Введение
Злокачественные новообразования полости рта в большинстве случаев выявляются на поздних стадиях. Так, в России в 2020 г. у 63% пациентов при первичном обращении выявлены III или IV стадии заболевания [1]. Хирургическое лечение и лучевая терапия, чаще адъювантная при наличии неблагоприятных факторов прогноза, являются основными методами лечения пациентов с местнораспространенным злокачественным эпителиальным новообразованием полости рта.
В настоящее время актуальной задачей при хирургическом лечении является не только радикальное удаление опухолевого процесса, но и анатомо-функциональная реабилитация за счет восстановления тканей различными вариантами пластического материала, выбор которого зависит от разных факторов, в том числе от возможностей хирургов, клиники, от соматического статуса пациента, вида дефекта и т.д. Ни один из трансплантатов не обладает всеми характеристиками нативных тканей, такими как чувствительность, пластичность, необходимая толщина, мышечная активность и секреторная способность [2].
Для устранения дефектов полости рта чаще применяются кожно-фасциальные и кожно-мышечные аутотрансплантаты, перемещенные из области шеи (субментальный, аутотрансплантат на передних мышцах шеи, надключичный и др.) [3—5], перемещенные из области грудной клетки (пекторальный и др.) [3, 6], свободные (лучевой, переднебоковой аутотрансплантат бедра, торакодорзальный, перфорантный аутотрансплантат с кровоснабжением на глубокой артерии бедра, суральный аутотрансплантат и др.) [6—10], а также слизисто-мышечные аутотрансплантаты (слизисто-мышечный аутотрансплантат на лицевой артерии (FAMM flap)) [2], височно-теменной фасциальный аутотрансплантат [2].
Восстановление слизистой оболочки полости рта кожными аутотрансплантатами часто вызывает дискомфорт, ощущение инородного тела, неприятное шелушение, изменение вкуса, проблемы, вызванные волосами, и видимый ущерб донорского участка [2]. Одним из недостатков кожных аутотрансплантатов при устранении дефектов полости рта является отсутствие выработки секрета, который может быть дополнительным источником увлажнения, что является важным фактором, особенно у пациентов после лучевой терапии при развитии ксеростомии.
Альтернативой кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутам являются висцеральные лоскуты, которые позволяют восстановить ткань полости рта морфотипичной тканью, а именно слизистую оболочку верхних пищеварительных путей — слизистой оболочкой фрагментов желудочно-кишечного тракта, которая обладает оптимальной пластичностью, толщиной для формирования и адаптации ее к краям дефекта и выделяет секрет, обеспечивающий дополнительное увлажнение полости рта и улучшающий процесс пищеварения [2].
Основными вариантами висцеральных аутотрансплантатов, применяемых для реконструкции тканей полости рта, являются желудочно-сальниковый, тонкокишечный и толстокишечный.
Цель работы — улучшить результаты лечения пациентов со злокачественными опухолями полости рта за счет выполнения реконструктивного этапа после хирургического лечения с использованием висцеральных аутотрансплантатов.
Материал и методы
В данной статье приводится серия клинических случаев применения трех различных вариантов свободных микрохирургических висцеральных аутотрансплантатов у пациентов после хирургического лечения злокачественных новообразований полости рта.
Клиническое наблюдение 1. Вариант использования свободного микрохирургического желудочно-сальникового аутотрансплантата
Пациент Б., 48 лет, в декабре 2017 г. обратился в отделение микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена) с жалобами на боли в левой половине лица, диплопию.
Из анамнеза. В 2015 г. в онкологическом диспансере г. Красноярска по поводу саркомы верхней челюсти слева выполнено хирургическое лечение. По поводу рецидива опухоли в 2016 г. в онкологическом диспансере г. Томска выполнено комплексное лечение: два курса полихимиотерапии (ПХТ) по схеме MAID и хирургическое лечение в объеме электрохирургической резекции верхней челюсти с эндопротезированием с последующей адъювантной лучевой терапией в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 Гр. По поводу очередного рецидива в 2017 г. проведено удаление рецидивной опухоли с фотодинамической терапией (ФДТ). Осенью 2017 г. выявлен продолженный рост опухоли. В декабре 2017 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 03.12.17: в левой крылонебной ямке с распространением в височную ямку определяется объемное солидное образование неправильной формы с бугристыми контурами размерами 48×41×43 см, разрушающее нижнюю и наружную стенки левой орбиты, прилегающее к латеральной прямой и нижней прямой мышцам левого глаза (последняя четко не дифференцируется), распространяющееся в ретробульбарную клетчатку (рис. 1а). Отмечается левосторонний экзофтальм. Также данное образование вызывает деструкцию прилегающих отделов большого крыла клиновидной кости слева с признаками интракраниального распространения.
Рис. 1. Клиническое наблюдение 1. Пациент Б. 48 лет.
а — МРТ; б — интраоперационный дефект; в — желудочно-сальниковый аутотрансплантат; г — целостность полости рта восстановлена желудочной порцией аутотрансплантата, мягкие ткани восстановлены сальником; д — окончательный вид раны.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) от 11.12.17: в мягких тканях лица слева определяются опухолевые изменения гипоэхогенной гетерогенной структуры с неровными и нечеткими контурами ориентировочными размерами 58×30×80 мм, вовлекающие нижнюю стенку орбиты.
По данным гистологического исследования №3172/17 с иммуногистохимическим исследованием от 11.12.17: в опухолевых клетках выявлена положительная реакция с Vimentin. С остальными маркерами (Desmin, Musc. Actin, CD34, S-100, CD68, Ki-67) в опухолевых клетках реакция негативная. Заключение: низкой степени злокачественности фибромиксоидная саркома.
Данных за другую очаговую патологию и генерализацию опухолевого процесса по результатам комплексного обследования не выявлено.
Установлен клинический диагноз (по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 7-го пересмотра): «Саркома верхней челюсти слева G2. Хирургическое лечение в 2015 г. Рецидив опухоли. Комплексное лечение (ПХТ + хирургическое лечение + лучевая терапия) в 2016 г. Рецидив опухоли. Хирургическое лечение + ФДТ в 2017 г. Продолженный рост опухоли».
11.01.18 в МНИОИ им. П.А. Герцена пациенту была выполнена операция в следующем объеме: краниоорбитофациальная резекция слева (резекция верхней челюсти слева, мягких тканей лица слева, тканей полости рта слева, твердой мозговой оболочки, экзентерация орбиты слева) с пластикой дефекта основания черепа перемещенным апоневротическим лоскутом скальпа, микрохирургической реконструкцией мягких тканей лица и полости рта слева свободным реваскуляризированным желудочно-сальниковым аутотрансплантатом, трахеостомия (рис. 1б—1д).
По данным планового морфологического исследования удаленного препарата №АГ27305-51/оп: миксофибросаркома G2.
Клиническое наблюдение 2. Вариант использования свободного микрохирургического тонкокишечно-брыжеечного аутотрансплантата
Пациент Ч., 55 лет, клинический диагноз: «Рак слизистой оболочки дна полости рта ycT2N1M0 III стадии. Химиолучевая терапия (ХЛТ) СОД 70 Гр 06.08.15. Хирургическое лечение (лимфаденэктомия на шее) от 21.09.15. Рецидив опухоли (по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 7-го пересмотра)».
Из анамнеза известно, что считает себя больным с февраля 2015 г., когда впервые отметил появление изъязвления в области дна полости рта. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. В апреле 2015 г. в связи с ростом образования, ограничением подвижности языка обратился в онкологический диспансер №1 Москвы, где был верифицирован рак полости рта с метастазами в лимфоузлы шеи. В мае 2015 г. самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, дообследован. Стекла и блоки пересмотрены, при гистологическом исследовании №7224/15 (биопсия опухоли дна рта): инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак, произведена пункция лимфоузлов правой подчелюстной области, при цитологическом исследовании: метастаз плоскоклеточного рака. Клиническая ситуация была обсуждена на консилиуме, выработан план условно-комбинированного лечения, согласно которому на первом этапе проведена ХЛТ СОД 70 Гр 06.08.15 с положительным эффектом в виде полной резорбции первичного очага. В сентябре 2015 г. выполнена лимфаденэктомия на шее справа. При контрольном обследовании в декабре 2015 г. выявлен рецидив опухоли.
По данным МРТ от ноября 2015 г.: определяется участок накопления контрастного препарата в передних отделах языка с распространением на мягкие ткани дна полости рта общими размерами 20×14×12 мм. Признаков деструкции нижней челюсти не выявлено.
По данным УЗИ от декабря 2015 г.: при исследовании органов дна полости рта и языка дополнительные патологические образования четко не определяются; при исследовании на шее слева, в проекции II уровня, определяются единичные увеличенные лимфоузлы с сохраненной кортико-медуллярной дифференцировкой, ровными и четкими контурами размерами до 12×4 мм.
По результатам гистологического исследования биопсийного материала №Н83600/Б: плоскоклеточный рак.
Данных за другую очаговую патологию и генерализацию опухолевого процесса по результатам комплексного обследования не выявлено.
16.12.15 в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена операция в следующем объеме: резекция тканей дна полости рта с резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти, селективная супраомохиоидальная лимфаденэктомия слева, одномоментная микрохирургическая реконструкция тканей дна полости рта свободным реваскуляризированным тонкокишечным аутотрансплантатом, трахеостомия (рис. 2).
Рис. 2. Клиническое наблюдение 2. Пациент Ч. 55 лет.
а — вид опухоли в полости рта; б — интраоперационный дефект; в — тонкокишечно-брыжеечный аутотрансплантат; г — слизистая оболочка полости рта восстановлена фрагментом тонкой кишки.
По данным планового морфологического исследования №АА73402-36/оп от 29.12.15: в проекции уздечки и тела языка имеются разрастания плотной эластичной белесовато-серой ткани без четких границ размерами 15×20×10 мм. Микроскопически: плоскоклеточный рак с изъязвлением, инфильтрацией слизистой оболочки и альвеолярного отростка, мышц языка на глубину до 8 мм, лечебный патоморфоз 1-й степени. Альвеолярный отросток интактен. В крае резекции мягких тканей дна полости рта, тела языка без опухолевого роста. В 11 исследованных лимфатических узлах I—III группы гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение, без метастазов.
Клиническое наблюдение 3. Вариант использования свободного микрохирургического толстокишечно-сальникового аутотрансплантата
Пациент К., 44 года, клинический диагноз: «Рак слизистой оболочки дна полости рта ycT3N1M0 III стадии. Состояние после неоадъювантной ХЛТ СОД 40 Гр (по Международной классификации злокачественных новообразований TNM 7-го пересмотра)».
Из анамнеза известно, что в апреле 2005 г., после травмы слизистой оболочки дна полости рта справа, отметил появление изъязвления, которое с течением времени постепенно увеличивалось в размерах. Обследовался в онкологическом диспансере г. Чебоксары, диагностирован рак слизистой оболочки дна полости рта с метастазами в лимфоузлы шеи справа. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена. По результатам гистологического исследования биопсийного материала: плоскоклеточный рак. По результатам цитологического исследования пункции лимфоузла в верхней трети шеи справа №4134/09: метастаз высокодифференцированного плоскоклеточного рака.
После дообследования на консилиуме выработан комбинированный план лечения, включающий предоперационный курс лучевой терапии с последующим хирургическим лечением. В отделении радиологии клинической больницы №6 «Медбиоэкстрем» выполнена предоперационная ХЛТ СОД 40 Гр с радиомодификацией 5-фторурацилом с 15.07.05 по 24.08.05. Далее госпитализирован в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена.
По данным УЗИ от 08.09.05: при исследовании дна полости рта справа с переходом на нижнебоковую поверхность языка определяется зона до 26×12×10 мм с нечеткими контурами незначительно пониженной эхогенности. На шее справа в верхней трети гиперплазированные лимфоузлы и единичный гипоэхогенный узел 13×9×5 мм с почти изоэхогенной округлой зоной 3 мм в центральном отделе. В правой подбородочной области гипоэхогенный узел 9×7×5 мм и несколько кпереди от него аналогичный узел 5×4×5 мм.
По данным компьютерной томографии от 09.09.05: определяется деформация контуров в проекции дна полости рта, преимущественно справа, размерами 12×18 мм. Структура на этом уровне неоднородная, деструкции нижней челюсти не выявлено.
Данных за другую очаговую патологию и генерализацию опухолевого процесса по результатам комплексного обследования не выявлено.
21.09.05 в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена операция в следующем объеме: резекция тканей дна полости рта с резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти, радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа, удаление I группы лимфоузлов слева, микрохирургическая пластика свободным реваскуляризированным толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом, трахеостомия (рис. 3).
Рис. 3. Клиническое наблюдение 3. Пациент К. 44 лет.
а — разметка границ резекции; б — интраоперационный дефект; в — толстокишечно-сальниковый аутотрансплантат; г — слизистая оболочка полости рта восстановлена фрагментом толстой кишки.
По данным планового морфологического исследования удаленного препарата №Н43488-542/оп: в слизистой оболочке полости рта инфильтративный рост плоскоклеточного рака с лечебным патоморфозом 3-й степени, врастанием опухоли в поднижнечелюстную слюнную железу и подлежащие скелетные мышцы. В краях резекции без элементов опухоли. В одном лимфоузле клетчатки шеи справа метастаз плоскоклеточного рака с частичным замещением лимфоидной ткани.
Результаты
В первом клиническом случае послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки после операции пациент был деканюлирован, на 10-й день была изготовлена обтурационная пластина с зубным рядом, удален назогастральный зонд, пациент был переведен на пероральное питание. В отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось признаков ксеростомии, проблем с нарушением вкуса, пациент практически не отмечал дискомфортных ощущений от наличия лоскута в полости рта (рис. 4).
Рис. 4. Клиническое наблюдение 1. Пациент Б.
а — внешний вид пациента через 8 мес; б — вид желудочной порции аутотрансплантата в полости рта; в — обтурационная пластина.
После получения результатов планового морфологического исследования тактика лечения была обсуждена на межотделенческом консилиуме, рекомендовано динамическое наблюдение.
Во втором клиническом случае послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки пациент был деканюлирован, на 18-е сутки удален назогастральный зонд, после чего пациент был переведен на пероральное питание. Отмечалась удовлетворительная адаптация аутотрансплантата, выполнено дентальное протезирование.
После получения результатов планового морфологического исследования тактика лечения была обсуждена на межотделенческом консилиуме, рекомендовано динамическое наблюдение. После выполненного хирургического вмешательства пациент полноценно питается, жалоб на ксеростомию нет. Через 2 мес после операции он вернулся к работе, полностью социально и функционально реабилитирован. Проблем с нарушением вкуса, дискомфортных ощущений, ощущений инородного тела в полости рта не отмечает (рис. 5).
Рис. 5. Клиническое наблюдение 2. Вид тонкокишечной порции аутотрансплантата в полости рта и дентальных имплантатов у пациента Ч. через 2 года после операции.
В третьем киническом случае течение послеоперационного периода осложнилось формированием слюнного свища на 5-е сутки. Проводилась консервативная терапия, лазеротерапия. Сальниковая порция надежно изолировала магистральные сосуды, слюнной свищ закрылся на фоне проводимой терапии в течение 7 дней. На 20-е сутки послеоперационного периода пациент был деканюлирован, на 30-е сутки удален назогастральный зонд и восстановлено питание через рот.
После получения результатов планового морфологического исследования тактика лечения была обсуждена на межотделенческом консилиуме, рекомендовано динамическое наблюдение. На рис. 6 представлен вид пациента через 6 лет после операции. Пациенту выполнено дентальное протезирование, аутотрансплантат адаптирован удовлетворительно, признаков ксеростомии, нарушения вкуса, ощущений инородного тела в полости рта не отмечает, полноценно питается, полностью функционально и социально реабилитирован.
Рис. 6. Клиническое наблюдение 3. Пациент К.
а — дентальные имплантаты в области нижней челюсти; б — этапы дентального протезирования; в — окончательный вид толстокишечной порции аутотрансплантата и зубных имплантатов через 6 лет после операции.
Морфологическое исследование толстокишечно-сальникового и желудочно-сальникового аутотрансплантатов
Для изучения состояния слизистой оболочки в составе аутотрансплантатов в полости рта в различные сроки после микрохирургической реконструкции совместно с отделением патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена были исследованы биоптаты слизистого фрагмента толстой кишки у 10 пациентов и желудка у 14 пациентов.
Биопсия фрагмента толстой кишки производилась через 1 мес, 6 мес и 12 мес после аутотрансплантации. Оценивались толщина слизистой оболочки, характер ее покровного эпителия, состояние крипт и стромы ее стенки. Через 1 мес после аутотрансплантации каких-либо изменений в строении слизистой оболочки толстого кишечника не было обнаружено (рис. 7а). Микроскопически свободная поверхность слизистой оболочки покрыта цилиндрическим эпителием. Крипты большей частью расположены вертикально и прилегают друг к другу. Они выстланы бокаловидными и цилиндрическими клетками. Бокаловидные клетки в большинстве случаев заполнены слизью. В собственном слое слизистой оболочки определяется умеренное количество лимфоцитов.
Рис. 7. Гистологическое исследование биоптата толстой кишки после трансплантации толстокишечно-сальникового аутотрансплантата у пациента Л. 52 лет.
а — через 1 мес. Эпителий обычной структуры. Окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — через 6 мес. Истончение слизистой оболочки, уплощение покровного эпителия, укорочение крипт и уменьшение их количества. Окраска гематоксилином и эозином, ×200; в — через 12 мес. Слизистая оболочка толстой кишки с фиброзированием в основе. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.
Через 6 мес после аутотрансплантации микроскопическая картина характеризовалась истончением слизистой оболочки, уплощением покровного эпителия, укорочением крипт и уменьшением их количества, что говорит о появлении атрофических явлений (рис. 7б).
Через 12 мес после операции существенной динамики описанных выше изменений не отмечено, однако в трех наблюдениях микроскопически отмечались явления фиброзирования в основе слизистой оболочки, что ведет к дальнейшему нарастанию атрофических изменений слизистой оболочки (рис. 7в).
Таким образом, пересадка толстокишечно-сальникового аутотрансплантата в полость рта приводит к достаточно длительно формирующейся этапной перестройке слизистой оболочки. Через 12 мес после операции у 30% исследованных трансплантатов отмечены явления атрофии. Выраженного усиления воспалительной инфильтрации основы слизистой оболочки или нарастания диспластических изменений в призматическом эпителии не выявлено.
В своей работе С.А. Кравцов (2000) на основании результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудочной порции аутотрансплантата у 14 пациентов показал, что отсутствует структурно-функциональная перестройка после его трансплантации в сроки от 3 дней до 3,5 лет. Гистологическое исследование показало, что пересадка фрагмента желудка в полость рта в большинстве случаев приводит к умеренной атрофии фундальных желез без выраженного усиления воспалительной инфильтрации основы слизистой оболочки или нарастания диспластических изменений в покровно-ямочном эпителии [11] (рис. 8).
Рис. 8. Гистологическое исследование биоптата желудка при аутотрансплантации желудочно-сальникового аутотрансплантата в полость рта.
а — перед аутотрансплантацией. Эпителий обычной структуры. Слабовыраженная лимфоидная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, ×20; б — через 12 мес после аутотрансплантации. Слизистая оболочка желудка с пролиферацией фундальных желез без лимфоидной инфильтрации с фокусами неполной кишечной метаплазии. Окраска гематоксилином и эозином, ×20.
Обсуждение
В настоящее время при местнораспространенных злокачественных опухолях полости рта основными компонентами противоопухолевого лечения являются хирургическое лечение с реконструктивно-пластическим компонентом и лучевая терапия, которая в 64% случаев приводит к развитию ксеростомии от умеренной до тяжелой степени [12], что значительно ухудшает качество жизни пациентов.
В настоящее время в арсенале хирургов, занимающихся лечением пациентов с опухолями головы и шеи, богатый выбор аутотрансплантатов, как перемещенных, так и свободных. Наиболее часто для устранения мягкотканных дефектов полости рта применяются кожно-фасциальные и кожно-мышечные аутотрансплантаты [3, 6, 7].
H. Matsumoto и соавт. в 2021 г. проанализировали состояние кожных лоскутов в условиях полости рта через 10 лет и более после аутотрансплантации. Авторы отметили, что с течением времени происходят атрофические изменения из-за постоянного воздействие влаги и отсутствия ультрафиолета. Кроме этого, в некоторых случаях кожные лоскуты принимают внешний вид слизистой оболочки, однако трансформация кожной порции лоскутов в полости рта в слизистую оболочку не происходит [13]. Основным фактором таких изменений является воспаление [14—19], которое развивается вследствие грибковой инфекции [17, 19—23], механического раздражения во время еды [19, 24], травматизации зубными протезами [21], плохой гигиены полости рта [14, 21], курения и приема алкоголя [14, 19, 21, 23].
Кожная площадка в полости рта не является оптимальным материалом для восстановления внутренней выстилки и может вызывать дискомфортные ощущения, проблемы со вкусом, а главным недостатком кожных лоскутов является невозможность выделения слизистого секрета компонентами лоскута для дополнительного увлажнения, что является важным фактором, особенно у пациентов с ксеростомией после лучевой терапии [2]. При использовании висцеральных аутотрансплантатов слизистая оболочка замещается слизистой оболочкой, в связи с чем отсутствуют отрицательные эффекты наличия кожного покрова в полости рта, кроме этого, фрагменты желудка и кишки вырабатывают слизистый секрет, способствующий увлажнению полости рта.
Наиболее часто используемым пластическим материалом из органов желудочно-кишечного тракта для восстановления слизистой оболочки полости рта являются аутотрансплантаты, содержащие в себе фрагмент желудка, тонкой или толстой кишки (каждый из которых имеет дополнительный мягкотканный компонент — сальниковую или брыжеечную порцию), обладающие хорошими адгезивными свойствами и позволяющие надежно укрыть анастомозы между слизистой оболочкой аутотрансплантата и слизистой оболочкой полости рта и сосуды шеи.
В литературе описано применение свободных тощекишечного и толстокишечного аутотрансплантатов для устранения ксеростомии у пациентов после завершения онкологического лечения [25, 26]. В исследовании Y.-S. Lin и соавт. (2022) 12 пациентам с диагнозом рака полости рта по поводу развития тяжелой ксеростомии после перенесенных операций и лучевой терапии была произведена микрохирургическая аутотрансплантация фрагмента толстой кишки. Период наблюдения составил от 1 года до 14 лет (в среднем 63 мес). У 11 из 12 пациентов повысилось качество жизни, улучшился рацион питания, а степень ксеростомии улучшилась со 2—3-й степени до нормы или 1-й степени. Первоначальный неприятный запах от трансплантированной ткани толстой кишки исчез через 1 мес после операции. Авторы, сравнивая толстокишечный и тонкокишечный аутотрансплантаты, отдают предпочтение первому, поскольку он обладает лучшей переносимостью ишемии, секреция из аутотрансплантата толстой кишки более водянистая и больше похожа на слюну, складчатость толстой кишки ниже, что уменьшает вероятность накусывания аутотрансплантата. Толстокишечный аутотрансплантат выделяет меньше секрета, чем тонкокишечный, при равной площади [25]. F. Amendola и соавт. (2022) отмечают, что 3 см2 слизистой оболочки тощей кишки обеспечивают достаточное увлажнение полости рта, а кишка площадью 6 см2 выделяет избыточное количество секрета, вызывая постоянное слюнотечение [26].
В литературе описано положительное влияние выработки слизи слизистой оболочкой желудка на речеобразование, жевание и глотание [27—29]. Однако некоторые авторы отмечают, что из-за секреции соляной кислоты могут возникать изъязвления в полости рта [29, 30]. В нашем клиническом примере изъявлений после аутотрансплантации желудочно-сальникового аутотрансплантата не отмечено, однако в ряде других наблюдений отмечались изъязвления контактных поверхностей и прогрессирующий зубной кариес.
По данным С.А. Кравцова (2000), продукция желудочного сока слизистой оболочкой трансплантата вызывала ряд неприятных ощущений у 50% (21 из 42) пациентов, жжение во рту отмечали 61,1% пациентов, ожоги, разрушение зубной эмали — 22,2% пациентов. Это потребовало дополнительной обработки слизистой оболочки желудочной порции аутотрансплантата путем фульгурации [11].
Также в литературе описано, что желудочно-сальниковый аутотрансплантат хорошо переносит адъювантную терапию без потери секреторной функции [30].
Все описанные в данной публикации пациенты не предъявляли жалоб на дискомфорт, ощущение инородного тела, нарушение вкуса. Не было отмечено признаков ксеростомии, хотя всем пациентам проводилась лучевая терапия. Все пациенты полноценно питались, вели активный образ жизни. Во всех случаях выполнена зубочелюстная реабилитация. При установке дентальных имплантатов не требовалась предпротезная подготовка.
По результатам выполненного в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена гистологического исследования фрагментов толстой кишки и желудка выявлено, что их трансплантация в среду полости рта, с иным ферментативным и кислотно-щелочным составом, приводит к умеренной атрофии без выраженного усиления воспалительной инфильтрации основы слизистой оболочки или нарастания диспластических изменений.
В работе W.I. Wei и соавт., которая была опубликована в 1998 г., авторы выполняли гистологическое исследование фрагмента тонкой кишки после трансплантации тощекишечного аутотрансплантата и адъювантной лучевой терапии в сроки до 2 лет и сравнивали результаты с результатами в контрольной группе, в которой не проводилась лучевая терапия. Выявлено, что после завершения лучевой терапии наблюдались отек и потеря ворсинок, которые восстанавливались через 3 мес после лучевой терапии. Усиление фиброза с очаговой потерей желез отмечалось через 3 мес после лучевой терапии и сохранялось в течение двухлетнего периода. Не было отмечено влияния лучевой терапии на бокаловидные клетки [31].
Основными ограничивающими факторами широкого применения висцеральных аутотрансплантатов являются необходимость вмешательства в брюшную полость, наложения анастомозов для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта, что может быть сопряжено с риском серьезных осложнений [5]. Кроме этого сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта и ранее выполненные вмешательства в брюшную полость могут являться противопоказаниями к использованию данного пластического материала. Недостатком реконструкции с использованием желудочно-сальникового аутотрансплантата является агрессивность секрета желудочной порции аутотрансплантата.
Заключение
Висцеральные аутотрансплантаты позволяют восстанавливать ткани полости рта аналогичной по морфологической структуре тканью, вырабатывающей слизистый секрет, обеспечивая тем самым увлажнение полости рта и оказывая положительный эффект на речеобразование и пищеварение, особенно у пациентов с ксеростомией, возникшей после лучевой терапии.
При наличии возможностей использования различных вариантов пластического материала и отсутствии противопоказаний необходимо выбирать наиболее оптимальный способ реконструкции, позволяющий обеспечить максимальную анатомо-функциональную и социальную реабилитацию пациентов с опухолями полости рта с минимальными побочными эффектами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.