. Хитров с сотрудниками института косметологии 1970-е годв, среди которых И.А. Фришберг, В.В. Рудько, С.А. Лобанова, Н.С. Руденко, В.А. Виссарионов, В.М. Эзрохин.
Рис. 17. Заведующий отделением хирургической косметологии Н.С. Руденко ведет занятия с курсантами по омолаживающей хирургии лица.
Рис. 18. В операционной института косметологии 1970-е годы.
Мост между российскими и американскими коллегами был во многом проведен хирургом С.В. Нудельманом, который привнес в Россию новые технологии эстетической хирургии, хотя к тому времени многие хирурги уже владели этими методиками. Но приобретенный опыт, безусловно, значительно обогатил хирургическую практику. Его конгрессы, организованные в Екатеринбурге, стали на многие годы учебной меккой для эстетических хирургов, так как всегда отличались научной продуманностью и своевременностью докладов ведущих специалистов мира. Все эти конференции имели большую поддержку президента РОПРЭХ Н.А. Миланова. Первым российский представителем в международном общества эстетических хирургов ISAPS стал С.В. Нудельман, затем И.Э. Хрусталева, К.П. Пшениснов и сегодня В.В. Жолтиков, которые проводили и проводят активную работу по консолидации международного и российского опыта в эстетической хирургии.
В научном плане эстетическая хирургия в России достаточно молодое, но потенциально перспективное направление. К сожалению, на сегодняшний день мало научных работ, ставшими основополагающими в эстетической хирургии лица, несмотря на то, что накоплен огромный опыт практики и результаты работы впечатляют.
Наиболее заметными научными исследованиями по эстетической хирургии лица стали работы Н.Е. Мантуровой, И.Э. Хрусталевой.
В 2005 г. Н.Е. Мантурова одна из первых в стране начала применять ПМАС-диссекцию и показала важность применения мобилизации ПМАС, обосновав успешность применяемой техники особенностями старения кожи и мягких тканей, продемонстрировав объективными методами исследования изменения, происходящие с тканями после оперативных вмешательств и доказав предпочтительность методики подъема ПМАС по сравнению с методиками пликации. Так по полученным данным проводимых исследований показатели эластичности кожи у больных с полной мобилизацией ПМАС наиболее высокие по сравнению с поверхностным лифтингом.
Затем в 2012 г. Н.Е. Мантурова в своем диссертационном исследовании показала целесообразность определения хирургической тактики в зависимости от индивидуальных возрастных особенностей кожи, доказала эффективность влияния мезенхимальных стволовых клеток на результат омолаживающих вмешательств [77].
Сейчас ей успешно разрабатывается методология рациональных хирургических техник по коррекции возрастных изменений лица, которые учитывают законы изобразительного искусства. Впервые Н.Е. Мантуровой на базе Пушкинского музея изобразительных искусств были организованы курсы по скульптуре лица и выявлению гармоничных лицевых пропорций, которые необходимо соблюдать при проведении омолаживающих операций. На основании изучения закономерностей изображения лица выявлены ключевые моменты в хирургической технике. Впервые продемонстрировано, что лицо возможно воспринимать с точки зрения законов и понятий искусства: появились первые сообщения, характеризующие архитектонику лица с такими терминами, как плоскости, грани, ритмы. Знание и понимание законов изображения внешности и применение их на практике превращает хирургическую технику в творческую хирургическую науку. Курс по рисунку и скульптуре введен в обязательную программу обучения ординаторов.
Также важным является вклад И.Э.Хрусталевой, которая обосновала последовательность проведения индивидуальной хирургической коррекции лица, основанной на возрастных изменениях всего комплекса, а не отдельной эстетической зоны. Ей разработана классификация учета локализации и динамики возрастных изменений лица и указаны меры по их устранению.
И.Э. Хрусталева внесла основополагающий вклад в разработку и применение по стране эндоскопической коррекции верхней и средней трети лица [78]. Ей принадлежит идея создания и реализации первых анатомических курсов в России по омолаживающей хирургии лица. Она представила углубленное изучение топографической анатомии лица, сформировала первую школу для обучения особенностям проведения как малоинвазивных, так и хирургических вмешательств на лице для коррекции возрастных изменений. И.Э. Хрусталева впервые объединила усилия врачей-косметологов и пластических хирургов в реализации оптимального результата лечения пациентов, разработав методы изучения топографической анатомии с точки зрения введения синтетических филлеров.
Таким образом, подходы к омолаживающей хирургии лица в России сегодня не отличаются от таковых, использующихся зарубежом. Новизна эстетической хирургии в основном состоит в комбинации тех или иных методов. Дискуссия о фиксирующих материалах при эндоскопии лба, верхней и средней зоны лица до сих пор не находит единого мнения. Также все еще актуальной остается проблема препаровки и фиксации тканей лица. Рациональность удаления подчелюстных слюнных желез или частичной резекции передних брюшек двубрюшных мышц при платизмопластике также вызывает много вопросов. Все вышеназванные проблемы достойны дальнейшего изучения и внедрения в практическую часть работы пластического хирурга. Редакция журнала приглашает поделиться своим мнением по инновационным методикам омолаживающей хирургии лица в своей стране для выработки единой концепции рационального подхода к эстетическим вмешательствам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.