Введение

Улыбка является фундаментальным компонентом социальных взаимодействий, поскольку позволяет людям выражать свои эмоции в общении с окружающими [1]. Пациенты, страдающие параличом мимической мускулатуры, сталкиваются со значительными функциональными, социальными, эмоциональными и эстетическими проблемами из-за отсутствия коммуникативных движений мышц лица [2—7]. Учитывая актуальность и важность данной проблемы, клиницисты по сей день находятся в поиске новых методов хирургического лечения паралича мимической мускулатуры и путей усовершенствования уже существующих методов с целью повышения эффективности лечения [5—9].

Паралич мимической мускулатуры — полиэтиологическое заболевание, которое является проявлением врожденной патологии или результатом повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалительных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др. [10].

Существующие методы хирургического лечения, направленные на коррекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых параличах, могут быть разделены на статические [11, 12] и динамические [12, 14]. Окончательной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица [14, 15].

На сегодняшний день «золотым стандартом» при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет является свободная трансплантация скелетной мышцы с сосудисто-нервным пучком [16]. Наиболее часто в этих обстоятельствах применяется аутотрансплантация стройной мышцы [17]. Однако данная методика обладает некоторыми недостатками, в их числе избыточный объем мышцы относительно собственной мимической мускулатуры. Это создает необходимость расщепления аутотрансплантата с целью его истончения, что увеличивает риск нарушений его кровообращения [18].

Вышеперечисленные факторы подтолкнули клиницистов к целенаправленному поиску альтернативы стройной мышце, являющейся свободным аутотрансплантатом при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры. Нами была выдвинута гипотеза о том, что грудино-подъязычная мышца потенциально может быть идеальной заменой, так как по своим анатомо-физиологическим особенностям она позволяет получить более высокие результаты.

Материал и методы

В топографо-анатомическое исследование вошли 25 случаев билатерального препарирования грудино-подъязычной мышцы (50 наблюдений) из 25 невскрытых человеческих трупов (14 (56%) женских и 11 (44%) мужских). В исследование не вошли случаи, где были обнаружены рубцы в области шеи. Для определения типа артериального кровоснабжения грудино-подъязычной мышцы, а также визуализации объема кровоснабжения мышцы артериальными сосудами мы выполняли контрастирование тканей раствором бриллиантового зеленого, который вводили в катетеризированные артериальные сосуды, кровоснабжающие грудино-подъязычную мышцу.

Результаты

Дизайн лоскута

Грудино-подъязычная мышца имеет форму длинной плоской ленты. Средняя длина мышечного лоскута грудино-подъязычной мышцы составляет 9,2 см, ширина — 1,7 см (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн лоскута.

В результате исследования мы пришли к выводу, что в состав лоскута целесообразно включать также волокна щитоподъязычной и/или грудино-щитовидной мышц, так как основные сосудистые стволы по своему ходу отдают ветви к вышеперечисленным мышцам, а в некоторых случаях отмечается и вовсе прохождение сосудов в толще грудино-щитовидной мышцы. Забор лоскута грудино-подъязычной мышцы осуществляется вместе с фрагментом тела подъязычной кости, для того чтобы создать жесткую фиксацию на этапе трансплантации лоскута на лицо.

Артерии

Во всех случаях исследования установлено, что артериальное кровоснабжение грудино-подъязычной мышцы осуществляется посредством верхней щитовидной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение грудино-подъязычной мышцы.

1 — верхняя щитовидная артерия; 2 — верхняя щитовидная вена; 3 — общая сонная артерия.

Нами отмечена некоторая вариабельность места отхождения последней от магистральных сосудов:

1) в 88% случаев верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии тотчас после бифуркации;

2) в 12% случаев наблюдается отхождение верхней щитовидной артерии от общей сонной артерии до ее бифуркации.

Далее верхняя щитовидная артерия отдает ряд ветвей: крупную ветвь — к щитовидной железе, ветви — к близлежащим мышцам; ветвь к грудино-подъязычной мышце отходит от верхней щитовидной артерии в медиальном направлении. Как отмечено выше, мы находим целесообразным и более безопасным производить забор лоскута вместе с волокнами щитоподъязычной мышцы, так как в некоторых случаях, а именно в 16% наблюдений, отмечено прохождение ветви к грудино-подъязычной мышце насквозь через щитоподъязычную мышцу, а также ввиду отхождения ветвей от верхней щитовидной артерии к щитоподъязычной и грудино-щитовидной мышцам. Таким образом, при отслоении грудино-подъязычной мышцы от подлежащих щитоподъязычной и грудино-щитовидной мышц существует большая вероятность повреждения сосудистой ножки.

Вены

Во всех случаях нашего исследования были обнаружены адекватные венозные сосуды (рис. 3), однако нами отмечена некоторая вариабельность:

1) в 86% случаев веной, дренирующей грудино-подъязычную мышцу, является верхняя щитовидная вена, впадающая во внутреннюю яремную вену на уровне отхождения верхней щитовидной артерии от магистрального сосуда;

2) в 14% случаев отмечено, что венозный отток от грудино-подъязычной мышцы осуществляется через среднюю щитовидную вену, которая впадает во внутреннюю яремную вену на уровне щитовидного хряща;

3) после отхождения от внутренней яремной вены наблюдается разветвление венозного сосуда аутотрансплантата.

Рис. 3. Венозный отток.

1 — верхняя щитовидная артерия; 2 — общая сонная артерия; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — верхняя щитовидная вена; 5 — средняя щитовидная вена; 6 — венозная сеть грудино-подъязычной мышцы; 7 — грудино-подъязычная мышца.

Нами отмечено ветвление по двум типам: 1) по магистральному типу — в 57% случаев; 2) по рассыпному типу — в 43% случаев. Поэтому мы считаем наиболее целесообразным при заборе аутотрансплантата выделять сосудистую ножку, не обнажая ее, вместе с фасциальным футляром, во избежание ее повреждения. Средняя длина сосудистой ножки после забора трансплантата составила 5,5 см.

Нервы

Во всех случаях исследования иннервация грудино-подъязычной мышцы осуществляется посредством ветви от шейной петли (рис. 4), которая отходит от подъязычного нерва, спускается вниз вдоль магистрального сосудисто-нервного пучка шеи, отдавая свои ветви к грудино-подъязычной, лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной мышцам.

Рис. 4. Иннервация грудино-подъязычной мышцы.

1 — грудино-подъязычная мышца; 2 — шейная петля; 3 — верхняя щитовидная артерия; 4 — верхняя щитовидная вена; 5 — средняя щитовидная вена.

Ветви к грудино-подъязычной мышце входят в мышцу на двух уровнях: на уровне нижнего края щитовидного хряща и на 2 см выше грудины. Решение о доминировании одной из ветвей возможно принять только интраоперационно, с использованием системы нейронавигации. Средняя длина нерва аутотрансплантата после забора составляла 9,6 см.

Обсуждение

Учитывая все вышеперечисленные особенности кровоснабжения и иннервации грудино-подъязычной мышцы, нами была разработана наиболее оптимальная методика забора нервно-мышечного аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы (рис. 5, 6).

Рис. 5. Осуществление доступа по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 6. Визуализирован магистральный сосудисто-нервный пучок шеи. Лопаточно-подъязычная мышца рассечена в области сухожильной вставки.

Доступ производили через разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 7 см. Рассекали подкожную мышцу шеи, обнажали передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую затем отодвигали кзади, чтобы визуализировать магистральные сосуды и шейную петлю. Чтобы облегчить к ним доступ, волокна лопаточно-подъязычной мышцы рассекали в области сухожильной вставки. После рассечения сухожильной вставки под ней обнаруживали шейную петлю, которая на этом же уровне отдает свои ветви к 1) лопаточно-подъязычной мышце, 2) грудино-щитовидной мышце, 3) грудино-подъязычной мышце. Шейную петлю выделяли на всем протяжении от места отхождения от подъязычного нерва до места вхождения ее ветвей в грудино-подъязычную мышцу.

Далее выделяли наружную сонную артерию в области бифуркации, чтобы определить место отхождения верхней щитовидной артерии. После обнаружения верхней щитовидной артерии приступали к ее выделению в дистальном направлении, с осторожностью выделяя и сохраняя сопутствующую вену. Ветвь к грудино-подъязычной мышце отходит от верхней щитовидной артерии в медиальном направлении.

Для определения точки отхождения верхней щитовидной вены от внутренней яремной вены последнюю выделяли на протяжении 4—6 см. Нами установлено, что в области верхнего полюса ипсилатеральной доли щитовидной железы можно организовать второй потенциальный венозный отток — через среднюю щитовидную вену.

Учитывая, что нами установлены два типа ветвления венозных сосудов лоскута, целесообразно обозначить два направления выделения сосудистой ножки лоскута:

1) если отток осуществляется по магистральному типу, то сосудистую ножку лоскута дальше следует выделить в дистальном направлении вплоть до места вхождения в мышцу;

2) если же отток осуществляется по рассыпному типу, то необходимо выделить грудино-подъязычную мышцу, обнаружить на ее нижней поверхности место вхождения сосудистой ножки и начать выделение последней в проксимальном направлении во избежание повреждения венозной сети.

Грудино-подъязычная мышца обнажается, отодвигается в заднебоковом направлении, для того чтобы щитоподъязычную и грудино-щитовидную мышцы отсечь в местах прикрепления к щитовидному хрящу. В состав лоскута входит часть тела подъязычной кости, так как при отсечении лоскута на верхней границе необходимо отодвинуть надподъязычные мышцы и выпилить участок подъязычной кости, к которому прикреплена грудино-подъязычная мышца.

Отсечение нижнего края лоскута производили ниже уровня, где ветви шейной петли входят в мышцу.

При трансплантации лоскута на лицо мы рекомендуем в качестве реципиентных сосудов использовать поверхностные височные артерию и вену, реиннервацию трансплантата производить с использованием щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны и жевательной ветви тройничного нерва на пораженной стороне (рис. 7). Решение о необходимости использования нервной аутовставки может быть принято интраоперационно в зависимости от длины нерва аутотрансплантата.

Рис. 7. Метод трансплантации лоскута грудино-подъязычной мышцы на лицо и его реваскуляризации и реиннервации.

Заключение

1. Во всех случаях исследования трансплантат грудино-подъязычной мышцы имеет стабильное централизованное кровоснабжение по верхней щитовидной артерии, которая отходит в 88% случаев от наружной сонной артерии и в 12% случаев от общей сонной артерии, венозный отток осуществляется в 86% случаев по верхней щитовидной вене и в 14% случаев по средней щитовидной вене. Учитывая среднее значение длины сосудистой ножки трансплантата, реваскуляризация лоскута возможна с использованием поверхностных височных артерии и вены.

2. Среднее значение длины нерва аутотрансплантата составило 9,6 см, что позволяет произвести реиннервацию трансплантата при помощи щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны без использования нервной аутовставки. Преимущество данного способа реиннервации трансплантата заключается в том, что он позволяет получить синхронные со здоровой стороной движения средней зоны лица при улыбке, а также сократить срок реабилитации пациентов.

3. Относительно небольшие объем и толщина трансплантата позволяют получить наиболее удовлетворительный эстетический результат без интраоперационного расщепления трансплантата, что снижает риск нарушения кровообращения лоскута.

4. В результате данного исследования мы удостоверились в технической выполняемости забора аутотрансплантата грудино-подъязычной мышцы, так как во всех случаях была обнаружена стабильная сосудисто-нервная ножка адекватной длины, удовлетворяющая нашим требованиям по всем параметрам.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.