Введение
Благодаря совершенствованию методов предоперационной диагностики существенно увеличилась доля выявления доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) у пациенток с макромастией, и перед специалистами стали возникать новые задачи, среди которых наиболее актуальной является репродуктивное здоровье, качество жизни пациенток, перенесших оперативное вмешательство.
Пациентки с установленным диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, предъявляют жалобы на симптомы распирания и боли в области груди, шеи, спины, плечевого пояса независимо от дня менструального цикла, ограничивающие активность женщины, вызывающие проблемы со сном из-за физического дискомфорта, а также на перепады настроения, депрессию.
Нет общепринятого понимания требуемой продолжительности лечения ДДМЖ и критериев оценки эффективности лечения. К общим недостаткам большинства применяемых сегодня средств можно отнести их невысокую эффективность, наличие побочного и токсического действия, необходимость их применения в виде комплекса с другими средствами, нацеленность только на облегчение патологической симптоматики, а не на более серьезную задачу — профилактику рака молочной железы (РМЖ) [1]. Наблюдается тенденция к росту числа доброкачественных новообразований молочной железы (МЖ), они диагностируются у 75—80% женского населения репродуктивного возраста [2].
Еще недавно ДДМЖ являлась патологией зрелого возраста, но в последние годы фиброзно-кистозная мастопатия значительно омолодилась и наблюдается даже в пубертатном периоде [3].
По данным Американской ассоциации пластических хирургов, макромастия, ассоциированная с ДДМЖ, является заболеванием, которое создает значительную нагрузку на здоровье пациенток. На сегодняшний день нет исследований, подтверждающих вывод о том, что консервативное лечение обеспечивает эффективное долгосрочное облегчение симптомов. Вместо этого пациентки имеют повышенный риск ожирения, связанный с трудностями при выполнении физических упражнений, поскольку размер груди влияет на осанку и движение верхней части позвоночника [4].
Клинические проявления мастопатии встречаются у 30—70% женщин, а гистологические проявления — у 90% женщин старше 30 лет, при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 98%. Сочетанная патология органов репродуктивной системы занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста. Проблема рецидива ДДМЖ занимает особое место среди данных вопросов [5]. В работах отечественных пластических хирургов, занимающихся проблемой редукции МЖ, не уделено внимание патоморфологической диагностике исследуемого материала после редукции МЖ [15].
Диффузная дисплазия МЖ встречается у женщин разных возрастов, и определить ее точную распространенность в популяции сложно. Именно на этапе обследования и своевременной диагностики изменения, происходящие в тканях железы обратимы, а потому лечение диффузных доброкачественных заболеваний МЖ сегодня считается одним из методов, позволяющих предупредить развитие РМЖ [6]. Уменьшение числа дисгормональной дисплазии МЖ — прямой путь к снижению частоты злокачественных новообразований МЖ [7, 8].
Симптоматическая макромастия или диффузная дисплазия МЖ является распространенным заболеванием среди женщин во всем мире, влияющим на различные аспекты качества их жизни, в том числе на физическое и эмоциональное состояние. Дисгормональная макромастия затрудняет повседневную деятельность, снижает работоспособность и качество жизни [9]. Зарегистрированная частота гистопатологических аномалий, обнаруженных во время редукционной маммопластики, составляет 3—10%, частота злокачественных новообразований — 0,9—2,4% [10—13].
Важно отметить, что у 81% пациенток в исследовании, у которых была обнаружена аномальная гистопатология, предоперационная визуализация была нормальной. Это исследование демонстрирует, что предоперационная клиническая оценка, включая маммографию, недостаточна для выявления женщин с риском патологически значимых результатов в образцах редукционной маммопластики [14].
В этой связи особое внимание необходимо обращать на профилактику РМЖ, своевременную диагностику и терапию доброкачественных заболеваний МЖ [6].
Поскольку для профилактической мастэктомии в нашей стране показания строго ограниченны и решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача — медицинского генетика, врача-хирурга/пластического хирурга, врача-онколога и медицинского психолога [16], мы руководствуемся принятыми клиническими рекомендациями, но в связи с тем, что в клинических рекомендациях по лечению ДДМЖ [17] нет общепринятого понимания требуемой продолжительности консервативного лечения ДДМЖ и нет критериев оценки эффективности лечения пациенток с макромастией при данной патологии, предложенная методика позволяет дифференцированно подходить к выбору лечения в пользу редукции МЖ у данной категории пациенток. Хирургическая тактика в лечении данной патологии является превентивной мерой, снижающей риск развития рецидива макромастии и ДДМЖ.
Данная методика позволяет получить отличные эстетические результаты, а также улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни больных.
Хирургический метод лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, является ключевым в лечении данной категории пациенток, так как позволяет выполнить редукцию большего объема патологически измененной железистой ткани, уменьшить объем симптоматической терапии, назначаемой гинекологом-эндокринологом, или отказаться от нее. Объем оперативного вмешательства определяется в каждом случае индивидуально. Редукция МЖ с последующей реконструкцией местными тканями проводится с учетом локализации патологического очага. При частичном вовлечении железистой ткани в патологический процесс объем восстанавливается аутологичными тканями, при тотальном поражении железы — с использованием имплантатов.
Цель исследования — разработка и унификация метода лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 105 женщин в Международном медицинском центре «ОнКлиник» (Москва) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ (BI-RADS 2—3), находившихся на консервативном лечении у гинеколога-эндокринолога в течение 2 лет. Срок наблюдения составил 24,2±2,5 мес (min 6 мес, max 62 мес). Все пациентки трудоспособного возраста — в возрастном диапазоне от 22 до 55 лет (средний возраст на момент операции составлял 41,9±2,1 года), индекс массы тела пациенток варьировал в пределах 28—35 кг/м2. Все пациентки перед операцией прошли маммографию и плановое клиническое обследование для исключения рака.
Согласно плану лечения пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=55) вошли пациентки с макромастией, ассоциированной с ДДМЖ, которым выполнили редукцию МЖ; 2-ю группу (n=50) составили здоровые женщины, перенесшие редукцию МЖ и мастопексию.
Критерии включения в группы исследования: возраст 22—55 лет; верифицированный диагноз ДДМЖ; индекс массы тела выше 28 кг/м2, но не более 35 кг/м2; инсулинорезистентность. Критерии невключения в группы исследования: сахарный диабет; индекс массы тела выше 35 кг/м2; тяжелая экстрагенитальная патология; использование комбинированных оральных контрацептивов в течение последних 3 мес; подтвержденная злокачественная опухоль МЖ или любой другой локализации.
Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе осуществлялись клиническое обследование и предоперационная верификация диагноза (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациенток согласно полученным морфологическим результатам
| Данные морфологического исследования | Распределение по шкале BI-RADS согласно результатам ультразвуковой и лучевой диагностики | Всего | ||||||
| 2 | 3 | 4A | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Диффузная кистозная мастопатия | 33 | 68,7 | 15 | 31,3 | — | — | 48 | 45,8 |
| Фиброаденоз молочной железы | 6 | 18,3 | 18 | 54,5 | 9 | 27,2 | 33 | 31,5 |
| Фибросклероз молочной железы | 6 | 40 | 9 | 60 | — | — | 15 | 14,2 |
| Эктазия протоков молочной железы | 5 | 71,5 | 2 | 28,5 | — | — | 7 | 6,6 |
| Инвазивный протоковый рак | — | — | 1 | 100 | — | — | 1 | 0,95 |
| Внутрипротоковая гиперплазия без атипии | — | — | 1 | 100 | — | — | 1 | 0,95 |
| Итого | 105 | 100 | ||||||
На втором (хирургическом) этапе пациенткам 1-й и 2-й групп производились: редукция диффузно-измененной ткани МЖ в полном объеме с эндопротезированием — 6 (5,7%) пациенткам; частичная редукция МЖ с реконструкцией своими тканями — 84 (80%) пациенткам; субтотальная редукция МЖ с одномоментным эндопротезированием МЖ — 15 (14,3%) пациенткам. С учетом локализации гиперпролиферативного очага выбиралась техника хирургического вмешательства (табл. 2).
Таблица 2. Выполненные оперативные вмешательства при макромастии, ассоциированной с диффузной дисплазией молочных желез
| Наименование операции | Абс. | % |
| Редукция молочных желез (более 1500 мл) с реконструкцией собственными тканями | 84 | 80 |
| Тотальная редукция диффузно-измененной ткани с применением эндопротезов | 6 | 5,7 |
| Субтотальная редукция молочных желез с эндопротезированием | 15 | 14,3 |
| Итого | 105 | 100 |
На третьем этапе проводился анализ данных клинико-лабораторных исследований, особое внимание уделялось патоморфологическому исследованию.
Установлено, что после оперативных вмешательств показатели маммографической плотности снизились у 90 (85,8%) пациенток, остались на том же уровне, что и до операции, у 5 (4,7%) пациенток, 10 (9,5%) пациенток отказались от исследования.
Частота послеоперационной диагностики скрытого РМЖ в образцах после редукционной маммопластики остается низкой (см. табл. 1), но он создает значительные терапевтические трудности, требующие вмешательства онкологов.
Результаты
Анализ клинической эффективности хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, выполнению которого предшествовали оперативные вмешательства, позволил убедиться в положительном эффекте подобной тактики ведения пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями МЖ (рисунок).
Рис. Удовлетворенность результатами лечения пациенток двух клинических групп по шкале BREAST-Q.
В 1-й группе женщин (55 пациенток), перенесших редукцию МЖ и реконструкцию собственными тканями, результат оценен как отличный: были достигнуты такие же хорошие эстетические результаты, как и у пациенток 2-й группы, выраженный болевой и отечный синдром купировался, нормализовался менструальный цикл, вес снизился у 15 пациенток. По итогам патоморфологического исследования у всех 105 прооперированных пациенток (в том числе у пациенток 2-й группы) выявлена патология МЖ: диффузная кистозная мастопатия — у 48 (45,8%) пациенток, фиброаденоз МЖ — у 33 (31,5%) пациенток, фибросклероз МЖ — у 15 (14,2%) пациенток, эктазия протоков МЖ — у 7 (6,6%) пациенток, внутрипротоковая гиперплазия без атипии — у 1 (0,95%) пациентки, инвазивный протоковый рак in situ — у 1 (0,95%) пациентки.
Учитывая данные морфологического исследования, метод хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, оправдывает себя, доказывает свою клиническую эффективность и позволяет убедиться в положительном эффекте подобной тактики ведения пациентов с макромастией, ассоциированной с ДДМЖ.
Обсуждение
Редукционные операции при лечении макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, хорошо переносятся пациентками. По данным мировой литературы, до 91% пациенток после этой операции считают болевые ощущения незначительными, от 96% до 100% пациенток рекомендовали бы ее другим. Кроме того, отмечается снижение боли в спине, исправление осанки, поскольку имеется прямая связь между макромастией и сколиозом, повышается работоспособность [18—20].
Уменьшающая пластика МЖ оказывает положительное влияние на женскую сексуальную функцию, качество сексуальной жизни и сексуальное благополучие [21].
Хирургическая тактика в лечении данной патологии является превентивной мерой, снижающей риск развития рецидива макромастии и ДДМЖ.
Необходимо отметить, что использование данного метода позволило удалить злокачественное новообразование: в нашем исследовании в 1 (0,95%) случае был выявлен инвазивный рак. По имеющимся международным данным, его обнаруживают в 0,9—2,4% случаев редукции МЖ [10—13].
В эволюции методик хирургического лечения ДДМЖ уделялось внимание удалению узловых образований на фоне диффузного поражения МЖ, а также малоинвазивным методикам, не затрагивающим объем МЖ в целом и не нацеленным на достижение хорошего эстетического результата.
Очевидно, что при выборе тактики хирургического лечения макромастии необходимо руководствоваться фенотипическими особенностями, клинико-лабораторными данными, подтверждающими ДДМЖ, с детализацией и подробным описанием локализации гиперпролиферативного очага (табл. 3). В зависимости от этого подбирается редукционная хирургическая техника использования аутологичных тканей с выбором питающей гландулярной ножки МЖ. Второстепенным по значимости является редукция и реконструкция МЖ с установкой эндопротезов.
Таблица 3. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации патологического очага пролиферации (n=105)
| Наименование операции | Локализация гиперпролиферативного очага по результатам ультразвукового исследования и субоперационной находки | |||
| верхненаружный квадрант | верхневнутренний квадрант | центральный отдел (субареолярная локализация) | нижненаружный квадрант | |
| Редукция молочных желез (более 1500 мл) с реконструкцией собственными тканями | 75 (71,45%) Нижняя дермогландулярная питающая ножка | 4 (3,8%) Нижняя дермогландулярная питающая ножка | 4 (3,8%) Медиальная питающая ножка | 1 (0,95%) Медиальная и центральная питающая ножка |
| Тотальная редукция диффузно-измененной ткани с применением эндопротезов | 4 (3,8%) | 1 (0,95%) | 1 (0,95%) | |
| Субтотальная редукция молочных желез с эндопротезированием | 11 (10,5%) | 2 (1,9%) | 1 (0,95%) | 1 (0,95%) |
Заключение
Единый алгоритм в обследовании и хирургическом лечении макромастии, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез, позволит добиться отличных эстетических и функциональных результатов, уменьшить частоту прогрессирования и рецидивирования доброкачественной дисплазии молочных желез, улучшить репродуктивное здоровье, а кроме этого, снизить вес пациенток, увеличить физическую активность, работоспособность, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные обследования пациенток после хирургического вмешательства.
Частота послеоперационной диагностики скрытого рака молочной железы в образцах после редукционной маммопластики остается низкой, но он создает значительные терапевтические трудности. Для пациенток с макромастией, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез, акцент должен делаться на тщательной предоперационной диагностике, кроме этого, рекомендуется рутинный гистологический анализ образцов ткани молочной железы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.