Введение
Макромастия — увеличение молочных желез (МЖ) вследствие генетических, гормонозависимых гиперпластических процессов. Единого определения макромастии не существует. Обычно это состояние определяют как чрезмерное увеличение объема МЖ. Изолированная макромастия — увеличение МЖ, которое не связано с другими системными заболеваниями. Симптоматическая макромастия — результат гормонального дисбаланса железистой ткани на фоне эндокринных заболеваний, ожирения [1, 2] и другой коморбидной патологии.
Точная причина макромастии неизвестна. Она может быть связана с различными генетическими и гормональными факторами, включая доброкачественную дисплазию молочных желез и ожирение [2—5].
Макромастия у пациентов часто сопровождается рядом соматической патологии или коморбидных состояний, таких как ожирение, хроническая боль в груди, плечах, спине и шее, дегенеративные изменения позвоночника, головная боль, сыпь в подгрудных складках. Кроме того, отмечено появление пальпируемых узловых образований, ведущих к эмоциональной неустойчивости; также отмечаются перепады настроения, астено-депрессивное состояние, нарушения менструального цикла, снижение трудовой, социальной и физической активности [1, 6].
Объем груди становится больше вследствие как доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ), так и увеличения содержания жировой ткани на фоне ожирения.
Ожирение, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, выявлено у 13% взрослого населения планеты, что составляет более 600 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 45 лет число больных с ожирением утроилось [7].
Редукционная маммопластика считается наиболее эффективным методом лечения макромастии, но все еще не разработана концепция лечения данной патологии, ассоциированной с коморбидными заболеваниями. Кроме того, неадекватное лечение в раннем и позднем послеоперационном периоде может приводить к рецидиву макромастии, ряду послеоперационных осложнений и необходимости повторных вмешательств [1, 2, 8, 9].
Этиология и патогенез макромастии, ДДМЖ, избыточной массы тела и исследуемой коморбидной патологии имеют общие черты, связанные с нарушениями гормонального баланса. Эти нарушения затрагивают: 1) гипофиз-надпочечниковую систему, в которой изменение уровня гонадотропинов и нарушение соотношения содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) (ФСГ/ЛГ) стимулируют пролиферацию в молочных железах; 2) гипофиз-щитовидную систему, в которой гипофункция щитовидной железы повышает риск развития дисплазии МЖ в 3,8 раза. Считается, что функция щитовидной железы влияет как на тиреотропную, так и на лютеинизирующую функцию гипофиза. В связи с этим у некоторых пациенток с мастопатией нарушение тиреотропной функции гипофиза может подавлять секрецию ЛГ и нарушать овариальный цикл, что приводит к патологическим дисгормональным процессам в МЖ; 3) синтез половых гормонов, который непосредственно стимулирует пролиферативные процессы в МЖ и синтез стероидов в жировой ткани [5, 10, 11].
ДДМЖ можно рассматривать как биомаркер гормонального дисбаланса в организме и локального неблагополучия в ткани МЖ [12].
Стероидогенез половых гормонов происходит главным образом в яичниках и надпочечниках, но определенные этапы, особенно превращение тестостерона в эстрадиол (ароматизация), могут совершаться в различных тканях-мишенях, таких как жировая ткань и ткань МЖ [13, 14]. Следует отметить, что внегонадный синтез имеет постоянный характер и не контролируется гонадотропными гормонами гипофиза [15].
Макромастия, ассоциированная с ДДМЖ, развивается вследствие пролиферации эстрогензависимого протокового эпителия в ответ на локальную и гонадную гиперэстрогению. В тканях железы повышается чувствительность эпителия к эстрадиолу, активируется комплекс циклинзависимых киназ, альфатрансформирующего и эпидермального факторов роста, усиливается пролиферативная активность эпителия, нарушаются процессы апоптоза, усиливается васкуляризация паренхимы, за счет чего повышается маммографическая плотность [12, 16].
Циклическое влияние гормонов на МЖ проявляется влиянием эстрогенов на рост железистого эпителия и развитие протоков, прогестерон, в свою очередь, вызывает увеличение числа долек МЖ, следствием чего становятся секреторные преобразования железистого компонента. В условиях нарушенной продукции прогестерона ткань МЖ находится в состоянии лимфодинамического отека, гиперпролиферации и перерастяжения железистого компонента, что приводит к появлению болевого синдрома как в самих железах (масталгия), так и в верхней части спины, в шее, плечах. Выявлено, что риск появления циклической мастопатии повышен у женщин с ИМТ >30 кг/м2 [11]. Макромастия, особенно при развитии мастоптоза, увеличивает риск развития циклической мастодинии за счет растяжения связок Купера (относительный риск = 3,4) [16, 17, 18].
Причиной появления болевого синдрома являются в том числе и лимфодинамические отеки, обусловленные нарушением структуры сосудов и их компрессией вследствие фиброзного процесса [19].
Одним из факторов риска развития макромастии является избыток массы тела. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в США и Европе 60% женщин имеют избыточный вес (>25 кг/м2), 30% женщин — ожирение (≥30 кг/м2), при этом у 6% женщин ИМТ ≥35 кг/м2 [20, 21].
Особенностью ожирения является хроническое воспаление и гипоксия ткани с развитием фиброза внеклеточного матрикса, окклюзией капиллярной сети и формированием очагов стойкой ишемии. Жировая ткань является одной из главных мишеней стероидных гормонов, в то же время адипоциты способны накапливать, метаболизировать и синтезировать эти гормоны [20]. Поэтому одним из важных методов профилактики ДДМЖ является поддержание оптимального ИМТ [22, 23].
На фоне эндокринных нарушений (таких как гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, гиперандрогения надпочечникового или яичникового происхождения) у 60—92% женщин выявляется доброкачественная дисплазия МЖ [24].
В современных отечественных и зарубежных источниках не уделено внимание лечению сочетанной патологии избыточной массы тела при макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, хотя мультидисциплинарный подход в лечении коморбидных заболеваний является прогностически наиболее значимым и эффективным.
При лечении ДДМЖ важно выделить факторы риска, на которые можно влиять медикаментозно: репродуктивные/эндокринные факторы (дисбаланс эстрогенов и прогестерона в ткани МЖ) и факторы, связанные с патологией ткани МЖ (избыточная патологическая клеточная пролиферация и повышенная маммографическая плотность) [25]. Но очевидно, что медикаментозная терапия неэффективна при сочетании макромастии и ДДМЖ, что означает необходимость хирургического вмешательства.
Цель исследования — разработать междисциплинарный алгоритм комплексного лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией.
Материал и методы
В работе представлены результаты редукционной пластики МЖ у пациенток с избытком массы тела, ожирением I степени, макромастией, ассоциированной с ДДМЖ, в возрасте от 24 до 55 лет. Пациентки в течение 4 лет находились под наблюдением врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-диетолога.
ИМТ пациенток варьировал от 27 до 35 кг/м2. Пациентки, участвующие в исследовании, составили социально активную возрастную категорию. Выявлены коморбидные заболевания: эндометриоз — у 15 пациенток, миома матки — у 10 пациенток, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — у 4 пациенток, инсулинорезистентность — у 3 пациенток, ожирение I степени — у 16 пациенток, аденома гипофиза — у 2 пациенток, гипотиреоз — у 5 пациенток.
В 1-ю группу (группу исследования) вошли пациентки (n=55) с симптоматической макромастией, оперированные и получающие комлексное лечение коморбидной патологии, включающее в себя препарат «Оземпик» («Семавик») в начальной дозе 0,25 мг подкожно 1 раз в сутки с последующей стандартной титрацией (дозу увеличивали на 0,75 мг с интервалами не менее 1 нед до достижения оптимального результата).
Во 2-ю группу включены пациентки (n=55) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, оперированные.
В 3-ю группу (сравнения) включены пациентки (n=45) с макромастией, ДДМЖ и коморбидной патологией, получавшие консервативное лечение препаратом прожестожель ( по 1 аппликации геля (2,5 г) на кожу МЖ аппликатором-дозатором до полного всасывания 1—2 раза/сут ежедневно или во 2-й фазе (с 16-го по 25-й день) менструального цикла (таблица).
Распределение пациенток по группам и в зависимости от методов лечения
| Клиническая группа | Метод лечения | ||
| хирургический | медикаментозный | немедикаментозный | |
| 1-я группа (n=55) | |||
| инсулинорезистентность (n=3) | + | «Оземпик» («Семавик») в начальной дозе 0,25 мг подкожно 1 раз/сут с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,75 мг с интервалами не менее 1 нед) | Диета |
| эндометриоз (n=15) | + | «Оземпик»+«Левоноргестрел» 52 мг в форме ВМС | Диета |
| миома матки (n=10) | + | «Оземпик»+«Левоноргестрел» 52 мг в форме ВМС | Диета |
| гипотиреоз (n=5) | + | «Оземпик»+L-тироксин | Сбалансированное питание |
| аденома гипофиза (n=2) | + | «Оземпик» + агонисты дофамина («Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю) | Диета |
| СПКЯ (n=4) | + | «Оземпик» + комбинированные гормональные контрацептивы, антиандрогены, группа бигуанидов — метформин | Сбалансированное питание |
| 2-я группа (n=55) | + | – | – |
| 3-я группа (n=45) | – | – | – |
Примечание. СПКЯ — синдром поликистозных яичников; ВМС — внутриматочная спираль.
Всем пациенткам выполнили клиническое обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез, маммографию, исследование эндокринного профиля и гинекологический скрининг для исключения рака. Алгоритм обследования и лечения женщин с макромастией представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения женщин с макромастией.
ДДМЖ — доброкачественная дисплазия молочных желез.
Критерии включения в исследование: возраст 23—55 лет; верифицированный диагноз ДДМЖ; ИМТ выше 30 кг/м2, но не более 35 кг/м2, нсулинорезистентность.
Критерии невключения в исследование: использование комбинированных оральных контрацептивов в течение последних 3 мес; подтвержденная злокачественная опухоль МЖ или любой другой локализации.
Результаты
Объем удаляемой ткани и метод редукции и реконструкции МЖ определяли с учетом локализации наиболее пораженного пролиферативным процессом очага. Через 1 год после начала лечения снижение или полное исчезновение болевого и отечного синдромов отметили 50 пациенток, уменьшение массы тела — 45 из 55 пациенток. Зафиксировано снижение ультразвуковой плотности МЖ у 32 пациенток. Отказ от медикаментозных препаратов для коррекции мастодинии зафиксирован у всех пациенток 1-й и 2-й групп, повысилась работоспособность у всех оперированных пациенток (рис. 2).
Рис. 2. Анализ влияния комплексного метода на индекс трудоспособности (WAI).
Средняя продолжительность операции составила 162,12±10,3 мин. Осложнения включали незначительное расхождение краев раны (4,05%) и гематому (1,2%), случаев некроза сосково-ареолярного комплекса не было. Чувствительность сосково-ареолярного комплекса полностью восстановлена у всех пациенток (при наблюдении в течение 1 года). Удовлетворенность пациенток процедурой была высокой, статистически значимая разница наблюдалась между предоперационными и послеоперационными оценками в баллах (p<0,001) по опроснику Breast-Q (рис. 3).
Рис. 3. Распределение пациентов согласно результатам обследования с помощью международного опросника BREAST-Q.
Таким образом, показано, что с помощью операции и коррекции метаболических нарушений можно разорвать порочный круг в дисгормональной цепи, в которой органом-мишенью является ткань МЖ.
У пациенток исследуемой группы в раннем и позднем послеоперационном периоде редукция МЖ послужила средством мотивации для возможности снизить массу тела и изменить образ жизни.
Проведен сравнительный анализ исследуемых групп, получавших комбинированную терапию, включавшую хирургическое лечение макромастии, медикаментозное лечение ожирения препаратом «Оземпик» и коррекцию гормональной патологии.
Клинические примеры
Клинический пример 1. Пациентка Н., 35 лет. ИМТ 36 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, миома матки. Проведено комплексное лечение: редукция МЖ, коррекция массы тела препаратами «Саксенда», «Левоноргестрел» 52 мг в форме внутриматочной спирали. Результат через 3 мес: снижение ИМТ до 32 кг/м2. По данным контрольного УЗИ: снижение плотности железы с BI-RADS 3 до BI-RADS 2 (рис. 4).
Рис. 4. Клинический пример 1. Пациентка Н., 35 лет.
ИМТ 36 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, миома матки. До и через 3 мес после операции.
Клинический пример 2. Пациентка И., 33 года. ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: мастопатия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: аденомиоз, ожирение I степени. Выполнена редукция МЖ. Назначен препарат «Оземпик» в дозе 0,75 мг 1 раз в неделю. Период наблюдения 4 мес. После операции при УЗИ МЖ отмечено снижение плотности железистой ткани с BI-RADS 3 до BI-RADS 2 и снижение ИМТ до 27 кг/м2. При УЗИ органов малого таза отмечено уменьшение признаков эндометриоза, отсутствие его клинических проявлений (рис. 5).
Рис. 5. Клинический пример 2. Пациентка И., 33 года.
ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: мастопатия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: аденомиоз, ожирение I степени. До и через 4 мес после операции.
Клинический пример 3. Пациентка С., 42 года. ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BIRADS 3. Сопутствующая патология: гипотиреоз, ожирение I степени. Выполнена редукция МЖ и коррекция гормональных нарушений препаратами «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, L-тироксин 50 мкг 1 раз в день. Через 5 мес после операции при контрольном УЗИ выявлено снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2, снижение ИМТ до 29 кг/м2 (рис. 6).
Рис. 6. Клинический пример 3. Пациентка С., 42 года.
ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: гипотиреоз, ожирение I степени. До и через 5 мес после операции.
Клинический пример 4. Пациентка М., 39 лет. ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, аденома гипофиза (пролактинома). Выполнена редукция МЖ и коррекция гормональных нарушений препаратами «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, «Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 6 мес после операции отмечено снижение ИМТ до 25 кг/м2. По данным контрольного УЗИ: снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2. Снижение уровня пролактина в крови с 855 до 250 мЕд/л (рис. 7).
Рис. 7. Клинический пример 4. Пациентка М., 39 лет.
ИМТ 30 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, аденома гипофиза (пролактинома). До и через 6 мес после операции.
Клинический пример 5. Пациентка Р., 33 года. ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, синдром склерокистозных яичников. Выполнены: операция редукции МЖ, комплексное лечение, коррекция избытка массы тела с помощью препаратов «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю, «Достинекс» 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 6 мес после операции при контрольном УЗИ отмечено снижение плотности железистой ткани до BI-RADS 2, а также отсутствие признаков склерокистозных яичников. Снижение ИМТ до 27 кг/м2 (рис. 8).
Рис. 8. Клинический пример 5. Пациентка Р., 33 года.
ИМТ 31 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, синдром склерокистозных яичников. До и через 6 мес после операции.
Клинический пример 6. Пациентка О., 30 лет. ИМТ 32 кг/м2. Диагноз: макромастия, ДДМЖ, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, гиперинсулинемия (27,8 мкЕд/мл). Выполнены: операция редукции МЖ, коррекция избытка массы тела с помощью препарата «Оземпик» в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю. Через 5 мес после операции по данным контрольного УЗИ: снижение плотности ткани до BI-RADS 2. Снижение ИМТ до 29 кг/м2. Нормализация уровня инсулина (рис. 9).
Рис. 9. Клинический пример 6. Пациентка О., 30 лет.
ИМТ 32 кг/м2. Диагноз: макромастия, доброкачественная дисплазия молочных желез, BI-RADS 3. Сопутствующая патология: ожирение I степени, гиперинсулинемия (27,8 мкЕд/мл). До и через 6 мес после операции.
Обсуждение
Проведена сравнительная оценка лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ. Доля только хирургического лечения составила 35,5% (n=55), комбинированного лечения (оперативное вмешательство + медикаментозное лечение коморбидной патологии) — 35,5% (n=55). У пациенток группы сравнения (n=45) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией, отмечалось отсутствие положительной динамики на фоне хороших результатов лечения у пациенток первых двух групп.
Послеоперационная удовлетворенность у пациенток 1-й и 2-й групп была высокой, статистически значимая разница наблюдалась между предоперационными и послеоперационными оценками в баллах (p<0,001) по опроснику Breast-Q.
Макромастия, ДДМЖ и избыток массы тела не только просты для диагностики в рамках первичного приема врача — пластического хирурга, но и характеризуются достаточной степенью специфичности для выявления женщин с риском развития рецидива ДДМЖ.
Назначение лекарственной терапии ожирения оправданно при ИМТ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и коморбидных заболеваний (зарегистрированные препараты «Саксенда» и «Оземпик»), а также требуется коррекция дисгормональной патологии на дооперационном и послеоперационном этапе.
Наши результаты показывают уменьшение симптомов (p<0,001) и улучшение качества жизни (p<0,001 до p=0,002) через 1 нед, 3 мес и 1 год после уменьшения МЖ по сравнению с предоперационной ситуацией. Через год после операции большинство пациенток были удовлетворены ее результатом (96,6%), они рекомендовали бы ее другим (96,6%) и при необходимости перенесли бы операцию во второй раз (95,8%).
Модификация образа жизни, основанная на коррекции и разработке рационального сбалансированного питания и на расширении физической нагрузки, является важнейшим аспектом лечения пациентов с ожирением.
Предложен успешный метод хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, в рамках лечения коморбидных заболеваний. Тщательное изучение фенотипических особенностей и особенностей гистологической картины железистой ткани, а также анализ особенностей ультразвуковой и рентгенологической плотности МЖ на разных этапах послеоперационного периода позволили систематизировать полученные клинико-лабораторные данные и оптимизировать алгоритм оказания медицинской помощи пациенткам с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и избытком массы тела.
Результаты проведенной работы демонстрируют общность этиологии и патогенеза макромастии, ассоциированной с ДДМЖ и коморбидной патологией, и свидетельствуют о необходимости современных подходов к диагностике и лечению данной патологии.
Заключение
Раздел пластической хирургии, занимающийся эстетической коррекцией молочных желез, находится на стыке таких специальностей, как онкология, гинекология, лучевая диагностика, эндокринология и многие другие, и требует от врачей — пластических хирургов высокого уровня профессиональной компетенции. Для обеспечения преемственности необходимо усилить внимание к качественной диагностике и междисциплинарному взаимодействию врача — пластического хирурга, врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-онколога.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.