Введение

За последние годы концепция абдоминопластики претерпела значительные изменения. Абдоминопластика прошла путь от простого иссечения кожно-жирового избытка до современного мультимадального подхода, который подразумевает использование низкого горизонтального рубца, сочетание с круговой липосакцией высокой четкости, широкий диапазон симультанных операций на груди, устранение диастаза прямых мышц и грыжевых дефектов.

Несмотря на такой комплексный подход при абдоминопластике, работа с мышечно-апоневротическим слоем была и остается важным условием для получения хорошего эстетического результата, так как позволяет устранить избыточное округление живота и улучшить контуры талии, но также она имеет и функциональные преимущества. Пликация апоневроза устраняет диастаз прямых мышц и грыжевые дефекты белой линии живота, предупреждая такое серьезное и жизнеугрожающее осложнение, как ущемление вентральной грыжи. Именно поэтому к данному этапу операции мы относимся с особым вниманием.

Белая линия разделяет две прямые мышцы живота и расширяется при длительном повышении внутрибрюшного давления или ослаблении миофасциальных структур. Основными причинами этой слабости являются избыток жировых отложений, увеличение веса и/или резкая его потеря, беременности, особенно крупные дети или многоплодная беременность, и т.д. Диастаз прямых мышц живота представляет собой аномальное разделение двух прямых мышц живота, вызванное истончением и расширением белой линии живота, при этом анатомическая целостность белой лини и брюшной стенки остается сохранной. Расхождение прямых мышц на 2 см и менее можно считать физиологической нормой [1].

Анатомические исследования [2] показали, что ослабление белой линии живота является частью миофасциальной дряблости, которая затрагивает всю брюшную стенку и имеет системный характер, а не локальный. Несмотря на это, большинство как отечественных [3], так и зарубежных [4—6] классификаций принимают во внимание только горизонтальное растяжение белой линии, упуская из виду ее вертикальное растяжение и изменения всей переднебоковой брюшной стенки. Клинически миофасциальная слабость проявляется выпячиванием живота, и чем больше выражено ослабление, тем сильнее его протрузия. Однако на выпячивание живота могут оказывать влияние и другие факторы — количество интраабдоминального жира и пр.

Теоретической основой хирургической техники, представленной в данной статье, является понимание того, что живот является не плоскостью, а фигурой, напоминающей полусферу. По нашему мнению, классическая вертикальная пликация апоневроза направлена преимущественно на устранение диастаза прямых мышц, а дополнительные пликации апоневроза наружных косых мышц улучшают линию талии и практически не оказывают влияния на вертикальное растяжение. В результате после абдоминопластики могут оставаться резидуальные протрузии в разных отделах живота (рис. 1). Комбинированная пликация позволяет более эффективно корригировать вертикальную и горизонтальную слабость брюшной стенки, предупреждая резидуальное выпячивания живота после абдоминопластики. Необходимость в комбинированной пликации возникает далеко не во всех случаях, а только при выраженном изменении брюшной стенки, то есть при диастазе типа С и D по классификации Keramidas [7].

Рис. 1. Пациентка с резидуальным округлением в мезогастральной области живота до (слева) и после (справа) абдоминопластики с классической вертикальной пликацией апоневроза.

При планировании операции и в ходе оперативного вмешательства помимо выполнения вертикальной пликации необходимо добавлять также одну или несколько горизонтальных миофасциальных пликаций (рис. 2). Эти дополнительные пликации, швы-усилители, корригируют вертикальную слабость, уменьшают натяжение кожно-жирового лоскута в проекции шва и, что наиболее важно, предупреждают остаточные протрузии брюшной стенки.

Рис. 2. Схема (а) и фото (б) комбинированной пликации апоневроза.

1, 2 — горизонтальные пликационные швы; 3, 4 — вертикальные пликационные швы в проекции спигелиевых линий живота; 5 — пликация непрерывным швом по Schampioner.

Цель данной статьи — описание авторской методики миофасциальной коррекции брюшной стенки при абдоминопластике.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе данных пациентов (n=141; все пациенты были женского пола), которым была выполнена абдоминопластика в период с 2019 по 2022 г. Средний возраст пациенток составил 37,2 года (от 25 до 60 лет). В исследование включены пациентки с минимальным периодом наблюдения 6 мес.

Все пациентки были разделены на две группы. Для выявления диастаза и его классификации проводился пальцевой тест, при подозрении на вентральную грыжу проводилось ультразвуковое исследование передней брюшной стенки.

Все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (n=31; 22%) включала пациенток с выраженным диастазом (тип C и D) по классификации Keramidas [7] (рис. 3), пациенткам этой группы была выполнена абдоминопластика с помощью комбинированной пликации апоневроза (рис. 4); 2-я группа (n=110; 78%) включала пациенток со всеми типами диастаза по классификации Keramidas, пациенткам данной группы была выполнена абдоминопластика с устранением диастаза прямых мышц живота с помощью классической вертикальной пликации апоневроза прямых мышц живота (рис. 5).

Рис. 3. Классификация диастаза прямых мышц живота по Keramidas [7].

Рис. 4. Пациентка 1-й группы, которой была выполнена абдоминопластика с комбинированной пликацией апоневроза.

Рис. 5. Пациентка 2-й группы, которой была выполнена абдоминопластика с классической вертикальной пликацией апоневроза прямых мышц живота.

Критерии включения в исследование: 1) женский пол; 2) возраст от 25 до 60 лет; 3) желание пациентки сделать абдоминопластику и наличие показаний к выполнению абдоминопластики; 4) индекс массы тела ≤30 кг/м².

Критерии исключения из исследования: 1) индекс массы тела >30 кг/м²; 2) наличие противопоказаний к абдоминопластике.

Предоперационная подготовка и планирование

Пациенткам проводилась стандартная предоперационная подготовка. С целью исключения патологии вен нижних конечностей проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Профилактика тромбоэмболических осложнений включала интраоперационно компрессионный трикотаж и перемежающуюся компрессию, при умеренном риске — дополнительное назначение низкомолекулярных гепаринов.

Разметка

Маркировка начинается в положении стоя. Отмечается кожно-жировой избыток, подлежащий удалению, от пупка до лобка. После нанесения разметки выполняется захватывание кожи для подтверждения, что верхний и нижний разрезы соприкасаются и, следовательно, могут быть закрыты. В абдоминопластику также включается удаление любых старых рубцов, таких как рубцы после кесарева сечения, аппендэктомии и т.д., в зоне иссечения.

Затем можно использовать гибкую линейку на нижнем разрезе, чтобы проверить симметричность его длины от центральной точки. Расстояние от вульвы до нижнего разреза по средней линии должно составлять 6—8 см. В разметку также включается при необходимости маркировка зон липосакции.

Хирургическая техника

В положении пациента на операционном столе лежа на спине под комбинированным эндотрахеальным наркозом производится трехкратная обработка операционного поля асептическим раствором.

Операция начинается с липосакции боков и спины, вводится инфильтрационный раствор (1000 мл 0,9% раствора NaCl и 1 мл адреналина). Авторы не используют классический раствор Кляйна с лидокаином ввиду отрицательного влияния лидокаина на выживаемость жировых клеток в липоаспирате [8, 9].

Вторым этапом по заранее отмеченным линиям выполняется нижний разрез кожи в гипогастральной области. Выполняется мобилизация кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Выделяется диастаз прямых мышц живота. По ходу всей операции выполняется тщательный гемостаз. После достаточной мобилизации апоневроза прямых мышц живота выполняется его двухслойная пликация непрерывным швом (Prolene 0) по Schampioner. Если выявлены вентральные грыжи, они устраняются перед пликацией с помощью метода герниопластики по Mayo, шовный материал Prolene 0. После устранения диастаза и грыжевых дефектов производится контроль натяжения апоневроза. Для этого головная секция операционного стола перемещается в положение Фаулера, после чего оценивается наличие протрузии брюшной стенки — проводится интраоперационный тест на слабость мышечно-апоневротических структур. При наличии выпячивания брюшной стенки эта область маркируется, головная часть стола возвращается в исходное положение и накладываются дополнительные горизонтальные пликационные швы (Prolene 0) в зоне протрузии брюшной стенки (см. рис. 2).

Кожно-жировые избытки иссекают. Между сформированным кожно-жировым лоскутом и апоневрозом прямых мышц живота накладывают тракционные швы Baroudi [10] резорбируемой нитью (Vicryl 0). В операционную рану устанавливают два активных низковакуумных дренажа Редона. Далее накладывают непрерывный внутрикожный шов нитью Monocryl 3-0. Послеоперационную рану обрабатывают растворами антисептиков, накладывают послеоперационные марлевые асептические повязки и надевают абдоминальный бандаж.

Результаты

Контрольные осмотры, включая физикальное обследование и рутинное фотографирование, проводятся спустя 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции. Эстетическая оценка проводилась по последним зарегистрированным контрольным фотографиям.

Пациентки 1-й группы перенесли от одной до четырех беременностей (в среднем две), четверо из них были беременны двойней. У 2 (6,4%) пациенток 1-й группы послеоперационный период осложнился серомой, которая была устранена с помощью пункций. Резидуального округления живота в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациенток 1-й группы зафиксировано не было. Пациентки 1-й группы оценивали результат хирургического лечения как значительное улучшение в 94,2% случаев и как улучшение в 5,8% случаев.

У пациенток 2-й группы количество перенесенных беременностей составляло от одной до пяти (в среднем две), двойня была у пяти пациенток. Осложнения в послеоперационном периоде у пациенток 2-й группы включали 5 (4,5%) случаев серомы, которая была устранена пункционно; гематомы были диагностированы у 3 (2,7%) пациенток и потребовали ревизии в первые сутки после абдоминопластики; коррекция рубца и «собачьих ушей» выполнена 7 (6,3%) пациенткам спустя 12 мес после операции. Некрозов абдоминального лоскута ни у одной пациентки 2-й группы зафиксировано не было. У 6 пациенток 2-й группы было отмечено резидуальное округление живота, данное эстетическое осложнение, которое объективно снижает результат операции, не требовало корригирующей абдоминопластики. Пациентки 2-й группы оценивали результат хирургического лечения как значительное улучшение в 82,5% случаев и как улучшение в 17,5% случаев.

Обсуждение

Важно обратить внимание на анатомические особенности, которые часто упускаются из виду при выполнении классической абдоминопластики.

Помимо белой линии живота мышечный каркас передней брюшной стенки также сопряжен посредством иных сухожильных структур, таких как спигелиевые и горизонтальные сухожильные перемычки. Таким образом, апоневротическая система передней брюшной стенки представляет собой своеобразную сухожильную сеть (рис. 6а).

Рис. 6. Апоневротическая система передней брюшной стенки (а) и способы комбинированной пликации апоневроза (б, в, г) в зависимости от изменений брюшной стенки.

Ни одна из современных классификаций диастаза не принимает во внимание факт того, что диастаз не происходит в одной плоскости, а затрагивает весь мышечно-фасциальный каркас, подобно растяжению шара или полусферы.

Недавно W. Reinpold и соавт. предложили новую систему классификации [11], основанную не только на ширине, но и на длине диастаза и наличии сопутствующих вентральных грыж. Эта классификация была принята в рекомендациях Европейского общества герниологов (EHS) в 2021 г.

Теоретической основой хирургической техники, представленной в данной статье, является не только ушивание диастаза, но и укрепление передней брюшной стенки вдоль естественных сухожильных линий, то есть с добавлением дополнительных швов-интенсификаторов помимо центрального шва белой линии живота (рис. 6б—6г). Эти дополнительные пликации помогают усилить миофасциальный каркас передней брюшной стенки, они создают естественную сеть и предупреждают осложнения в виде резидуального округления.

Заключение

Описанная методика отличается не только эстетическими результатами, но и функциональным преимуществом для пациентов, имеющих слабость передней брюшной стенки и риск возникновения грыж. Большинство пациентов, которые обращаются за помощью пластических хирургов с целью выполнения абдоминопластики, делают это после одной или нескольких беременностей, и почти все пациенты имеют показания к устранению диастаза. Методика комбинированной пликации апоневроза повторяет и усиливает естественную анатомию передней брюшной стенки, в результате чего позволяет отказаться в большинстве случаев от искусственных сетчатых материалов и значительно улучшает качество жизни пациента.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.