Введение
«Сохраняющая ринопластика» — новый термин в ринопластике, который отражает фундаментальное изменение философии хирургии носа. Наиболее принципиальным отличием сохраняющей ринопластики от структурной (резекционной) ринопластики является работа с горбинкой и костно-хрящевым отделом носа [6, 13, 14].
Методики резекции или сохранения успешно используются в ринопластике в настоящее время, подходят для работы со спинкой носа, а главной задачей представляется выбор наиболее оптимальной тактики работы, исходя из конкретных особенностей пациента. A.M. Kosins и R.K. Daniel в 2019 г. опубликовали критерии, определяющие выбор тактики для сохраняющей ринопластики [1, 8, 11], Y. Saban и соавт. опубликовали алгоритм выполнения ринопластики в зависимости от выбора сохраняющей или резекционной методики [2].
Однако в литературе не описано одновременное сравнение и анализ наиболее предпочтительного метода в зависимости от критериев отбора пациента, таких как ширина спинки носа, положение оси носа, тип горбинки, глубина корня носа, длина носовых костей, толщина мягких тканей, возраст и пол.
Резекционные методики широко распространены и успешно используются, но сохранение спинки носа главным образом направлено на профилактику возможных исходов резекционной методики. Очевидно, что наиболее прогнозируемая работа со спинкой носа при удалении горбинки возможна при резекционном методе, где выполняется контролируемая фиксация костно-хрящевой пирамиды. С другой стороны, это приводит к разрушению ключевой зоны, возможной чрезмерной или недостаточной резекции, неровностям, деформации по типу «открытой крыши» или инвертированной V, ну и, наконец, к необходимости восстановления внутреннего клапана, который разрушается при выполнении резекции спинки носа (табл. 1).
Таблица 1. Преимущества и недостатки структурной (резекционной) методики ринопластики
| Преимущества | Недостатки |
| Любые типы деформаций перегородки Наиболее контролируемая методика Любые типы горбинки спинки носа | Деформация по типу «открытой крыши» Недостаточность внутреннего клапана Неровности спинки носа Деформация по типу инвертированной V |
Напротив, если посмотреть на сохраняющие методики, то они более щадящие по отношению к тканям, при них нет необходимости восстанавливать клапан, спинка носа имеет неоперированный вид, также они обладают функциональными преимуществами, но к этому необходимо добавить наиболее часто встречающийся рецидив горбинки, девиацию спинки носа по оси, расширение в средней трети носа, седловидную деформацию, редкую, но возможную обструкцию носа (табл. 2).
Таблица 2. Преимущества и недостатки сохраняющей методики ринопластики
| Преимущества | Недостатки |
| Неоперированный вид спинки носа Функциональные преимущества Сохраняет время | Ограничения при девиации перегородки Рецидив горбинки спинки носа Расширение в средней трети носа |
| Чрезмерное надкончиковое западение |
Сохраняющая ринопластика решает три основные задачи: это (1) максимальное сохранение мягких тканей носа посредством субперихондральной диссекции, (2) сохранение спинки носа — без прямой резекции, (3) сохранение или восстановление связочного аппарата и изменение хрящей носа за счет шовных методик.
Таким образом, цель настоящего исследования — определение оптимального алгоритма действий при закрытой или открытой технике по выполнению структурной и сохраняющей работы со спинкой носа на основе предоперационного планирования с учетом пожеланий пациента.
Уровень диссекции
Существуют три принципиально разных уровня диссекции мягких тканей во время ринопластики: подкожный, под поверхностной мышечно-апоневротической системой (Superficial Muscular Aponeurotic System — SMAS), субперихондральный. Подкожный уровень диссекции в настоящее время используется редко и не на всей мобилизуемой площади, поэтому не так интересен, как другие два уровня. Элевация тканей под SMAS долгое время считалась относительно атравматичной и аваскулярной, однако она приводит к повреждению мягких тканей, покрывающих опорные структуры носа, и ассоциируется с послеоперационным отеком, потерей чувствительности, грубым рубцеванием, уплотнением мягких тканей.
Напротив, работа в поднадхрящничном слое приводит к уменьшению послеоперационного отека, чувствительности, близкой к нормальной, минимальному рубцеванию и не приводит к истончению кожных покровов [3, 4, 9, 18].
Редукция горбинки спинки носа
В большинстве случаев для редукции горбинки спинки носа используются резекционные методы, которые приводят к деформации по типу «открытой крыши», что требует восстановления внутреннего клапана, остеотомии и использования расширяющих хрящевых трансплантатов и лоскутов. При сохраняющей ринопластике используется метод резекции фрагментов перегородки и модификации горбинки без резекции ее напрямую — осуществляется мобилизация боковых скатов носа, работа в дорсальной и боковой ключевых зонах.
Y. Saban и соавт. описали модифицированную методику Cottle, в рамках которой указывают на возможность резекции часть перегородки непосредственно под спинкой, что значительно упрощает методику. Метод push-down заключается в выполнении поперечной и боковой остеотомии и опускании спинки до планируемого уровня, исходя из предварительной резекции перегородки, метод let-down подразумевает иссечение кости в месте боковой остеотомии, что позволяет работать с более грубой горбинкой и искривлением по оси [2, 5, 15, 19].
Работа с хрящами и связочным аппаратом носа
Комбинация субперихондральной и субпериостальной методик элевации мягких тканей с минимальным повреждением связочного аппарата, его восстановлением и щадящей работой с хрящами носа значительно улучшает и стабилизирует как ближайший послеоперационный результат, так и состояние в отдаленном периоде. Использование колумеллярного, расширяющего перегородочного хрящевых трансплантатов, метода tongue-in-groove определенно улучшает стабилизацию проекции спинки и предотвращает дальнейшую деформацию концевого отдела носа. Кроме того, важна принципиально одинаковая работа с мягкотканными структурами вне зависимости от того, какая (закрытая или открытая) используется ринопластика. Основная задача состоит в том, чтобы мобилизовать мягкие ткани как единое субперихондральное и субпериостальное полотно, которое соединяется в месте перехода хрящевой части носа в костную часть. Всегда используется метод от простого к сложному и изначально выполняется диссекция как при обычной закрытой технике, а затем при необходимости осуществляют открытый доступ [1, 4, 10, 12, 13].
При выборе тактики работы с костным сводом и редукции горбинки спинки носа всегда (в том числе и на предоперационном этапе) подвергаются тщательному анализу такие показатели, как толщина мягких тканей, ширина спинки носа, искривление оси носа и его тип, размер горбинки, деформация перегородки носа, позиция корня носа, положение переднего септального угла, длина носовых костей, возраст, пол.
Материал и методы
Нами было проанализировано ретроспективно 385 первичных операций ринопластики. В исследование вошли пациенты, прооперированные с июня 2019 г. по сентябрь 2020 г. От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на участии в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Минимальный срок наблюдения составил от 1 года. Технические детали операции были записаны, в том числе с использованием схем J. Gunter, включая уровень отслойки тканей, сохранение связок, опору кончика носа, работу с латеральными ножками, установку различных трансплантатов на крыльные хрящи и кончик носа, сохраняющую или структурную технику работы со спинкой носа. Все пациенты были разделены на три группы: полное сохранение спинки носа; частичное сохранение спинки носа; традиционная работа со спинкой носа, включающая открытие, укрепление и фиксацию спинки носа.
Хирургическая техника
Ринопластика очень вариабельная операция, выбор хирургической тактики и ее исполнение зависят от предоперационного анализа и эстетического видения. Все операции, вошедшие в исследование, выполнены авторами этой статьи, описание методов отражает принципиальные моменты в ходе операции.
Диссекция
Диссекция мягких тканей производилась в субперихондральном и субпериостальном слоях через билатеральный разрез по краю нижних латеральных хрящей. Первоначально в поворотной точке (turning point) с помощью двузубого острого крючка и обратной стороны скальпеля достигали субперихондрального слоя, дальнейшая диссекция производилась распатором с мобилизацией куполов и медиальных ножек с медиальной стороны. Особое внимание уделяли scroll-области с целью сохранения связочных структур. Доступ к спинке носа осуществляли через тот же разрез, при необходимости выполняли разделение костно-хрящевого соединения в боковой ключевой зоне (lateral keystone area). Элевацию мягких тканей продолжали до предполагаемого уровня остеотомии краниально и до переходной зоны бокового ската носа к верхней челюсти. В случае перехода к открытой технике выполняли трансколумеллярный разрез, производили мобилизацию мягких тканей до надкончиковой области, в месте рассечения связки Питанги накладывали швы с целью дальнейшей рефиксакции и восстановления связочного аппарата. Толщина мягких тканей может также влиять на выбор тактики работы со спинкой носа, но не может иметь решающего значения. Так, например, при тонких кожных покровах предпочтение следует отдавать сохраняющим методикам, в свою очередь, толстые мягкие ткани скрывают неровности лучше, поэтому использование резекционных методов может быть предпочтительнее, хотя это и не является абсолютным показанием. Подобный подход дает преимущество отсутствия значительного повреждения мягких тканей носа, приводит к минимальному повреждению сосудов и мышечно-апоневротического слоя, минимальному образованию рубцовой ткани и практически не изменяет чувствительность концевого отдела носа [16, 17].
Работа со спинкой носа
Работа со спинкой носа подразумевает прежде всего редукцию горбинки, выпрямление оси носа и стабилизацию полученного результата. После мобилизации необходимого объема мягких тканей, работы с ключевой зоной обязательной является диссекция над верхним латеральным хрящом, краниальнее под костью, в предполагаемом месте выполнения латеральной остеотомии.
Сохраняющая ринопластика предполагает два основных момента: резекцию перегородочного хряща с целью выпрямления горбинки спинки носа и выполнение остеотомии для мобилизации костной пирамиды с целью понижения проекции спинки носа.
Удаление верхней полоски перегородочного хряща требует тщательной предоперационной оценки и может предварительно оцениваться на этапе моделирования. Начинать следует с разреза сразу под спинкой носа, максимально близко к самой спинке. Рекомендовано отступать от переднего перегородочного угла и дорабатывать эту зону на этапе формирования кончика носа. Предпочтительно использовать изогнутые ножницы, чтобы оставаться максимально близко к спинке носа и нанести поперечные насечки на оставшийся перегородочный хрящ сразу под спинкой для мобилизации костно-хрящевого сочленения. Прямыми ножницами следует выполнять последующую резекцию перегородочного хряща до необходимого уровня. Костная часть перегородки, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, должна быть удалена максимально мелкими порциями, чтобы избежать излишнего опускания корня носа, в некоторых случаях для этого необходимо использовать пьезоскальпель [7].
Напротив, структурная (резекционная) методика включает в себя прямое иссечение горбинки спинки носа и дальнейшую фиксацию костно-хрящевого отдела с восстановлением всех анатомически значимых структур. Во всех наблюдениях мы выполняли остеотомию с помощью пьезоскальпеля со стандартными насадками и водным охлаждением. С целью фиксации костей носа при резекционном методе использовали шилообразный алмазный наконечник для перфорирования костей и перегородки. Как правило, достаточными являются 2—3 отверстия в костной части, при необходимости шов продолжали на хрящевую часть спинки носа. Фиксацию производили нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом на круглой игле. Особое внимание следует уделить способу проведения нити. Предпочтение отдавали горизонтальному П-образному шву, начинать который необходимо с вкола на перегородке с целью скрытия узла. При необходимости возможно наложение обвивного шва, но в таком случае в последующем не будет возможности выполнить дополнительную выравнивающую резекцию или шлифовку рашпилем.
Результаты
Всего 385 пациентов (женщин — 362, мужчин — 23), которым была проведена первичная ринопластика с редукцией горбинки спинки носа с июня 2019 г. по сентябрь 2020 г., были включены в ретроспективное исследование. Средний возраст пациентов составил 26 лет (от 18 до 49 лет). Открытая техника была использована у 112 (29%) пациентов, 273 (71%) пациента были прооперированы закрытым способом.
Данные всех пациентов были проанализированы, каждому пациенту было выполнено предоперационное компьютерное моделирование и в зависимости от пожеланий пациента был разработан алгоритм (табл. 3), по которому определялась подходящая техника для редукции горбинки костно-хрящевого отдела носа. В исследование не вошли пациенты с реконструкциями носа и случаи без удаления горбинки спинки носа.
Для принятия решения, какой из методов работы со спинкой носа предпочтительнее, мы пользовались разработанным нами алгоритмом, который представлен в табл. 3. Результаты по группам следующие: 107 (28%) пациентов были прооперированы с полным сохранением спинки носа, у них выполнялась исключительно латеральная и поперечная остеотомия с последующим удалением полоски перегородочного хряща; 228 (59%) пациентам было выполнено частичное удаление горбинки, то есть частичное или полное удаление костной части спинки носа с помощью рашпиля или пьезоскальпеля без повреждения хрящевой части и без эффекта «открытой крыши»; у 50 (13%) пациентов работа со спинкой носа осуществлялась традиционным способом — с классическим срезанием горбинки и последующим сшиванием спинки носа с использованием расширяющих лоскутов или трансплантатов. Выполнялось фотографирование на предоперационном этапе и затем на последующих этапах — через 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции (рис. 1—3).
Таблица 3. Алгоритм принятия решения в случае работы со спинкой носа при выполнении первичной ринопластики
| Критерий | Открытая ринопластика | Закрытая ринопластика | Сохраняющая ринопластика | Структурная ринопластика | Частичная ринопластика | |
| название | тип деформации | |||||
| Ширина спинки носа | Узкая | – | + | + | – | – |
| Широкая | + | – | – | + | + | |
| Размер горбинки | Маленький (менее 4 мм) | – | + | + | – | – |
| Большой (более 4 мм) | + | – | – | + | + | |
| Ось носа | Прямая / девиация по оси | – | + | + | – | – |
| С/S-форма спинки | + | – | – | + | – | |
| Перегородка носа | Относительно прямая | – | + | + | – | – |
| Девиация | + | – | – | + | +/– | |
| Позиция радикса | Низкий | + | – | – | + | + |
| Высокий | + | + | + | – | – | |
| Позиция назиона относительно радикса | Кпереди | + | – | – | – | + |
| На одной оси | – | + | + | + | – | |
| Тип горбинки | V-форма | – | + | + | – | + |
| S-форма | + | – | – | + | +/– | |
| Положение переднего перегородочного угла (ASA) | Низкое | +/– | +/– | – | + | + |
| Высокое/норма | – | + | + | + | – | |
| Длина носовых костей | Норма | – | + | + | – | – |
| Длинные | + | – | – | + | + | |
Рис. 1. Клиническое наблюдение 1. Структурная ринопластика, классическая работа со спинкой носа, спиливание горбинки и прошивание «открытой крыши». Результат через 1 год после операции.
Диссекция была выполнена в субперихондральном слое. Выполнены поперечная и боковая остеотомия, удаление горба пьезоскальпелем. Парамедиальная остеотомия. Резецирован верхний фрагмент перегородки носа для опущения спинки носа. Спинка носа прошита нитью пролен 3-0. Выполнена резекция переднего отдела перегородки носа для ротации концевого отдела носа. Крыльные хрящи ремоделированы в новом положении нитью пролен 6-0.
Рис. 2. Клиническое наблюдение 2. Комбинированная методика работы с горбинкой (частичное удаление горбинки, без эффекта «открытой крыши»), опущение спинки push-down. Результат через 1 год после операции.
Диссекция была выполнена в субперихондральном слое. Выполнены поперечная и боковая остеотомия, частичное удаление горба пьезоскальпелем. Резецирован верхний фрагмент перегородки носа для опущения спинки носа. Выполнена резекция переднего отдела перегородки для ротации концевого отдела носа. Крыльные хрящи ремоделированы в новом положении нитью пролен 6-0.
Рис. 3. Клиническое наблюдение 3. Сохраняющая методика работы со спинкой носа, опущение спинки push-down. Результат через 1 год после операции.
Диссекция была выполнена в субперихондральном слое. Выполнена поперечная и боковая остеотомия. Резецирован верхний фрагмент перегородки носа для опущения спинки носа. Выполнена резекция переднего отдела перегородки для ротации концевого отдела носа. Крыльные хрящи ремоделированы в новом положении нитью пролен 6-0. Использована стропилка между медиальными ножками.
Ни у одного из пациентов не было серьезных осложнений. Минимальные неровности были обнаружены у шести пациентов после использования структурной методики: четверо из них были полностью удовлетворены результатом и отказались от каких-либо коррекций, а двое из шести пациентов были прооперированы, им было выполнено дополнительное выравнивание скальпелем и/или рашпилем. Трое пациентов отмечали появление незначительной горбинки, один пациент был повторно прооперирован, ему было выполнено дополнительное «осаждение» горбинки — с последующим удовлетворительным результатом, двое других пациентов положительно отреагировали на естественность результата.
Обсуждение
В настоящее время ринопластика имеет тенденцию к сохранению структур, к минимальной отслойке и травматизации тканей. Но этот подход не должен противоречить достижению желаемого результата. Ведь очевиден факт, что такой подход в хирургии был всегда, никогда не было стремления нанести дополнительную травму или осуществить более широкий доступ в ситуациях, где это заведомо избыточно. Мы не должны стремиться сохранить те структуры, которые необходимо изменить, — их следует ремоделировать, изменять их анатомию. Наша задача именно в этом и состоит — в достижении результата, которого хочет от нас пациент. Нет никакого смысла в том, чтобы доказывать друг другу умение сохранить самые большие горбинки или работать со значительной девиацией с применением сохраняющих методик.
Каждый хирург должен владеть максимально возможным спектром методик и отдавать предпочтение наиболее подходящей в конкретной клинической ситуации, а не становиться заложником определенного подхода или метода. Для каждого пациента должна быть приоритетной та методика, которая поможет достигнуть наилучшего результата с учетом эстетики и функций. Предложенный алгоритм может помочь в выборе определенного метода и в принятии правильного решения, которое зачастую сложно определить без подобных механизмов выбора.
Выводы
Антропометрический анализ является ключевым в принятии решения о выборе тактики работы со спинкой носа при первичной ринопластике. Обязательными являются изучение анатомо-физиологических характеристик носа, оценка функций и жалоб пациента. Прецизионное фотографирование, оценка толщины мягких тканей, характеристик кожи (таких как эластичность, пористость), анализ компьютерных томограмм (оценка костных структур и их взаимоотношения с мягкими тканями) являются неотъемлемой частью предоперационной подготовки пациента. Использование алгоритма, помогающего в принятии решения, каким именно способом работать в конкретном клиническом случае, значительно облегчает задачу выбора метода и позволяет достичь максимального эстетического и функционального результата.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.